Инфаркт миокарда. Формулировка диагноза.

[dmblok]

Сообщение от Gilarov

Ведь был ОКС с подъемом ST, а нестабильная стенокардия - ОКС без подъема ST.

Берусь доказать Вам, что Вы заблуждаетесь. По крайней мере на основании терминологической концепции принятой в наших с Вами лечебных учреждениях и которые, по большому счету, не противоречат ни формальной логике ни международным рекомендациям.

Но прежде, чем заниматься цитированием, приведу реальный пример для иллюстрации.
У молодого мужчины 44 лет, впервые в жизни появились боли по характеру напоминающие ангинозные, возникающие при минимальной физической нагрузке. Лечащим врачом был проведен стресс-тест, при котором на начальной ступени развился приступ болей за грудиной, сопровождающийся на ЭКГ элевациями ST до 3 мм в грудных отведениях. Приступ самостоятельно купировался сразу после прекращения нагрузки, ЭКГ вернулась к исходной на второй минуте покоя.
Больному проведена КАГ на которой выявлен субтотальный стеноз проксимального сегмента ПНА, проведено стентирование. Осложнений динамики ферментов крови не выявлено.
Ваш диагноз?

[Sergnt]

Сообщение от Gilarov

Если следовать формальной логике, как раз нестабильная стенокардия кажется ошибочной. Ведь был ОКС с подъемом ST, а нестабильная стенокардия - ОКС без подъема ST. Хотя переход из ОКС с подъемом в нестабильную стенокардию возможен - при возобновлении болей.

Довольно нередко в практике были "ОКС с преходящим подъемом ST", тропонин негативные... На КАГ субокклюзия какой либо крупной КА, при выписке нестабильная стенокардия.

Т.н. "Aborted" инфаркты тоже не раз были (в основном у поступающих после догоспитальной ТЛТ с временем симптом-игла <часа), правда у всех тропонин реагировал. При выписке диагноз звучал: не Q ИМ

[chUmNick]

Уууу!
Суть "проблемки/вопроса"* похоже не только все поняли, но и многие сталкивались в реале...
Но еще никто убедительно не ответил как из ситуации "ОКСПСТ->нет ОИМ" убедительно выбредать в практике...
Коллеги, честное слово!, не стеб и не провокация! Правда, искренний мой интерес и недоумение...
____________________________________________
* - вот та самая исходно запрошенная "проблемка" - "ОКС с преходящим подъемом ST", тропонин негативные"...

[Yariko]

Сообщение от dmblok

У молодого мужчины 44 лет, впервые в жизни появились боли по характеру напоминающие ангинозные, возникающие при минимальной физической нагрузке. Лечащим врачом был проведен стресс-тест, при котором на начальной ступени развился приступ болей за грудиной, сопровождающийся на ЭКГ элевациями ST до 3 мм в грудных отведениях. Приступ самостоятельно купировался сразу после прекращения нагрузки, ЭКГ вернулась к исходной на второй минуте покоя.
Больному проведена КАГ на которой выявлен субтотальный стеноз проксимального сегмента ПНА, проведено стентирование. Осложнений динамики ферментов крови не выявлено.
Ваш диагноз?

получается нестабильная стенокардия: 1)Angina of at least CCSC III severity with onset within 2 months of initial presentation (Canadian Cardiovascular Society Classification)); 2) подъем ST длился менее 20 мин (Patients with typical acute chest pain and persistent (>20 min) ST-segment elevation. This is termed ST-elevation ACS - ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of NSTE - ACS); 3) ферменты не повысились (Once it has been established that no biomarker of myocardial necrosis has been released (based on 2 or more samples collected at least 6 h apart, with a reference limit of the 99th percentile of the normal population), the patient with ACS may be considered to have experienced UA - ACC/AHA 2007 Guidelines on UA/NSTEMI). Но почему тогда In the spectrum of ACS, UA/NSTEMI is defined by electrocardiographic (ECG) ST-segment depression or prominent T-wave inversion and/or positive biomarkers of necrosis (e.g., troponin) in the absence of ST-segment elevation and in an appropriate clinical setting (chest discomfort or anginal equivalent)
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[KMN]

Правильно ли я понял, из Вашей схемы, что подъем ST (по мнению авторов), обязательно должен привести к инфаркту Q or NQw?

Сообщение от chUmNick

Но еще никто убедительно не ответил как из ситуации "ОКСПСТ->нет ОИМ" убедительно выбредать в практике...

Интересный вопрос подняли. Думаю консенсус рано или поздно будет найден.

[Yariko]

Сообщение от KMN

Правильно ли я понял, из Вашей схемы, что подъем ST (по мнению авторов), обязательно должен привести к инфаркту Q or NQw?

подпись
Among patients with ST-segment elevation, most (thick white arrow in bottom panel) ultimately develop a Q-wave MI (QwMI), although a few (thin white arrow) develop a non–Q-wave MI (NQMI). Это картинка из рекомендаций ACC/AHA 2007Guidelines on UA/NSTEMI.
А вот в европейских пишут This is termed ST-elevation ACS (STE-ACS) and generally reflects an acute total coronary occlusion. Most of these patients will ultimately develop an ST-elevation MI (STEMI). Most но не All

[tourunov]

Сообщение от Khomitskaya

подпись
Most of these patients will ultimately develop an ST-elevation MI (STEMI).

Мне кажется, имеется в виду, что у остальных пациентов (которые не most), разовьется NSTEMI, т.е. инфаркт миокарда без подъема ST. По видимому, ситуация эта (ОКСПST - ТЛТ (или ЧКВ) - тропонин не отреагировал) редкая и ясности нет, в т.ч. у авторов гайдов.
P.S. В МКБ-10 есть пункт I24.0 "Коронарный тромбоз, не приводящий к инфаркту миокарда" - его бы и написал.
P.P.S. Кстати, преходящие подъемы ST могут быть при НС - при субокклюзии КА, как писал Sergnt или при стенокардии Принцметала - здесь диагноз нестабильной стенокардии вполне правомерен, ИМХО.

[dmblok]

Сообщение от tourunov

P.S. В МКБ-10 есть пункт I24.0 "Коронарный тромбоз, не приводящий к инфаркту миокарда" - его бы и написал.

Какой-то абстрактный диагноз, не очень клинический.

Сообщение от tourunov

P.P.S. Кстати, преходящие подъемы ST могут быть при НС - при субокклюзии КА, как писал Sergnt или при стенокардии Принцметала - здесь диагноз нестабильной стенокардии вполне правомерен, ИМХО.

Так и есть. Кстати, преходящие элевации ST не такая уж редкость, можно придумать несколько сюжетов в коронарных артериях, которые могут привести к подобным изменениям, как тромботического, так и нетромботического генеза.

Подождем мнение Михаила Юрьевича.

[tourunov]

Сообщение от dmblok

Какой-то абстрактный диагноз, не очень клинический.

Почему нет? Тромбоз был - предполагаем, что был. Инфаркта нет (?) - нет (!).

[dmblok]

Сообщение от tourunov

Почему нет? Тромбоз был - предполагаем, что был. Инфаркта нет (?) - нет (!).

Мое мнение такое.
1)Наличие тромбоза следует подтвердить, раз в диагноз выносится такое предположение. Кстати говоря, отсутствие тромбоза на КАГ не говорит о том, что его не было во время развития клинической картины сопровождающейся динамикой на ЭКГ. Коронарный тромбоз вещь весьма динамичная.
2)Основным клиническим проявлением ОКС является ангинозный приступ или как некоторые думают его эквивалент. Данный диагноз: "Коронарный тромбоз, не приводящий к инфаркту миокарда" отражает весьма куцую морфологическую картину состояния КА, при этом вся клиническая составляющая остается за скобками. Очевидно, что спектр клинических проявлений этой морфологической картины может быть очень разнообразным от тяжелой стенокардии, до полного отсутствия приступов.

[Consul]

На третьем курсе в институте, на занятиях по патанатомии нас учили, что инфаркт это некроз ишемического генеза. При чем тут элевация ST?

[Gilarov]

У приведенного мужчины я бы видел нестабильную стенокардию. Кстати, при диагностике ИМ используют и временной критерий - боли длятся больше 20 минут. Мне кажется, что когда мы говорим об ОКС с подъемом ST, мы имеем в виду не совсем тот случай, как с мужчиной 44 лет.
Диагноз "коронарный тромбоз" мне видится каким-то патанатомическим.

[dmblok]

Сообщение от Gilarov

У приведенного мужчины я бы видел нестабильную стенокардию. Кстати, при диагностике ИМ используют и временной критерий - боли длятся больше 20 минут. Мне кажется, что когда мы говорим об ОКС с подъемом ST, мы имеем в виду не совсем тот случай, как с мужчиной 44 лет.

Ок.
Другой реальный пример. Больной 54 г поступает в БИТ после серии впервые возникших коротких типичных ангинозных приступов. ЭКГ при поступлении интактная. Больной отправляется прямиком в рентгеноперационную. Непосредственно на столе развивается тяжелый приступ, на ЭКГ фиксируются подъемы ST V2-V4 до 4 мм. Во время контрастирования ЛКА артерии фиксируется свежая тромботическая окклюзия ПНА в среднем сегменте. Успешная ЧКВ, стентирование + монафрам. В дальнейшем течение заболевания без осложнений. Данных за очаговость нет. Ваш диагноз?

[tourunov]

Кардиомаркеры отреагировали? Если нет, то тот самый коронарный тромбоз, не приведший к инфаркту миокарда. Или нестабильная стенокардия - как бы смешно это не звучало.

[Consul]

"Повышение, а затем постепенное снижение уровня сердечных тропонинов или резкое повышение и падение МВ-фракции КФК, сопровождающееся хотя бы одним из перечисленных ниже признаков: характерные жалобы, появление патологических зубцов Q на ЭКГ, ЭКГ-признаки ишемии миокарда (подъем и депрессия сегмента ST), вмешательство на коронарных артериях или же морфологические признаки острого инфаркта миокарда". По моему четкое определение инфаркта миокарда Американской коллегии кардиологов и Европейского общества кардиологов. И в нем ключем к постановке диагноза является именно изменение уровня и специфическая динамика сывороточных маркеров.
Так что не стоит ввергать себя в софистические дебаты, ибо все уже по этой части продуманно и определено