Гнойный пиелонефрит Температура не падает!

[Ollis]

Здравствуйте, уважаемые доктора. Помогите, пожалуйста, разобраться.
Проблема в моей бабушке. Ей 77 лет. Месяц лежит в больницах, улучшений нет.
История такова.
19-20 июля стала жаловаться на боли в поясничной области слева.
22 июля появилась кровь в моче.
23-го сдали анализы в частном медицинском центре: кровь спокойная (эритроциты 3,8, гемоглобин 135, лейкоциты 6,2, соэ 8), в моче 500 нейтрофилов, 250 эритроцитов. На УЗИ почек: диффузные изменения, рекомендована консультация уролога.
24-го июля утром развилась резкая слабость, потрясающий озноб, цианоз кистей, стоп, носогубного треугольника, подъем АД до 200/100 (до этого самое высокое было 150/90, принимает уже 5 лет энап 2 раза по 10 мг, держится 120-130/90), температура 38,8. По скорой попадаем в больницу с диагнозом острый пиелонейрит. МКБ.
26.07 -- экскреторная урография -- подозрение на камень верхней трети левого мочеточника.
27.07 -- уретроскопия -- сужение мочеточника в области устья, камень не достали.
28.07 -- поставили нефростому,
29.07 -- РКТ почек и забрюшинного пространства -- камень в/3 левого мочеточника, нижней почечной чашки слева, мелкие конкременты в правой почке. Получала с первого дня госпитализации клафоран по 1 г 3 раза в день. Температура поднималась периодически до 38,3.
3.08. -- повторная уретероскопия -- нижнее сужение пройти удалось, застряли во втором физиологическом сужении.
6.08. -- выписаны на 2 недели домой с рекомендацией вернуться 16.08 для повторной уретероскопии 19.03. Выписаны с субфебрильной температурой по вечерам и относительно удовлетворительным самочувствием.
С 6.08 по 8.08 были дома, выполняли все рекомендации (пили ципролет, промывали выданными растровами нефростому);
09.08 -- незначительные боли в поясничной области, моча с кровью, температура нормальная весь день, вечером -- 37,1.
10.08 -- субфебрильная температура с утра, с 17.00 -- 39.1. вызвали скорую, поехали в дежурную урологию (в другую больницу).
11.08 с 7 утра прекратился отток мочи по нефростоме, в 14.00 врач попытлась промыть ее -- безуспешно.
12.08 -- ездили в больницу, где ставили нефростому. Там ее промыли, сказали, что функционирует она хорошо. На обратном пути поднялась температура до 40,2, давление упало до 60/40 (со 110/70), на фоне массивного вливания охлажденных растворов, полиглюкина, преднизолона температура стала 38,3, давление 80/50. Со дня поступления (10.08 получали цефтриаксон по 2 г 1 раз в день), Температура ежедневно поднималась до 39, затем ее сбивали.
16.08 выписаны из этой больницы, в тот же день поступили в первый стационар, где лечились в июле.
Там с 17.08 получала цефобид с амикацином, но температура также повышалась до 39.
19.08 -- уретероскопия. После операции сказали, что нефростома стояла не в лоханке, а в верхней почечной чашке, почка была заполнена гноем, который отмыли. Камень из верхней трети мочеточника "уплыл" в нижнюю почечную чашку.
24.08 пришел из лаборатории посев мочи -- кишечная палочка (E. coli), чувствительная только к меронему и к клавулановой кислоте. С вечера 24.08 капается меронем, но температура по-прежнему поднимается до 39. Сегодня, 25.08, сбивали уже 2 раза.
Дополнительно: примерно с 13.08 -- жидкий стул, принимает лоперамид, помогает; с 18.09 -- тошнота, иногда рвота, стала очень плохо есть, похудела, ест мало и с уговорами. С 24.08 жалуется на вздутие живота, врач говорит, кишечник переполнен воздухом, пьет эспумизан, но эффекта нет. Сегодня, 25.08 в области поясницы появилось осаднение диаметром около 4 см, наверное, пролежень. Мажем его зеленкой. Сегодня бабушка еле ходит до туалета, есть ничего не хочет, говорит, что от всего ей плохо. В анализах крови: 21.08 лейкоциты 17, 23.08 -- 9,8. Формула -- юных нет, палочки --2, сегменты -- 72, остальные клетки -- тоже в норме. Но СОЭ было 52, стало 60! Мочевина была 10,4, стала 4,6, креатинин был 207, стал 87. По анализам лучше, а по бабушке -- хуже. Лечащий доктор -- мой приятель, сказал, что в отделении не знают, на что еще подумать, как помочь. Дорогие доктора, подскажите, как помочь бабушке?!

[Hogan]

Сложно будет помочь дистанционно.
1.Сейчас нефростома стоит и сколько по ней мочи?
2. Последнее УЗИ, дата, что видели, исключали паранефрит?
Проблемы со стулом скорее сего антибиотик-ассоцированная диарея. Обсудите с леч. врачом прием метронидазола во внутрь.

[Ollis]

Еще раз здравствуйте. Спасибо, что быстро откликнулись. Нефростома была удалена при третьей уретероскопии, поставлен стент от почечной лоханки через мочеточник до мочевого пузыря. Уретрального катетера нет. Мочится самостоятельно, но из-за сильной слабости редко. Моча обычного цвета, последний анализ пришел вчера -- плотность 1005, лейкоциты 5-6, эритроцитов нет, эпителий плоский -- умеренно, слизи, бактерий -- нет, цвет с/ж.
Последнее УЗИ делали вчера, 24.08: контуры обеих почек ровные, правая 115*98, левая 105*92, в левой почке в нижней чашке лоцируется конкремент 7*5 мм. Паранефральная клетчатка без видимых изменений

[Hogan]

Ан. мочи и крови приемлемые. При надежном дренировании (обеспечении оттока из почки) практически у подавляющего большинства можно добиться купирования пиелонефрита. Что и в Вашем случае, думаю, достигнуто.
Тяжесть скорее всего обусловлена именно ААД.
П.С. Вопрос "с осаднением" надо уточнять. Пролежнь или нет? Что говорит леч. врач?

[Ollis]

Лечащий врач его еще не видел, так как обнаружили его во второй половине дня. Медсестра намазала зеленкой. Возможно, это и не пролежень, а раздражение от лейкопластыря, которым была приклеена повязка после удаления нефростомы. А диареи как таковой на вчера-сегодня уже нет: стул кашицеобразный 1-2 раза в день, но сохраняются тошнота с редкой рвотой, вздутие живота, причем преимущественно в его верхних отделах, живот выглядит так, как будто выпирает из-под ребер очень круто, а затем спадает вниз. Подходят ли эти симптомы под ААД?

[Ollis]

И еще забыла уточнить: температура у бабушки по-прежнему высокая: в 12 дня была 38,7, сбили, в 18.00 была уже 39, тоже сбили. Именно температура вызывает наибольшее беспокойство и недоумение. Откуда она? Как с ней бороться, если почке "лучше"? Из-за нее слабость, бабушка почти все время спит.

[Hogan]

Лечащий доктор -- мой приятель, сказал, что в отделении не знают, на что еще подумать, как помочь

Для лечащего врача [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Лихорадка возможна при этом у 50%. Поэтому если УЗИ бр. полости или КТ ничего не показывает, во время операции все по плану происходило, то предложенная мною версия стОит обсудить.

[Ollis]

Начали метронидазол в/в капельно. Пока особого эффекта нет.

[Hogan]

Что лЕчите?

Сообщение от Hogan

Обсудите с леч. врачом прием метронидазола во внутрь.

[Anton Verbine]

Уважаемый Оллис.
У Вашей бабушки серьёзная инфекция, E.coli по всей видимости,ESBL и бабушку , очевидно, ожидает несколько недель терапии меропенемом. Т.к. терапия только началась 3 дня назад, то судить о ее еффективности несколько преждевременно.
В то же время за время болезни бабушка теоретически могла развить ряд ряд осложнений, как "гнойных", так и не гнойных, которые могут отчасти обьяснить ее плохое самочувствие. К сожалению, онлайн- консультации не заменят хорошего терапевтического и неврологического осмотра, а когда он состоится, то его результаты, вместе с полными ан. крови ( с натрием сыворотки/ калием/магнием/кальцием/фосфором, трансаминазами,альбумином, результатами посева крови в динамики, гемоглобин/ лейкоциты/ креатинин в динамике к тому времени) и мочи можно выложить здесь.

[Ollis]

Здравствуйте, дорогие доктора. Спасибо за ваши ответы и рекомендации. Но, увы, ситуация пока не разрешается. Позвольте изложить продолжение.
27.08. пришел биохимический анализ крови с нормальным уровнем мочевины и креатинина, нормальным билирубином (около 10), нормальными трансаминазами (ближе к нижней границе нормы), но низким гемоглобином (99 г/л) и общим белком (50), а также увеличенными показателями времени свертывания крови. Лечащий врач решил прокапать свежезамороженную плазму. Утром 27.08 сделали рентген легких -- все хорошо, смотрел терапевт -- грубой своей патологии не нашел, перечислил в заключении известные бабушкины болезни типа ЖКБ, ГБ; утром же капали меронем и метронидазол с растворами, а около 15.00 начали плазму. Температура была 38,2. Проводили биологическую пробу -- все было хорошо, плазма была нужной группы. Но где-то через 30-40 минут от начала инфузии начался резкий потрясающий озноб, цианоз кистей, стоп, затем появилась резкая головная боль в затылке, затруднение дыхания: трудно было вдохнуть воздух, развился цианоз лица, верхней половины грудной клетки. Давление поднялось до 170/90 (от бывшего в начале капельницы 105/60), температура до 39,2. Вся ситуация развилась за несколько минут. Вызвали реанимацию, вводили преднизолона 120 ЕД, лазикс 4 раза. Практически сразу после перевода в реанимацию делали на месте снимок легких: патологии не нашли. Около 2 часов дышала под маской увлажненным кислородом. Потом стала неплохо дышать сама. После стабилизации состояния делали КТ: почки левая чуть больше правой, контуры все ровные, уплотнений, разрежений тканей почек и околопочечной клетчатки нет. Стент хорошо виден и в лоханке, и в мочевом пузыре. Мочевой пузырь без патологии, кишечник, печень тоже. Правда, камни в желчном пузыре различить не удалось. Обнаружился выпот в синусах легких (примерно через 2-2,5 часа после снимка на месте): слева 2 см, справа 1 см. Вводили жаропонижающие средства, температура упала резко, был профузный пот около 3 часов (сменили 2 комплекта постельного белья -- было все мокрое). Общий объем инфузий в реанимации составил 1300, зато диурез -- 3900 -- по уретральному катетеру. Бабушка в сознании, но слабость. Антибиотики вечером не получала, только глюкозу, физраствор. Вечером немножко подкашливала.
Сегодня утром, 28.08 перевелись обратно в урологию. Кашля нет (ни разу за день). Антибиотики отменены все, лечились рефортаном, содой, лазиксом и физраствором. Капельницы перенесла хорошо, с 8 утра до 14 дня мочи набралось около 300 мл, потом ее стало меньше: по катетеру практически нет, появились позывы на мочеиспускание, при попытке помочиться моча выделяется и по катетеру, и из мочеиспускательного канала, но в малых количествах (в общей сложности около 30-50 мл). Медсестра дважды промывала катетер -- фурацилин свободно вытекает по катетеру, получается, он функционирует? Температура утром была 36,0, за весь день выше 36,6 не поднималась, вечером 36,4. Давление в первой половине дня было 120-125/65-60, во второй половине дня -- 100/60. У бабушки слабость, до туалета доходит, но с трудом. Дважды был жидкий стул, но небольшим объемом. Пьет мало, за сутки -- около 700 мл. Немножко ест, но тоже плохо и с уговорами.
Подскажите, пожалуйста, что это такое было? Как предотвратить появление подобных кризов (бабушку все любят, вся семья вчера была практически в панике, лечили дома еще 3 человек)? Что с катетером? Так мало выделяется мочи: не работает катетер и вся моча стоит в мочевом пузыре или почки эту мочу не фильтруют и пузырь пуст? Как разрулить ситуацию? В эти выходные урология в этой больнице не дежурит, к больным вызывают хирургов из соседнего отделения. Они в урологии, по их словам, не сильны, готовы прислушаться к разумным советам. Посоветуйте, пожалуйста, какое лечение нам неободимо?