Доступ для КАГ

[Consul]

Сообщение от angio

Анна Евгеньевна, спасибо за ссылочку.

Сергей Александрович, у нас есть некоторая проблема с радиальными интродьюсерами, несколько штук хранится для полуамбулаторных больных. Думаю со временем этот вопрос решится.

И еще в действительности, верное замечание:


Меня действительно научили колоться в верхней трети плеча, если возникают проблемы - то с переходом на подмышку.

Как выход решил, что буду осваивать доступ с нижней трети правого плеча

не лучше над локтевым сгибом? есть куда потом "прижать" артерию.

[audovichenko]

Angio, а можно такой вопросик: почему хирурги так уж боятся гематом? Их реально много?
И еще: зачастую сосудистые хирурги, когда мотивируют возможность усиления ишемии конечности у пациентов с окклюзией ПБА после КГ, указывают на риск повреждения ГБА. Но эта проблема стала менее актуальной после перехода на технику "высокой" пункции (кстати, и гематом после нее существенно меньше). М.б., обсудить этот вариант с хирургами?

[pokrovka]

Уважаемые господа! Думую что новую тему создавать не надо...Хочу задать такие вопросы:

1)Правда ли что предпочтительнее использовать именно левую плечевую артерию? (при катетеризации правой плечевой артерии весьма высок риск эмболии сосудов мозга при проведении инструмента через дугу, есть ли по этому поводу статьи со статистическими данными?) или на практике это не столь принципиально?.. ну хотя бы по тому что на GE и др. аппаратах пульт справа.. легко крутить трубкой и управлять катетером из так сказать "стандартного" положения хирурга)))

2) Стандартной точкой доступа при катетеризации плечевой артерии является точка на 1-1,5 см выше кубитальной ямки и несколько медиальнее средней линии (в данной точек артерия лежит наиболее поверхностно)... видел несколько раз как выполнялась пункция в средней трети плеча или на границе средней и верхней трети... почему так? чем это обусловлено?? как делать более правильно??

3) Нужно ли вводить что либо интраартериально (профилактика спазма) при плечевом доступе или это делается только при радиальном? Что вводите Вы (папаверин?, нитро)??

4) Сталкивался с тем что на практике тест Аллена не используется. как быть? должен ли быть проведен в обязательном порядке или это "трата времени"?

Где можно по подробнее узнать о доступах, кроме как "Сосудистое и внутриорганное стентирование" Л.С. Кокова и соавт. на русском языке?

[Proxor]

Сообщение от pokrovka

Уважаемые господа! Думую что новую тему создавать не надо...Хочу задать такие вопросы:

1)Правда ли что предпочтительнее использовать именно левую плечевую артерию? (при катетеризации правой плечевой артерии весьма высок риск эмболии сосудов мозга при проведении инструмента через дугу, есть ли по этому поводу статьи со статистическими данными?) или на практике это не столь принципиально?.. ну хотя бы по тому что на GE и др. аппаратах пульт справа.. легко крутить трубкой и управлять катетером из так сказать "стандартного" положения хирурга)))

2) Стандартной точкой доступа при катетеризации плечевой артерии является точка на 1-1,5 см выше кубитальной ямки и несколько медиальнее средней линии (в данной точек артерия лежит наиболее поверхностно)... видел несколько раз как выполнялась пункция в средней трети плеча или на границе средней и верхней трети... почему так? чем это обусловлено?? как делать более правильно??

3) Нужно ли вводить что либо интраартериально (профилактика спазма) при плечевом доступе или это делается только при радиальном? Что вводите Вы (папаверин?, нитро)??

4) Сталкивался с тем что на практике тест Аллена не используется. как быть? должен ли быть проведен в обязательном порядке или это "трата времени"?

Где можно по подробнее узнать о доступах, кроме как "Сосудистое и внутриорганное стентирование" Л.С. Кокова и соавт. на русском языке?

Тест Аллена на мой взгляд важен и мы принебрегаем им только тогда, когда трансфеморально выполнить не возможно. При этом 40 секунд Вашего времени, наверно не принципиально. Кстати, недавно общался с коллегами из Екатеринбурга, они выполнили уже свыше 1000 диагностических и лечебных вмешательств трансрадиально, 1 луч только пришлось прооперировать сосудистым (задумайтесь коллеги а сколько в год оперируются бедренных артерий после катетеризаций). Рекомендую сайт [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] известного французкого интервента и специалиста по лучевой интервенции Martial Hamonа, его книга выпущеная в 2004 году для тех, кто делает первые шаги в интервенции трансрадиальным доступом.

[audovichenko]

Сообщение от pokrovka

1)Правда ли что предпочтительнее использовать именно левую плечевую артерию? (при катетеризации правой плечевой артерии весьма высок риск эмболии сосудов мозга при проведении инструмента через дугу, есть ли по этому поводу статьи со статистическими данными?) или на практике это не столь принципиально?.. ну хотя бы по тому что на GE и др. аппаратах пульт справа.. легко крутить трубкой и управлять катетером из так сказать "стандартного" положения хирурга)))

У "них" - оперируют практически исключительно правым лучевым доступом (я имею в виду, если не бедренным), не слева и не через плечевую артерию. Плечевую артерию исключают для уменьшения риска острой ишемии конечности, так как тромбоз на этом уровне все-таки возможен. Аксиллярный доступ не рекомендуется из-за вероятности повреждения (или сдавления гематомой) плечевого нервного сплетения (хоть это осложнение потенциально и обратимо, но никакой радости от "висящей" правой руки пациент испытывать не будет).
Мне кажется, что наши страхи по поводу большей вероятности инсульта при прохождении через плече-головной ствол несколько преувеличены и, возможно, мало обоснованы. По крайней мере это подтверждается при анализе результатов PCI, проведенных через луч (а их в Европе выполнено уже сотни тысяч)...

Насчет руководства на русском языке - в свое время (давно) его распространял Cordis. Можно, наверно, и сейчас спросить у представителей. Я после праздников попытаюсь найти свой распечатанный вариант и сосканирую.

[angio]

Сообщение от Consul

не лучше над локтевым сгибом? есть куда потом "прижать" артерию.

По этому поводу наш заведующий сказал так:
"В былые времена, на одной из конференций в Новосибирске обсуждался вопрос каротидной пункции - выше таки щитовидного хряща или ниже. Наиболее правильным оказалась пункция в месте наилучшей пульсации. В общем, где уверен там и коли!"

[angio]

Сообщение от audovichenko

почему хирурги так уж боятся гематом? Их реально много?

Ангиографическое отделение в нашей больнице существует уже более 30 лет. НО после реализации федеральной программы и создания РСЦ к двум матерым ангиографистам широкого профиля прибавилась еще изрядное количество молодых докторов (в том числе и я) привлекли и спецов со стороны. И дело закрутилось. За прошлый год мы пропустили 1500 пациентов (по головам) и у нас было 6 пульсирующих гематом (что, я считаю, много). В этом году пока не было ни одной.

Наши хирурги не боятся ложных аневризм, они говорят что им неудобно делать АБШ после бедренной пункции поскольку:
1. из пункционного отверстия кровит (если оно свежее)
2. в месте пункции образуются рубцы.
3. боятся дистальной эмболии

И ради Бога сделать ДВА с руки не большая проблема,
НО если они в довесок заказывают КГ - другой разговор.

[Abugov]

Мы тоже сталкивались с этим. Говорят, что наши гематомы существенно затрудняют работу. Речь не об аневризме, а просто об имбибиции тканей. По-видимому, хирурги могут это пережить. И я много лет, с гордо поднятой головой, утверждал, что мы сами будем определять оптимальный доступ. А кому не нравится - пусть делает ангиографии в другом месте. Когда я попал на другую сторону баррикады, я стал признавать за заказчиком право на капризы. С точки зрения диагностики, мы вспомогательная служба и должны обеспечить заказчикам максимально комфортные условия. Этого я жду и от тех диагностов, для которых заказчиком являюсь я.
Для тех, кто не в курсе, объясню, что мы уже 2 года являемся счастливыми обладателями собственных коек.

[angio]

Сергей Александрович, спасибо за правку. Искренне извиняюсь :*)

[angio]

Сообщение от Proxor

Рекомендую сайт [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] известного французкого интервента и специалиста по лучевой интервенции Martial Hamonа, его книга выпущеная в 2004 году для тех, кто делает первые шаги в интервенции трансрадиальным доступом.

Изучил, действительно хороший сайт. Все изложено очень просто, и главное, тут же приведены все метаанализы в наглядных таблицах.

[pokrovka]

Сообщение от audovichenko

Насчет руководства на русском языке - в свое время (давно) его распространял Cordis. Можно, наверно, и сейчас спросить у представителей. Я после праздников попытаюсь найти свой распечатанный вариант и сосканирую.

Заранее спасибо Анна Евгеньевна! Буду очень ждать!)

Хочется во все разобраться!

Т.е. при доступе через плечевую артерию все же больше шанс тромбоза, и осложнений чем при доступе через лучевую артерию? Я правильно понял?)

[oldangio]

Т.е. при доступе через плечевую артерию все же больше шанс тромбоза, и осложнений чем при доступе через лучевую артерию? Я правильно понял?)[/quote]

Не совсем, инструменты для пункции и катетеризации обеих артерий одинаковы, но диаметр плечевой артерии 5-6 мм (почти в два раза больше). Пункция плечевой артерии идет чуть выше сгиба, где можно прижать артерию и выполнить гемостаз(более короткий чем при бедренном доступе) без особенного усердия(пульс на луче). Используя стандартную гепаринизацию через интродъюсер о тромбозе можно забыть. Этот способ исторически появился раньше лучевого, использовался преимущественно интервенционными радиологами для катетеризации висцеральных артерий, артериографии нижних конечностей(стандартный 100 см катетер доходит до верхней трети ПБА). Часто через плечевой доступ осуществляется хроническая инфузия (дни-недели) или установка артериального порта для химиотерапии без всяких проблем для кровоснабжения руки. Вводить интродъюсеры можно до 8 Ф. Тромбозы при плечевом доступе бывают, связано как и при любом доступе с инструментами, техникой пункции, опытом врача и т.д. Данные по тромбозам относятся к прошлому веку, когда и ангиография была чуть другой. Создается впечатление, читая вопросы молодежи. что надо все-таки собраться, подсчитать архивы и что-нибудь опубликовать(все-таки печатное слово лучше мнения одного специалиста).

[Proxor]

Сообщение от pokrovka

Заранее спасибо Анна Евгеньевна! Буду очень ждать!)

Хочется во все разобраться!

Т.е. при доступе через плечевую артерию все же больше шанс тромбоза, и осложнений чем при доступе через лучевую артерию? Я правильно понял?)

Частота окклюзии лучевой артерии после катетеризации до 6%, при нормальном тесте Аллена имеет асимптомный характер и большого клинического значения не имеет.

[Abugov]

Клиническая зачимость окклюзии лучевой артерии, с моей точки зрения, нередко недооценивается. Мы привыкли, что если рука не чернеет и не отваливается, то все хорошо. Вместе с тем, существует обширная группа людей, для которых окклюзия может существенно повлиять на качество жизни. В первую очередь, это люди, профессия которых связана с мелкими точными движениями. Приведу смешной пример - хирурги. Во-вторых, это люди активно занимающиеся спортом, например теннисом. Автандил любит рассказывать о писателе, которому после окклюзии луча стало очень сложно печатать на компьютере. Кстати, в ЦЭЛТЕ уже открылся бизнес по реканализации лучевых артерий.
Хочу еще напомнить, что одного теста Аллена может быть недостаточно. Для оценки переносимости окклюзии лучевой Артерии, некоторые группы рекомендуют обязательное проведение допплеровского исследования. Нередко, при положительном тесте Аллена ишемия ладони все-таки возникает.

[oldangio]

Хочу еще напомнить, что одного теста Аллена может быть недостаточно. Для оценки переносимости окклюзии лучевой Артерии, некоторые группы рекомендуют обязательное проведение допплеровского исследования. Нередко, при положительном тесте Аллена ишемия ладони все-таки возникает.[/quote]

Согласен с Абуговым. Допплер это в идеале(диаметр должен быть более 2.8 мм), вместо Аллена проще и надежнее пульсоксиметрия. К тому же лучевая артерия иногда используется для АКШ (правда больше на Западе). Мне кажется лучевой доступ в России надо оставить как дополнительный метод после тщателького обследования и КАГ для избранных прямых интервенций.