Помогите расшифровать ЭКГ.

[YAGOR]

Согласен, что выражение "антидромное" при мерцалке не совсем корректное, но оно отражает направление импульса, возможно погрешности "школы, которую я оканчивал". Это сугубо мое неправильное мнение. Следовало бы написать с проведением по ДПП или более правильно - аберрантное проведение.
Остаюсь при своем мнении, я за WPW. ДПП может быть несколько и проведение по ним может меняться, создавая причудливую картинку на ЭКГ. Если рассуждать, что здесь ЖТ, тогда как объяснить расширение QRS на фоне нормосистолии, разные расширенные комплексы QRS, отсутствие сливных комплексов? Получается у нас здесь torsade de pointes?

[YAGOR]

На первой пленке, 4 строчка снизу, крайний комплекс справа.

[dmblok]

Сообщение от YAGOR

Но что тогда вы вкладываете в понятие аберрантное (безусловно более правильное) проведение при мерцалке? По аберрантным проведением часто понимают обычную блокаду ножки, но это точно больше характерно для высокой ЧСС.

Понятие "аберрация", более широкое понятие и имеет сложные механизмы, часто не имеющие отношение к высокой ЧСС.

[dmblok]

Сообщение от YAGOR

Если рассуждать, что здесь ЖТ, тогда как объяснить расширение QRS на фоне нормосистолии, разные расширенные комплексы QRS, отсутствие сливных комплексов? Получается у нас здесь torsade de pointes?

Не совсем понятно, что Вы имеете ввиду. Для общего случая. Широкие QRS при ЖТ могут быть прекрасно и при нормосистолии, ЖТ может состоять из комплексов разной ширины, фиксировать сливные комплексы удается не всегда, а о веретенообразной ЖТ здесь вряд ли мог бы кто либо подумать, так как нет никаких признаков оной.
При этом я не утверждаю, что на представленных фрагментах именно ЖТ.

[YAGOR]

Сообщение от dmblok

Понятие "аберрация", более широкое понятие и имеет сложные механизмы, часто не имеющие отношение к высокой ЧСС.

Я не оспариваю данное утверждение. Конечно, более широкое. Мне не совсем понятно, поэтому я пытаюсь сам понять увиденное. Но для аберрации при ФП, как мне кажется (не очень хорошее выражение), все-таки характерна определенная закономерность, например длинный-короткий цикл (феномен Ашмана) и др. Здесь я закономерности не нахожу, поэтому и рассуждаю.

[Dzerassa]

Спасибо всем огромное за высказанное мнение! А что вы скажете о преждевременных комплексах на фоне этой фибрилляции. Они регистрируются на протяжение всего времени мониторирования (около 17 тыс), местами в виде куплета.

[corvalol]

С больным-то в итоге что делать?
Может на ЭФИ направить?

[Dzerassa]

Да, конечно в идеале было бы именно так и сделать, но к сожалению ЭФИ в нашей республике не делают А ехать в Краснодар больной категорически отказывается...

[Gilarov]

Сообщение от YAGOR

Согласен, что выражение "антидромное" при мерцалке не совсем корректное, но оно отражает направление импульса,

Вы имеете в виду проведение по ДПП. Тогда, наверное, стоит говорить о предвозбуждении. Все же аберрация это нарушение проводимости. Механизмы м. б. различны (блок 3 фазы, блок 4 фазы), но все сводится к замедлению проведения. При предвозбуждении же комплекс расширяется в силу неправильного распространения возбуждения, а не его замедления в проводящей системе. Хотя, наверное, если трактовать широко, то любой "кривой" QRS можно назвать аберрантным. С моей точки зрения, наиболее вероятна ФП, затем ЖТ (у пожилых она вообще вероятна) и уж совсем маловероятен ВПВ. Преждевременные комплексы на записи вполне можно считать желудочковыми ЭС. Их узость не должна смущать. Она м. б. по причине их возникновения вблизи перегородки или пучка Гиса.

[YAGOR]

Сообщение от Gilarov

Вы имеете в виду проведение по ДПП. Тогда, наверное, стоит говорить о предвозбуждении.

Абсолютно согласен, не стал писать, поскольку в данной ситуации мы консультируем коллегу. Термин синдром WPW является частным случаем предвозбуждения и более знаком врачам. Не стал вдаваться в подробности, а зря, как выясняется.

Сообщение от Gilarov

Хотя, наверное, если трактовать широко, то любой "кривой" QRS можно назвать аберрантным.

Именно это и практикуют большинство врачей, часто под аберрантные комплексы записывают всё от блокад и ЭС до предвозбуждения. Я не сторонник этого и как раз хотел развести эти два понятия в стороны. Видимо плохо изъяснялся.

Возвращаясь я к аберрации я бы хотел уточнить для себя. В моем понимании, основанном не на опыте (он просто небольшой), а данных литературы (Марриотт, например), аберрация имеет определенные закономерности (я писал об этом выше). И безусловно всегда требует, и не всегда возможно, исключать желудочковую эктопическую активность. Если я вас правильно понял (если неправильно - поправьте пожалуйста), аберрация может носить спонтанный, хаотичный характер, без каких-либо закономерностей? Что тогда и объясняет имеющуюся хаотичность у данного пациента.

[YAGOR]

Сообщение от corvalol

С больным-то в итоге что делать?
Может на ЭФИ направить?

Для начала я бы предпочел поколдовать с записью ХМ ЭКГ. Думаю там много интересного было пропущено. А потом уже и ЭФИ, но в серьезном центре.

[dmblok]

Сообщение от YAGOR

Возвращаясь я к аберрации я бы хотел уточнить для себя. В моем понимании, основанном не на опыте (он просто небольшой), а данных литературы (Марриотт, например), аберрация имеет определенные закономерности (я писал об этом выше). И безусловно всегда требует, и не всегда возможно, исключать желудочковую эктопическую активность. Если я вас правильно понял (если неправильно - поправьте пожалуйста), аберрация может носить спонтанный, хаотичный характер, без каких-либо закономерностей? Что тогда и объясняет имеющуюся хаотичность у данного пациента.

D. H. Singer и Н. С. Cohen

...выделены четыре основные группы: 1) аберрация короткого цикла, т. е. аберрация, наблюдаемая в сочетании с уменьшением длительности сердечного цикла и учащением сердечного ритма; 2) аберрация длительного цикла, т. е. аберрация, связанная с увеличением длительности сердечного цикла и замедлением ритма сердца; 3) аберрация без существенных изменений длительности сердечного цикла; 4) смешанная аберрация.

Посмотрите эту отличную статью по теме: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

PS Кстати на фоне МА, вполне могут быть и VE и VT

[YAGOR]

Спасибо, изучим.