|
#1
27.05.2020, 20:59
|
|||
|
|||
|
После инфаркта и стентирования не нормализуется давление
Доброго времени суток! Мне 59 лет. Пол женский, рост 161 см., вес 59 кг. Без вредных привычек, с умеренно-активным образом жизни. В семейном анамнезе: у матери в 64 года обширный инфаркт миокарда с летальным исходом, у брата в 56 лет первый инфаркт, в 66 лет - второй. Мне не известно, страдали ли мои близкие родственники дислипидемией. Мой уровень холестерина стал повышаться после 50-ти лет с наступлением менопаузы. Пыталась принимать статины, но несколько раз отказывалась от приема. В начале января 2020 г. я снова начала принимать статины Роксеру в дозировке 10 мг. В конце октября 2019 года уровень ЛПНП составлял 5, 46 ммоль/л, ЛПВП – 1, 87, ЛПОНП – 0, 26, триглицериды – 0,57. В мае 2020г. уровень ЛПНП составил 1,9 ммоль/л. 12 апреля 2020 года у меня случился острый передне-перегородочно-верхушечно-боковой инфаркт миокарда без зубца Q без подъема сегмента ST. 13 апреля мне была сделана коронарография со стентированием ПМЖВ в двух сегментах (сведения и описание в прилагаемом выписном эпикризе). Диск с записью пока отсутствует. Сопутствующим диагнозом является гипотиреоз. На протяжении восьми лет я принимаю одну и ту же дозу эутирокса – 50 мкг под контролем ТТГ. Последнее УЗИ пять лет назад. Объем щитовидной железы был 2,3 куб. см. Постепенно ее объем уменьшается. Прогноз на уменьшение объема мне был сделан еще в 2000 году. Результаты анализа на гормоны щитовидной железы прилагаю. Не знаю, нужна ли к общей картине информация о том, что с ноября 2019 г. у меня начали проявляться признаки синдрома Рейно с изменением цвета кожи фалангов пальцев, в основном на обеих руках до середины, онемением и болью. С пальцами ног проявления были реже. Обращалась к специалистам: кардиологу, неврологу, сосудистому хирургу, ревматологу. Принимала почти месяц вазобрал, пентоксифиллин, Тромбо-Асс. Через некоторое время признаки перестали проявляться. Сейчас не так часто, но проявляются только на фалангах правой руки. У меня не были диагностированы такие заболевания как склеродермия, волчанка, ревматоидный артрит и синдром Шегрена. Тесты были отрицательные. До этого сосудистого события я не была гипертоником, никакие препараты постоянно не принимала. Комфортным для меня было артериальное давление 105/65. Но чаще оно бывало и ниже этих значений. Гипертонические кризы у меня иногда случались. Содержание глюкозы в крови у меня всегда было в норме. При выписке из больницы было обнаружено нарушение толерантности к углеводам(8,4). После выписки домой , 23 апреля 2020 года я периодически измеряла содержание глюкозы в крови и натощак, и после еды. Значения не превышали 5, 4 ммоль/л. Были и ниже 5-ти. Последнее измерение 26 мая 2020 г. натощак – 4.9 ммоль/л. Указанные в выписном эпикризе рекомендации выполняла, но чувствовала себя очень плохо: сильная слабость, доходящая до бессилия. Особенно по утрам, почти обморочные состояния. Очень плохой сон с частыми пробуждениями, учащенным сердцебиением. Я вела дневник самоконтроля, измеряя давление, пульс и температуру тела. Давление все время было пониженным: верхнее часто ниже 100, нижнее - ниже 60. Температура тела и по настоящее время понижена: в среднем, 35, 4. В связи с этим я уменьшила дозировку бисопролола с 2,5 мг до 1, 25 мг, а со 2-го по 7-е мая 2020 г. до - 0,625 мг. С 8-го мая все-таки вернулась к дозе 1,25 мг, так как самостоятельно все-таки менять дозировки опасалась. Я стала на диспансерный учет по месту жительства, но так в поликлинике нет кардиолога кардиолога, а по записи ждать долго, 06 мая 2020 г. я обратилась в медицинский центр к кардиологу с целью откорректировать лечение: дозировки, препараты. Доктор сказал, что в моей ситуации возможно пожертвовать престариумом, 2,5 мг на ночь и спиронолактоном, 25 мг – с утра. С 7-го мая 2020 г. я перестала принимать эти препараты. Давление днем было стабильно пониженным. Я стала чувствовать себя лучше, появилась хоть какая-то энергия. 13-14 мая мне было проведено суточное холтеровское мониторирование ЭКГ. 16 мая с результатами я обратилась к кардиологу. В этот раз он отменил мне прием бисопролола и добавил Предуктал ОД 80 мг по капсуле в день длительно и цитофлавин по 1 таб. 2 раза в день (утро-вечер) для улучшения коллатерального кровотока (в обход бляшки). При нарастании частоты сердечных сокращений вместо бисопролола порекомендовал принимать ивабрадин 5 мг 2 раза в день(8.00-20.00). С 17-го мая я перестала принимать и бисопролол. Но ночью у меня поднялось высокое давление: 160/77, пульс 125. Сбила скоропомощными препаратами. 18-го и 19-го мая ночью все повторилось. 19-го мая сопровождалось загрудинной болью. Ночные показания давления не всегда фиксировала. Доктор сказал вернуться к исходному. С вечера 19 мая я стала принимать 2,5 мг престариум и с 20 мая – бисопролол, 1,25 мг, но давление все равно поднималось, в основном ночью. 21 мая поднималось и днем. Принимала дополнительно моксонидин. После возобновления приема бисопролола и престариума состояние стало ровнее ночью. Днем постоянно ощущаю слабость, зябкость. 24-го мая ночью был скачок давления 167/71, пульс – 110. Пыталась принимать афобазол по рекомендации доктора, но это еще больше усугубляло состояние слабости, усталости. В последние дни, 26-27 мая нижнее давление все время низкое, чувство тяжести в груди, тяжеловато дышать. Нужно ли при таком давлении принимать с утра бисопролол? Возможно ли принимать его в 12 часов дня, потому что к утру низкое давление и пульс? Такое состояние (днем низкое давление и пульс, а ночью неожиданные скачки в сторону повышения) очень изматывает, не хватает сил на физическую активность, которая необходима для восстановления. После физических нагрузок(ходьба) пока чаще давление и пульс не повышаются, а почему-то остаются на том же уровне или снижаются. К приему Предуктала и цитофлавина еще не приступила. 1. Могла ли отмена рекомендованных препаратов спровоцировать подъем давления, несмотря на то, что я страдала от пониженного давления и принимала соответствующие препараты? 2. Требуется ли определенное время, чтобы все-таки адаптироваться к назначенным препаратам и возник накопительный эффект или возможно изменить схему лечения (дозировки и препараты)? Возможно ли оставить прием одного препарата, влияющего на снижение давления, а не их комбинацию? Как все-таки добиться значений хотя бы 100/60? 3. Можно ли будет снизить дозировку статинов (Роксера) 20 мг ( в стационаре 10 мг были увеличены до 20), достигнув целевого уровня ЛПНП - < 1.8 ммоль?(результаты исследования липидного профиля прилагаю). 4. До инфаркта я принимала витамин D водорастворимую форму по 14 капель в день два месяца, так как у меня по результатам анализа была обнаружена его недостаточность (20).Назначил доктор. Считаете ли Вы необходимым прием витамина D? 5. Уровень ферритина в конце декабря 2019 г. составлял 39 единиц. Свежего анализа пока нет. Уровень гемоглобина 120, МСН – 83.2(референтные значения: 82.9-98), МСV-10.2 (референтные: 9.1 – 11.9) Нужно ли что-нибудь предпринимать по этому поводу? Учитывая двойную антиагрегантную терапию (тикагрелор, 90 мг два раза в день и Тромбо АСС, 100 мг), нужно ли принимать постоянно для защиты ЖКТ (часто обостряется гастрит) ингибиторы протонной помпы или существуют определенные схемы приема? 6. Следует ли все-таки принимать Предуктал ОД 80 и Цитофлавин? Прилагаю: выписной эпикриз от 23.04.2020 г., результаты холтеровского мониторирования от 13.04.2020 г., биохимического анализа крови от 14.05.2020 г., гематологического исследования крови от 14.05.2020 г., анализа на гормоны щитовидной железы от 30.04.2020г, дуплексное сканирование экстра - и интракраниальных отделов брахиоцефальных артерий от 27.12.2019 г., дневник самоконтроля. С уважением, заранее Вам благодарна. Ссылка на анализы щитовидной железы: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] 
|
|
#2
27.05.2020, 21:34
|
||||
|
||||
|
Цитата:
1. Да. 2. После перенесенного инфаркта независимо от давления с целью улучшения прогноза обязательно должны приниматься длительно и регулярно бетаблокаторы (бисопролол) и ингибиторы АПФ или сартаны (оптимально: рамиприл). Нужно вернуться к бисопрололу в дозе 2,5 мг, а престариум (периндоприл) заменить на рамиприл 5 мг (рамиприл лучше влияет на прогноз после инфаркта). Если этого будет недостаточно, то через 3-5 дней можно вновь присоединить верошпирон. 3. Опять отставание от знаний. Цель ЛПНП после инфаркта - менее 1,4 ммоль/л (см. https://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=264106 - очень высокий риск). Подобранную дозу статина лучше не снижать, т.к. цель опять же всего лишь продлить Вашу жизнь. 4. Нет. 5. В выписке у Вас 114, а не 120, т.е. практически анемия. Пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями целесообразно устранять железодефицит до значения ферритина выше 100. Имеет смысл уже завтра начать ежедневный прием препарата железа, оптимально - железа бисглицинат (типа железо солгар) 25 мг 4-5 месяцев. Если параллельно будете принимать ингибиторы протонной помпы (омепразол), то нужно их разносить по времени с железом [если железо утром, то омепразол после обеда]. 5.1. При обострении гастрита да. Допустимо применять их весь период двойной антиагрегантной терапии. Оптимально ограничиться только обострениями. 6. Нет. Это пустышки, ни на что не влияют вообще.
|
|
#3
27.05.2020, 22:12
|
||||
|
||||
|
Коллеги подсказывают, что омепразол подавляет кислотность на 24 часа, поэтому разнесение приема может не сильно улучшить всасываемость железа.
Выхода два. 1. Железо можно ввести в/в (венофер, монофер, феринжект). ИЛИ 2. Омепразол принимать только при обострении гастрита, а в дни когда его не принимаете - принимать препарат железа в удвоенной дозе (50 мг бисглицината). Первый вариант предпочтительнее.
|
|
#4
27.05.2020, 22:32
|
|||
|
|||
|
Александр Иванович, огромное Вам спасибо за оперативный ответ.Я все поняла. Понимаю необходимость и значимость такого лечения. Но как мне все-таки быть с таким пониженным давлением, если увеличить дозы препаратов. Последние два дня
96-91/51-52, бывает и 88/45. Чаще с утра, но и вечером значения тоже низкие Не будет ли он падать еще ниже? У меня тогда появляется тяжесть в груди, тяжело дышать.
|
|
#6
27.05.2020, 22:46
|
|||
|
|||
|
Александр Иванович, я хотела уточнить Вашу фразу Если этого будет недостаточно, то через 3-5 дней можно вновь присоединить верошпирон. Вы имели ввиду недостаточно для снижение давления?
|
|
#7
27.05.2020, 23:17
|
||||
|
||||
|
Цитата:
|
|
|
|
#8
27.05.2020, 23:20
|
||||
|
||||
|
Цитата:
Дозу нужно подобрать так, чтобы она хорошо переносилась. Т.е. могут быть дозы меньше указанных. Но снижать дозы не резко, а очень постепенно. И не отменять.
|
|
#9
28.05.2020, 09:28
|
|||
|
|||
|
Доброе утро. Спасибо Вам ещё раз огромное за разъяснение и за помощь.
Александр Иванович, если можно, ещё небольшое уточнение по гемоглобину. В выписке гемоглобин значился 114, но последний анализ на гематологические исследование я сдавала почти через месяц, 14 мая. В этом исследовании гемоглобин 120. Результаты приложены в файле. Это несущественно? Как бы все равно на нижней границе. Но не будет ли повышение гемоглобина при приеме препаратов провоцировать риск тромбоза?
|
|
#10
28.05.2020, 09:48
|
||||
|
||||
|
Цифры гемоглобина не имеют вообще никакого отношения к тромбозам.
Да и при лечении железодефицита важнее ориентироваться на ферритин, который, повторю, у пациентов с сердечными болезнями должен быть не ниже 100 (т.е. сильно выше обычной нормы).
|
|
#12
30.05.2020, 17:42
|
|||
|
|||
|
Добрый день.
Извините, если, может быть вклинилась не по теме, но вопрос касается кардиологических проблем, вытекающих из того же инфаркта и стентирования. Сегодня и завтра сложновато найти кардиолога. У меня возникла острая необходимость в удалении нижнего зуба мудрости с левой стороны.В стоматологической клинике, где я всегда лечу зубы, мне отказали в помощи, ссылаясь на то, что прошло только полтора месяца с момента инфаркта и стентирования, а также в связи с тем, что я принимаю антиагреганты. Посоветовали сделать это в стационаре под наблюдением. Я сегодня обратилась в больницу скорой медицинской помощи. Дежурный хирург после осмотра сказал, что можно удалить завтра, так как я сегодня уже принимала тикагрелор и Тромбо-Асс. Рекомендовал сегодня уже не принимать.Я должна буду пропустить вечерний прием тикагрелора и утренний завтра. Смущает, достаточно ли это времени для восстановления способности крови к свертываванию? Нужно ли этот вопрос согласовывать с кардиологом? Следует ли не принимать указанные препараты несколько дней до и после удаления зуба?(хотя боль не ждет и очень хочется от нее избавиться) Не будет ли это чревато риском тромбоза? Поможет ли коагулограмма разрешить этот вопрос? Волнуюсь по этому поводу, так как организм пока слабоват. Спасибо. Заранее благодарна за внимание к моему вопросу. Спа
|
|
#13
30.05.2020, 18:38
|
||||
|
||||
|
Цитата:
2.Да, желательно. 3 Удаление одного зуба не требует отмены антитромбоцитарной терапии (не требуется отмена ни аспирина, ни тикргрелора). 4. Может быть черевато тромбозом. 5. Нет.
|
|
#14
30.05.2020, 19:05
|
|||
|
|||
|
Спасибо большое за внимание и скорый ответ. Простите,одно маленькое уточнение: в данном случае вмешательство внеплановое, значит отмены антитромбоцитарной
терапии не будет? Продолжаю принимать. Кровотечения это вызвать не может? Или это предсказать невозможно? Я в этом смысле имела ввиду коагулограмму.
|
|
#15
30.05.2020, 21:35
|
||||
|
||||
|
Цитата:
Стоматологов можете не пугать этой информацией, они все равно не разбираются в этом вообще. Только лишь сами напугаются и Вас ненароком напугают. Кровить лунка может немного дольше, чем обычно. Пусть это Вас не пугает.
|
Линейный вид
