Судорожный синдром, эпи-активная область

[skycomet]

здравствуйте!

пациентка 66 лет, ок 160 см рост, ок 46 кг вес
анализы свежие, ОАК, ОАМ, глюкоза, биохимия - все в норме
с 2016 года - РМЖ, мастэктомия в 2017, лучи, гормонотерапия по сей день (летрозол ) . Ежегодный КТ-контроль 4х зон.

варикозное расширение вен, операция на одной ноге в 2010, неуспешно, язвы в 2016 году и позже

проблемы с сосудами головного мозга и шеи давно, периодически головные боли, в молодости давление пониженное, с возрастом колебания арт. давления от 115 до 150 и выше, до 165-170 (редко).

21/03/2020 - генерализованные судороги многократно, забрала СМП с подозрением на инсульт ( давление 170 в момент прибытия бригады), сутки реанимация в бессознательном состоянии, трое суток в терапии (армадин, ренейро, витацертин, тивомакс, тризипин). Выписана в совершенно нормальном состоянии, в таковом пребывала до июня, жалобы только на периодическую слабость и небольшой шум в ушах периодически.

к сожалению, семейный отказал в консультации к невропатологу, назначив только тиоцетам. Сделали свежий КТ-контроль на предмет подозрения вторичных опухолей, все чисто.

02/06/2020 - повторные судороги, СМП ввела противосудорожное и отказала в госпитализации. 03/06 вышла из полубессознательного сна, стала ходить, нормально говорить, делать дела по дому, жалобы только на слабость. С 04/06 - проблемы со зрением, часть области слева не видит, стала видеть цифры, сторонние предметы, какие-то картинки людей, животных на светлых поверхностях, яркие вспышки слева. Кроме того, искажение слева лиц, предметов. Нек-рые слова стала произносить с повторением слогов, сильная нервозность, забывчивость. В ближ. дни добавился "стук" в голове слева, сторонний шум, стала очень плохо работать левая рука и нога. Обратились за помощью на стационар, госпитализирована с 09/06. Терапия - армадин, тризипин, ренейро, витацертин, клексан, гидазепам. Улучшение с первого дня, значительно лучше заработали левая рука и нога, ушли видения, стук в голове и т.д. Мыслительные способности сильно упали, читает очень плохо, отдельные слова, забывает почти все, что было пару минут назад, очень ослабло зрение. С 14/06 вернулись визуальные иллюзии, звуки тоже воспринимает часто не всегда правильно, мешается воображаемая и реальная речь. Сны выдает за реальность. С 17/06 добавлен противосудорожный препарат Финлепсин (Тева). На данный момент по-прежнему беда с памятью и галлюцинациями обоих видов, мыслительными функциями. Терапия пока та же.

Консультация неврологом на стационаре была проведена, текущие назначения одобрены.

Прилагаю результаты МРТ, выписку от первой госпитализации в марте 2020, чуть позже смогу добавить результаты ЭЭГ.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ][Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ][Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ][Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ][Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ][Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

собственно, вопрос: что еще можно добавить для скорейшего восстановления? насколько это может затянуться? самое неприятное, конечно же, галлюцинации...

всем спасибо заранее!

[skycomet]

Добрый вечер!

КТ-контроль в апреле:

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ][Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ][Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ][Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ][Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[skycomet]

ЭЭГ:

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ][Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Выписка со стационара:

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ][Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ][Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[skycomet]

Сейчас 4й день приема противосудорожного, очень сильная слабость, ноги подкашиваются в прямом смысле, спит почти весь день, просыпается на пару часов и снова сон
лечащий врач предупреждал, что слабость, сонливость могут быть, но я что-то все равно переживаю...

визуальные галлюцинации иногда проходят, иногда проявляются, самое зрение очень ослабело
спутанность сознания остается

[skycomet]

здравствуйте! могу ли я получить какие-либо комментарии?

[skycomet]

Доброй ночи!

все же еще раз попрошу помощи у докторов

подробно описываю, чтобы было понятно развитие событий

после очной консультации невролога-эпилептолога финлепсин был заменен обратным титрованием на леветирацетам ( кеппру ) 3 * 500 мг в сутки ( с титрованием 500, 2 * 500, 3 * 500 )
и сермион 3 * 10 мг в сутки ( с повышением от 3 * 5 мг )
после недели приема выявились приятные улучшения в связности мыслей и, главное, исчезли зрительные иллюзии

но! началась другая беда. Мама впала в психоз, обвинение нас в сговоре и воровстве у нее личных вещей, на фоне этой обиды отказалась от еды, таблеток, а потом и воды. Пару дней она провела на ногах без сна, произнося обвинительные речи. Я получила рекомендации добавить фенибут в дозировке 3 * 250-500 мг в завис. от его эффекта. А т.к. эффекта не было, отменить его и кеппру, оставив только сермион. Ввиду того, что прием таблеток уже был невозможен, я вынуждена была обратиться к помощи психиатрии, в частности за направлением на госпитализацию в геронт. отделение п/д. В госпитализации нам временно отказали, но смогли напоить маму, а по возвращении нам удалось ее накормить и заставить принять сермион сразу 30 мг, а также гидазепам, что позволило ей выспаться.

На след. день она вернулась в практически ясное сознание, принимает пищу, воду, лекарства. На данный момент ее вес составляет 39 кг. Ввиду такой ситуации я проконсультировалась устно с психиатром-геронтологом, по его мнению, для пожилой категории пациентов, леветирацетам слишком тяжело переносится в стандартной дозировке, особенно для такого веса. Порекомендовал заменить на Когнум и добавить глицин. Уточнив рекомендации с неврологом-эпилептологом, пришли к такой схеме на ближ. 2 недели:

-- сермион - 3 * 10 мг оставить
-- глицесед - 3 * 100 мг
-- когнум - 250 мг раз в день, в теч. 2х недель увеличить до 500 мг в день

Вопросы, к-рые хотелось бы задать:

-- пару дней так получилось, что я сермион давала не 3 * 10 мг, а разово 3 таблетки одной порцией после завтрака. И заметила, что мама значительно лучше формулирует мысли, оперирует числами, фамилиями, датами и т.д. именно после такого приема. Единственный минус: после 30 мг сразу падает давление, правда, сейчас и погода может сказываться
Можно ли так поступать? может, возможно, перейти на прием 1 таблетки 30 мг?

-- кеппра: часто ли встречаются случаи подобного психоза у пожилых пациентов? может, можно отрегулировать ее дозировку в завис. от веса пациента?

-- когнум: пробежавшись по отзывам, заметила, что периодически жалуются на агрессию как побочный эффект... действительно ли такое может быть, и может, тоже, как-то можно регулировать дозировку в завис. от критично низкого веса пациента?

спасибо заранее

[Dr_Feb]

Доброй ночи!
1) Да, так можно поступать.
2) Не часто, но бывает. И Вы абсолютно верно подметили, что в таких случаях чаще всего спасает корректировка дозировки.
3) Вам можно смело порекомендовать сменить специалистов. Кеппра, хотя и не бесспорный, но все же хоть препарат. А вам заменили его на комбинацию из двух пустышек (Глицин из ЖКТ не попадает в ЦНС, а гопентеновая кислота в качестве лекарства, на данный момент, распространена лишь в СНГ).

[skycomet]

Сообщение от Dr_Feb

Доброй ночи!
1) Да, так можно поступать.
2) Не часто, но бывает. И Вы абсолютно верно подметили, что в таких случаях чаще всего спасает корректировка дозировки.
3) Вам можно смело порекомендовать сменить специалистов. Кеппра, хотя и не бесспорный, но все же хоть препарат. А вам заменили его на комбинацию из двух пустышек (Глицин из ЖКТ не попадает в ЦНС, а гопентеновая кислота в качестве лекарства, на данный момент, распространена лишь в СНГ).

здравствуйте! спасибо Вам огромное

согласна, глицин и когнум больше как вспомогательное решение...

прошло 2 недели, мамино психическое здоровье, к счастью, нормально, полностью ушли и сыпь, и конъюктивит, лекарственный "рацион" тот же, но, к сожалению, опять появились визуальные иллюзии ( цифры на светлой поверхности и искажение изображений) + жалобы на шум в ухе с левой стороны ( такое тоже уже было до противосудорожных) .

Были у офтальмолога, по ее заключение есть маленький участок глазного дна без чувствительности ( видимо, после инсульта, не могу разобрать термин, доктор устно комментировала ), начальная стадия катаракты, но это старые жалобы мамы на "мушки" и расплывчатость изображений, назначено лечение. Все остальное - чистой воды неврология, как я понимаю, без противосудорожного нигде не деться, и раз хотя бы та же кеппра работает, то правильное подобранное противосудорожное проблему решит, осталось - его подобрать...

К сожалению, у нас в городе один доктор невролог-эпилептолог для взрослых, будем пока продолжать сотрудничество, везти маму в Киев или другие города пока тяжело, она еще слаба.

[Dr_Feb]

Сообщение от skycomet

здравствуйте! спасибо Вам огромное

согласна, глицин и когнум больше как вспомогательное решение...

прошло 2 недели, мамино психическое здоровье, к счастью, нормально, полностью ушли и сыпь, и конъюктивит, лекарственный "рацион" тот же, но, к сожалению, опять появились визуальные иллюзии ( цифры на светлой поверхности и искажение изображений) + жалобы на шум в ухе с левой стороны ( такое тоже уже было до противосудорожных) .

Были у офтальмолога, по ее заключение есть маленький участок глазного дна без чувствительности ( видимо, после инсульта, не могу разобрать термин, доктор устно комментировала ), начальная стадия катаракты, но это старые жалобы мамы на "мушки" и расплывчатость изображений, назначено лечение. Все остальное - чистой воды неврология, как я понимаю, без противосудорожного нигде не деться, и раз хотя бы та же кеппра работает, то правильное подобранное противосудорожное проблему решит, осталось - его подобрать...

К сожалению, у нас в городе один доктор невролог-эпилептолог для взрослых, будем пока продолжать сотрудничество, везти маму в Киев или другие города пока тяжело, она еще слаба.

А обсуждали ли Вы с врачем альтернативу Кеппре? Карбамазепин, ламотриджин, препараты вальпроевой кислоты. Хотя условно их относят к первому поколению противосудорожных, но иногда они подходят тем, кому не подошла Кеппра. У того же карбамазепина есть ретардные формы (продлённого действия).

[skycomet]

Сообщение от Dr_Feb

А обсуждали ли Вы с врачем альтернативу Кеппре? Карбамазепин, ламотриджин, препараты вальпроевой кислоты. Хотя условно их относят к первому поколению противосудорожных, но иногда они подходят тем, кому не подошла Кеппра. У того же карбамазепина есть ретардные формы (продлённого действия).

спасибо, доктор, да, обсуждали еще ламотриджин как резервный вариант к леветирацетаму, по нему вроде хорошая переносимость, как я поняла, его назначают и детям, и дамам в положении без каких-либо побочных эффектов. За препараты вальпроевой кислоты пока речь не шла, но я обязательно спрошу тоже, спасибо.

[Dr_Feb]

Сообщение от skycomet

спасибо, доктор, да, обсуждали еще ламотриджин как резервный вариант к леветирацетаму, по нему вроде хорошая переносимость, как я поняла, его назначают и детям, и дамам в положении без каких-либо побочных эффектов. За препараты вальпроевой кислоты пока речь не шла, но я обязательно спрошу тоже, спасибо.

Да, ламотриджин хороший препарат (сужу по препарату "Ламотрин"), но, если Вы на него перейдете, то важно титрование дозы (ее постепенное повышение). Это позволит значительно снизить риск развития побочных эффектов (из них, самые неприятные, это зуд и излишняя раздражительность). Но у ламотриджина есть и много плюсов, среди них - уменьшение частоты приступов пограничных расстройств. По совокупности, я бы рассматривал именно ламотриджин, как препарат первой линии, в Вашем случае.

[skycomet]

здравствуйте!

контрольная ЭЭГ:

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ][Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

последняя неделя - только сермион.

[skycomet]

Сообщение от Dr_Feb

Да, ламотриджин хороший препарат (сужу по препарату "Ламотрин"), но, если Вы на него перейдете, то важно титрование дозы (ее постепенное повышение). Это позволит значительно снизить риск развития побочных эффектов (из них, самые неприятные, это зуд и излишняя раздражительность). Но у ламотриджина есть и много плюсов, среди них - уменьшение частоты приступов пограничных расстройств. По совокупности, я бы рассматривал именно ламотриджин, как препарат первой линии, в Вашем случае.

Доктор, спасибо большое! по ламотриджину, заранее хочу спросить, нашла еще такую информацию:

Актуальность

FDA опубликовало новые данные о безопасности препарата ламотриджин, используемого для лечения эпилепсии и биполярных расстройств. Данный препарат может стать причиной развития редкого, но очень опасного побочного эффекта - чрезмерной активации иммунной системы. Вследствие этого развивается выраженное воспаление, приводящее к госпитализации и смерти, особенно если симптомы не будут распознаны на ранних стадиях и вовремя не назначено лечение.

Речь идет о гемофагоцитарном лимфогистиоцитозе, который является следствием неконтролируемого иммунного ответа. Заболевание обычно проявляется персистирующей лихорадкой, поражением легких, печени и почек.

Рекомендации

-- Работникам здравоохранения необходимо быть внимательными к пациентам, получающим ламотриджин
-- Диагноз гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза является сложным ввиду возможного отсутствия таких ранних симптомов как сыпь и лихорадка. Нередко данное заболевание может быть спутано с DRESS-синдромом.
-- Необходимо предупредить пациентов, получающих ламотриджин, о необходимости обращения за экстренной медицинской помощью, если у них есть признаки и симптомы гемофагоцитарного лимфогистиоцитозав.
-- Диагноз гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза может быть установлен на основании как минимум 5 из следующих признаков и симптомов: лихорадка и сыпь, цитопения, увеличение селезенки, повышение уровня триглицеридов или снижение уровня фибриногена, повышение уровня ферритина, гемофагоцитоз по данным биопсии костного мозга, селезенки или лимфатического узла, снижение или отсутствие активности естественных киллеров (NK), повышение уровня CD25 (свидетельствует о более длительной иммунной активации).
-- В ближайшее время FDA планирует включить информацию о риске развития гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза в инструкцию к ламотриджину

Источник: FDA. Lamictal (lamotrigine): Drug Safety Communication - Serious Immune System Reaction. April 2018.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

стОит ли переживать по этому поводу, сталкивались ли Вы с такими случаями в своей практике?

[skycomet]

и вот нашла [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] по сермиону, к-рый выявился у нас эмпирически сначала, я выше упоминала , а оказывается, было и исследование по этому поводу, возможно, Вам и коллегам уже известно:

...при изучении функционального состояния кровяных пластинок отмечено достоверное снижение агрегационной активности тромбоцитов после приема препарата, что проявилось увеличением длительности латентного периода, снижением скорости и интенсивности адреналин-индуцированной агрегации как после приема 1 таблетки (30 мг), так и после приема 3 таблеток (по 10 мг), однако степень выраженности указанных изменений после применения 1 таблетки (30 мг) была достоверно выше

Отмечены также различия выраженности воздействия препарата на состояние микроциркуляции. Увеличение объемной скорости кровотока происходило при использовании обеих таблетированных форм сермиона, но эффект был значительно выше после приема 1 таблетки (30 мг)

если честно, не очень понимаю, почему так, т.к. вроде как суммарное к-во действующего вещества должно быть одинаковым...

[Dr_Feb]

Добрый день!
Определено, динамика очень позитивная, это не может не радовать.
Про ламотриджин. Эта статья больше предназначена для медицинских специалистов, с целью быть чуть бдительнее, на случай «а что если...». Такие рекомендации и исследования - не редкость. Чего только стоит эпопея с агранулоцитозом от анальгина. Вам не стоит переживать и волноваться, это просто призыв быть немного внимательнее к конкретным симптомам
А про сермион... ну я бы не сильно доверял отечественным «медицинским мурзилкам», но это тема уже для другого раздела.