доза варфарина

[LupusDoc]

Сообщение от zholty_angel

Хорошо. Реальный больной из моей личной практики. Мужчина 73 лет. Получает варфарин по поводу постоянной ФП (3 балла). В моче эритроциты - сплошь. Отмена варфарина - эритроцитов нет. Есть аденома простаты. И что? Валим всё на аденому простаты? А что с варфарином делать?

Данная ситуация все же предполагает наличие патологии мочевыводящей системы .
1. Есть аденома простаты - известный фактор риска микрогематурии, причем независимо от антагонистов витамина К. Надо устранять, особенно если аденома симптомная.

2. "Аденома" может оказаться не доброкачественной гипреплазией, а раком простаты, а ЗНО - известный фактор риска кровотечений при антикоагуляции. Надо устранять.

3. Микрогематурия может иметь иную причину, нежели очевидная аденома простаты - например, лекарственное взаимодействие.

4. Прогностически микрогематурия является благоприятной и чаще всего связана с сопутствующей патологией, а не с антикоагуляцией.

Вы приводите оценку риска тромбоза в 3 балла (CHADS2?), а какова оценка риска кровотечения по Outpatient Bleeding Risk Index или HEMORR2HAGES? Дальнейшие действия будут зависеть от баланса риск/польза - если риск кровотечения будет перевешивать, то предпочтете антитромбоцитарную терапию. После устранения причин гематурии можно повторно рассмотреть антикоагуляцию.

Наиболее релевантные источники:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[zholty_angel]

Эх, если бы всё было просто, как в Вашем алгоритме. Я не против этого алгоритма. Тем более, что пациент уже обследован. Аденома как УЗИ-диагноз, без клинических проявлений. Уверяет, что ночью ни разу не встает помочится. ПСА низкий. Камней нет. Постоянно принимает амлодипин и ренитек. И не микро гематурия у него, если пациент сам видит эту гематурию. Риск тромбоза 3 (действительно по CHADS2) Риск кровотечения -2. Конечно, я хотел бы найти причину и решить её, но видимо это те 10 процентов (Hematuria resolved in more than 90% of the patients after treatment.), что гематурию не решить как написано по Вашей ссылке [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[LupusDoc]

Вы не указали, какая предиктивная модель использовалась для получения риска кровотечения. Если OBRI - то я однозначно бы отказался от антикоагуляции анатагонистами витамина К так как риск кровотечения перевешивает бенефиции. Если HEMORR2HAGES - то риск кровотечения практически равен риску тромбоза, и решение сложнее, тут без обсуждения с пациентом не обойтись .

[bisogamma]

Уважаемые коллеги, я вернусь к своей больной: о ней подробно в первом посте написано (варфарин на фоне искусственного митрального клапана и постоянной фибрилляции предсердий, возраст за 70). Итак, в первых числах декабря она успела перенести нарушение мозгового кровообращения (я завела тему несколько позже ее самого первого визита ко мне - лишь 3 декабря, 7 она не явилась на прием, а перед праздниками пришла с выпиской из неврологического отделения), в выписке МНО было на прежних цифрах - я увеличила ей дозу варфарина на 15% от предыдущей, контрольное МНО 2,5, после рождественских каникул ожидаю повторного анализа крови на МНО и контрольного ОАМ. При УЗИ почек не обнаружено ничего криминального. Сможет ли КТ с болюсным контрастированием ответить на большинство вопросов о генезе гематурии (ищем камни, опухоль почек или МВП (включая мочевой пузырь))? И вообще, насколько реально обследования в амбулаторных условиях для этой больной, возможно, я напрасно так много беру на себя и мне следует направить ее на консультацию к урологу, который и решит: как обследовать и в каких условиях (стационар или поликлиника) - только боюсь, что не станут с ней заморачиваться?...

[LupusDoc]

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[bebek]

Возможно я немного не в тему, но все же вопрос про варфарин. Больной с ИБС, как и положено, принимает дезагреганты (в частности кардиомагнил 75 мг), затем развивается фибрилляция предсердий, которая со временем переходит в постоянную форму. Ему назначается варфарин. А что же делать с дезагрегантом? Все отвечают по-разному, кто говорит оставляем и то, и то, а другие что варфарин оставляем, а кардиомагнил отменяем.

[LupusDoc]

Сообщение от bebek

Возможно я немного не в тему, но все же вопрос про варфарин. Больной с ИБС, как и положено, принимает дезагреганты (в частности кардиомагнил 75 мг), затем развивается фибрилляция предсердий, которая со временем переходит в постоянную форму. Ему назначается варфарин. А что же делать с дезагрегантом? Все отвечают по-разному, кто говорит оставляем и то, и то, а другие что варфарин оставляем, а кардиомагнил отменяем.

На этот вопрос существует однозначный ответ - показано, что добавление аспирина к варфарину НЕ приводит к снижению тромботических осложнение НО приводит к увеличению риска кровотечений. Поэтому комбинация аспирина и варфарина как тромбопрофилактика при фибрилляции предсердий НЕ рекомендуется.

Другой отдельный вопрос в том, что форма МА не является определяющей для выбора антитромботической терапии, а выбор основывается на оценке риска тромбоза...

[bebek]

Еще один случай из моей практики. Поступил больной с прогрессирующей стенокардией, которая в последствии стабилизировалась с исходом с стенокардию напряжения ФК 3. В добавок у него протезированный митральный клапан (в 1985 г) и постоянная форма мерцательной аритмии. Все эти годы пьет антикоагулянты (варфарин). При поступлении МНО 3,7. Дезагреганты не принимал.Ссылаясь на это: "Согласно Рекомендациям АСС/АНА по ведению больных с протезированными клапанами (2006), всем пациентам с механическими протезами клапанов показано назначение аспирина. Аспирин может применяться в качестве монотерапии у пациентов с биопротезами и без наличия факторов риска тромбоэмболических осложнений. Остальным рекомендовано применение комбинации аспирина и варфарина", я уменьшила дозу варфарина с 6,25 мг до 5 мг и добавила кардиомагнил 75 мг. Через пару дней МНО 3,08. Правильна ли моя тактика? Нужно ли добавление кардиомагнила?

[LupusDoc]

Здесь ситуация несколько сложнее.
Да, у пациентов с протезированными клапанами рекомендуется добавление аспирина к варфарину при высоком тромбогенном риске, к которому относится наличие мерцательной аритмии. Но одновременно требуется оценить риск кровотечений, поскольку комбинация повышает таковой - при высоком риске добавлять аспирин опасно.
Интенсивность антикоагуляции определяется типом клапана (есть низко- и высокотромбогенные) и индивидуальным риском тромбоза. В большинстве случаев целевое МНО при митральных протезах 3,0 (2,5 - 3,5).
Если пациент младше 80 лет, не имел язвенного кровотечения, инсульта и ТЭЛА, то тактика, наверное, правильная .