гипертрофическая КМП?

[bisogamma]

Спасибо за ссылки. Делаю печатный перевод - дам почитать ещё кое-кому в реале. Подробные материалы, пока больше классической информации.
Напоследок задам ещё пару вопросов. Я так поняла, что задача - чем же болеет пациентка - так и остается нерешенной. Другие коллеги почему-то не стали высказываться. Спасибо тем, кто написал свое мнение. Отсюда - не подскажете ли, насколько реально сделать генетическое исследование, как конкретно будет оно называться, за чей счет обычно выполняется? И еще одно: если речь пойдет о гипертрофии из-за артериальной гипертензии, в этом случае выполняют ли такие вмешательства, как этаноловая деструкция, вообще такой опыт есть - вопрос, скорее, к кардиохирургам?

[ostroumov]

Сообщение от bisogamma

И еще одно: если речь пойдет о гипертрофии из-за артериальной гипертензии, в этом случае выполняют ли такие вмешательства, как этаноловая деструкция, вообще такой опыт есть - вопрос, скорее, к кардиохирургам?

Думаю, зря Вы надеетесь, что кто-нибудь из хирургов будет дифференцировать гипертрофию при АГ от гипертрофии при ГКМП (на самом деле существуют и другие механизмы гипертрофии). Аблацию они сделают, но дифференцировать не будут. Это задача непростая. Когда-то, при моей работе в ВКНЦ приходилось ею заниматься. Но, документов "доказательной медицины" на эту тему, боюсь, Вы не найдете. Не знаю, где у нас делают генетическое исследование по этому поводу. Да и со спонсорами не знаком. Хотя, говорят, их сегодня у нас ...

[Abugov]

Генетическое исследование делают у нас. Для госпитальных пациентов - бесплатно.

[Maltsev]

Сообщение от bisogamma

...И еще одно: если речь пойдет о гипертрофии из-за артериальной гипертензии, в этом случае выполняют ли такие вмешательства, как этаноловая деструкция, вообще такой опыт есть - вопрос, скорее, к кардиохирургам?

Я не встречал данных о применимости и обоснованности этаноловой абляции септальных ветвей при гипертрофии вследствие АГ, но с позиций прогнозирования эффективности вмешательства вообще, есть кое-какие соображения: перед введением спирта в септальную ветвь проводят пробу с временной окклюзией этой ветви баллонным катетером (собственно, и спирт вводится через центральный просвет раздутого баллона OTW). Если при перекрытии кровотока по септальной ветви пиковый градиент давления на ВТЛЖ снижается менее, чем на 20 мм ртути (кажется 20), или, тем более, не снижается вообще, тогда этаноловую абляцию не выполняют. Это можно рассматривать как, если не гарантию, то некоторую перестраховку от выполнения неэффективного в конкретной клинической ситуации вмешательства.

[rsp]

Сообщение от Maltsev

... перед введением спирта в септальную ветвь проводят пробу с временной окклюзией этой ветви баллонным катетером (собственно, и спирт вводится через центральный просвет раздутого баллона OTW). Если при перекрытии кровотока по септальной ветви пиковый градиент давления на ВТЛЖ снижается менее, чем на 20 мм ртути (кажется 20), или, тем более, не снижается вообще, тогда этаноловую абляцию не выполняют. Это можно рассматривать как, если не гарантию, то некоторую перестраховку от выполнения неэффективного в конкретной клинической ситуации вмешательства.

обычное "перекрытие" септальной ветви баллоном в большинстве случаев может ни к чему не привести из-за развитой сети межсептальных сообщений. Такая проба не являться ориентиром для выполнения спиртовой абляции.

[Maltsev]

Сообщение от rsp

обычное "перекрытие" септальной ветви баллоном в большинстве случаев может ни к чему не привести из-за развитой сети межсептальных сообщений. Такая проба не являться ориентиром для выполнения спиртовой абляции.

...Of particular importance is proper selection of the target septal perforator. The optimal method is unresolved; some operators favor a pressure and fluoroscopic-guided technique in which balloon occlusion of the septal artery is followed by fluoroscopy to identify proximal septal tissue that is the target for ablation.

Есть и альтернатива:

Most other PTSMA practitioners utilize myocardial contrast echocardiography to identify the appropriate septal perforator, which involves 2-dimensional echocardiographic monitoring during introduction of 1 to 2 mL of echo or angiographic contrast through the distal lumen of a balloon dilation catheter. Contrast echocardiography enhances the effectiveness and safety of PTSMA by avoiding arteries that supply distant regions of myocardium, as well as by limiting the number of arteries intervened, the frequency of complete heart block requiring permanent pacemaker, the amount of alcohol injected (and creatine phosphokinase levels), and fluoroscopy time. After identification of the most appropriate perforator, balloon occlusion is followed by contrast injection through the coronary guide catheter as well as the distal balloon port to document complete cessation of flow between the distal septal artery and LAD....

[Maltsev]

Забыл ссылку прилепить:

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[rsp]

2Maltsev: септальные ветви во время процедуры абляции действительно временно перекрывают баллоном. Но целью этого перекрытия является определение перфоратора максимально селективно кровоснабжающего зону гипертрофии. Заранее же определить будет ли абляция этого перфоратора клинически эффективной и безопасной до введения спирта не возможно (в этом собственно и есть самый большой минус этой методики).

p.s.

...Если при перекрытии кровотока по септальной ветви пиковый градиент давления на ВТЛЖ снижается менее, чем на 20 мм ртути (кажется 20), или, тем более, не снижается вообще, тогда этаноловую абляцию не выполняют...

данного утверждения ни в этой статье ни в других обзорах по септальной абляции ГКМП я не встретил.

[Abugov]

Сообщение от Maltsev

Если при перекрытии кровотока по септальной ветви пиковый градиент давления на ВТЛЖ снижается менее, чем на 20 мм ртути (кажется 20), или, тем более, не снижается вообще, тогда этаноловую абляцию не выполняют.

Подобное утверждение я действительно встречал в литературе некоторое время назад. Однако, мне оно представляется излишне категоричным. ВЖ градиент уменьшается вследствие прекращения систолического утолщения перегородки (более, чем умеренного) и прекращения её движения. Столь выраженных изменений кинетики перегородки очень трудно добиться не только при пробной окклюзии, но и при малых дозах алкоголя (имеется в виду перфоратор, а не оператор). Кроме того, существенный вклад в уменьшение градиента оказывает некроз миокарда с последующим формированием рубца. Поэтому, имеются рекомендации о необязательности достоверного снижения градиента интраоперационно. Один из вариантов - оценить градиент через неделю и только потом принять решение о достаточности аблации и необходимости её повторного проведения.
Один из самых трудных вопросов - выбор необходимого перфоратора или, нередко, его ветки. Для этой цели мы, например, инъецируем контрастное вещество через раздутый баллон и локализуем зону "пропитывания" миокарда с помощью внутрисердечного эхо. Также, с помощью внутрисердечного эхо мы визуализируем момент наступления акинезии перегородки и, соответственно, отказываемся от введения очередной дозы спирта. Ряд исследователей предлагает прекращать введение спирта до наступления акинезии, которая может наступить позднее. Вопрос о общей дозе спирта и о разовой дозе - один из самых дебатируемых.
Прошу прощения за обилие букв.

[Maltsev]

Сообщение от rsp

...Заранее же определить будет ли абляция этого перфоратора клинически эффективной и безопасной до введения спирта не возможно (в этом собственно и есть самый большой минус этой методики)...

Сообщение от Abugov

Подобное утверждение я действительно встречал в литературе некоторое время назад. Однако, мне оно представляется излишне категоричным...

Абсолютно согласен: 100%-ая чувствительность (да и специфичность), возможна, ИМХО, только в секционном зале, и то не всегда.