Побочные эффекты ПХТ

[Anna_Shvedova]

Уважаемые коллеги, прошу помочь советом.
Женщина, 34 года, год назад вывлен рак МЖ, прооперирована, наблюдалась у онкологов. Месяц назад обнаружены mts в легкие, печень, кости. 2.10 проведен курс ПХТ (тремя препаратами, какие именно, выяснить не удалось). В ночь с 3го на 4е - озноб, тошнота. неукротимая рвота.
Она оказалась у нас, потому что больна СД 1 типа. Скорая всех больных диабетом везет в эндокринологию, что бы с ними не случилось. К тому же диабет декомпенсировался (гипергликемия до 15, кетоз).
Вводим эмесет, жидкость, глюкокортикоиды, церукал. Дробная инсулинотерапия под контролем гликемии.
Рвота не прекращается. Ночью не спит.

Что посоветуете?

заранее спасибо, Анна

[alexdr]

Сообщение от Anna_Shvedova

Что посоветуете?

Может посмотреть в сторону необходимости назначения новобана/зофрана (не знаю, появлялось ли что-либо в последнее время с таким же механизмом действия)? Первый препарат Новартиса, второй - Глаксо.

[Dr.Vad]

Добавлю, что иногда (напр. после высоких доз платины) не удается достигнуть купирования рвоты на монотерапии 5-HT3-антагонистами, тогда рекомендуют сочетать их с дексаметазоном. Подробнее о профилактике и купировании рвоты можно посмотреть здесь:

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Anna_Shvedova]

Спасибо.Честно говоря, я очень далека от этой темы

Но я уже писала - она получает эмесет с дексаметазоном.
Имеет ли смысл пробовать заменить эмесет на новобан? Механизм действия сходный, как я понимаю.
Профилактика тошноты и рвоты проводилась эмесетом до и во время химиотерапии.

[Dr.Vad]

Уважаемая Анна,

Не знаю фирменных названий, но по силе действия они немного различаются

granisetron > ondansetron > dolasetron

Многое зависит какую все-таки терапию получала пациентка и в какой дозе - разная противорвотная эффективность:

Complete response and total control rates seen with specific drugs range from 60%–80% for moderately emetogenic chemotherapy, 40%–60% for cisplatin-containing therapy, and 25%–60% for high-dose cisplatin regimens.

Также вопрос адекватности дозы:

However, due to cost considerations, many of these agents are often used at lower than optimal doses. In the U.S., the approved dose of intravenous ondansetron is 32 mg; however, ondansetron is frequently given at doses as low as 8 mg when administered as part of a combination treatment approach for moderately or highly emetogenic chemotherapy. The impact of such a practice on symptom control may jeopardize effective patient management. In contrast, oral dolasetron is approved in the U.S. for use with moderately emetogenic chemotherapy at a dose of 100 mg administered within 1 hour before chemotherapy. However, a dose-related response for oral dolasetron has been shown to occur at doses between 25 and 200 mg. Indeed, a significant linear dose-response relationship was observed in 399 cancer patients receiving moderately emetogenic chemotherapy over the entire dolasetron dose range of 25–200 mg (p < 0.001), with complete response rates of 60.5% and 76.3% achieved with the 100 mg and 200 mg doses, respectivelу.
Consideration of the consequences of potentially worse acute control, with its associated adverse clinical, humanistic, and economic effects, is therefore essential before administering lower-than-indicated doses of any approved agent. Administration of lower doses of agents with lower potency and/or shorter half-lives in those patients receiving carboplatin or cyclophosphamide agents (in whom nausea and vomiting typically peak about 12–18 hours after administration) may be particularly detrimental.

[Dr.Vad]

Ага, эмесет - это ондансентрон, его доза 32 мг в/в, дексаметазона - 20 мг

Results from a study investigating optimum corticosteroid doses suggest that a dexamethasone dose of 20 mg be used as standard prophylaxis in combination with 5-HT3-receptor antagonists [72]

[Dr.Vad]

Как показывает статистика, все равно имеются пациенты, которые не отвечают на весь комплекс противорвотных мероприятий (20-40%), может этот случай как раз и попадает в эти %%?

[aberzoy]

При проведении химиотерапии обязательна ПРОФИЛАКТИКА, т.е. - ДО того как... и рекомендуется продолжать дней 5.
Эмесет отнёс к бы к одним из "слабых" аналогов, но цена Зофрана/Навобана, увы...
Добавьте церукал (метоклопрамид),
одна из пациенток использовала вату в ноздри, чтобы запахов не слышать....

Вот текст из книги А. Гаванде [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[aberzoy]

А руководство NCCN - здесь:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Anna_Shvedova]

Сообщение от aberzoy

При проведении химиотерапии обязательна ПРОФИЛАКТИКА, т.е. - ДО того как... и рекомендуется продолжать дней 5.
Эмесет отнёс к бы к одним из "слабых" аналогов, но цена Зофрана/Навобана, увы...
Добавьте церукал (метоклопрамид),
одна из пациенток использовала вату в ноздри, чтобы запахов не слышать....

Вот текст из книги А. Гаванде [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Спасибо. Она получает церукал. Профилактика тоже была, но доза маленькая - всего 8 мг.
Даже эмесет уже не по карману - ведь в ампуле всего 2 мг..

[vmark]

Рвота может быть связана и с поражением печени. Что у нее по анализам? Про уровень гликемии можно не отвечать , хотя интересно, как там на фоне дексаметазона. Может быть рвота и за счет уремии (опять анализы).
Может и гиперкальциемия (каков Кальций?). Может сочетание.
Можете попробовать галоперидол 1.5мг 2-3 раза в сутки, если нет, то аминазин по 1-2мл 2-3 раза в сутки по часам.
Понимаю, что на фоне декомпенсации и рвоты инфузионная терапия необходима, но на фоне метастазов в легкие будьте осторожны (может развиться ДН).

[Anna_Shvedova]

Б/х крови - уремии и поражения печени нет. Хотя метастазы там есть. Кальций проверим, спасибо.
Гликемия от 7 до 14. У меня предположения насчет порочного круга рвота - кетоацидоз - рвота. Ацетон мочи резко положительный, pH у нас в богадельне не определяют.
Про галоперидол с амназином думала сама, в отделении нет ничего, буду заказывать.

[Anna_Shvedova]

Сейчас все хорошо. Рвоты нет, ест хорошо. Кетоацидоз через сутки после прекращения рвоты купирован, диабет субкомпенсирован. Боится следующего курса ПХТ. Онкологи у нас пациентов у себя не оставляют, сразу выписывают. В этот раз для профилактики использовали очень маленькую дозу - 8 мг эмесета. Что ж у него дозировка такая неудобная.. Каков должен быть оптимальный режим его введения для профилактики на следующей раз? Не лучше ли онкологам оставить ее в следующий раз на несколько дней для наблюдения, с учетом такой реакции и имеющегося сахарного диабета?

[Dr.Vad]

Уважаемая Анна,

Нельзя ли уточнить у этих таинственных онкологов, дозы и компоненты ПХТ? Тогда можно прикинуть, насколько эметогенна данная схема и наиболее приемлемые пути профилактики.

[Anna_Shvedova]

Сообщение от Dr. Vad

Уважаемая Анна,

Нельзя ли уточнить у этих таинственных онкологов, дозы и компоненты ПХТ? Тогда можно прикинуть, насколько эметогенна данная схема и наиболее приемлемые пути профилактики.

Использовался циклофосфан, 5-фторурацил и доксорубицин. Дозы не выяснила.