Трихомониаз-не излечим?

[Kulikov]

Здесь на форуме довольно много докторов, которые не являются сторонниками экспериментировать на пациентах. Если Вы почитаете ветки форума, то, возможно, поймете о чем речь.

За 10 лет в бытность моей работы в КВД у меня не было ни одного случая рецидива трихомониаза после стандартных схем лечения, хотя были варианты с трихомониазом и простатитом одновременно.

По моему опыту в условиях РФ бесконечные рецидивы лечат врачи, которые направляют материал в лабораторию, где в посевах лаборантом мерещатся НЕПОДВИЖНЫЕ "атипчные" трихомонады.

Мне также сложно угадать как Вы определяете, что трихомонады находятся именно в секрете, а не в мочеиспускательном канале, через который он проходит. Рассуждения: а давайте еще вот это пациенту ввернем в качестве лечения, без научного, корректно доказанного подтверждения эффективности в моем понимании является издевательством над человеком, а в случае платности оказываемой услуги - и того хуже.

Подходы к лечению трихомониаза в разных странах мира не меняются уже много лет. Истинная устойчивость трихомонад к нитроимидазолам примерно 1 на 3000 случаев. Эффективность стандартного лечение 95% при условии, что лечится и половой партнер.
С источниками можно ознакомиться:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Уж не знаю, что читаете по теме Вы, но вряд ли такую информацию можно назвать качественной.

[Timur72]

Доктор,Ваш личный 10и летний опыт бесценен. Впервые встречаю такое смелое заявление о 95% успехе в лечении данной инфекции. Читаю достаточно много. Если Вам не трудно,назовите пару своих трудов не в виде статей в журналах,а в виде отдельных изданий,в которых Вы делитесь с коллегами своими взглядами на эту ПРОБЛЕМУ. Очень хочется почитать. Народ голову сломал в борьбе с этим злом,а тут всё так просто-открыл протокол и пользуйся. Не пора ли всем заняться только лишь диагностикой,так как лечение можно найти в нете,например набрав Лечение того-сего? А вообще Ваше заявление немного смахивает на рекламу,когда лет 20 назад можно было прочесть типа Лечим половые инфекции. Гарантия 95%. Давно вот только не встречал уже таких вещей:-).
P. S. Те два моих вопроса так и повисли.. Жаль..
P. S. S. Ненужная дискуссия в целом.. У каждого в любом случае будет своя правда..

[Timur72]

Рабочая группа Ассоциации сексуального здоровья и ВИЧ Великобритании
Руководство по лечению трихомониаза
В представленном руководстве изложены рекомендации по диагностике, лечению и скринингу трихомониаза у лиц 16-летнего возраста и старше. Рекомендации предназначены для дерматовенерологов, акушеров-гинекологов, инфекционистов и других врачей, сталкивающихся с инфекциями, передающимися половым путем (ИППП), а также для клиницистов, работающих в сфере профилактической медицины. В качестве доказательной базы использованы медицинские исследования 1966-2006 гг., кокрановские данные относительно лечения трихомониаза женщин, руководства Центров контроля и профилактики заболеваний США (USCenters for Disease Control and Prevention) по лечению ИППП за 2006 г., Британский национальный формуляр (British National Formulary) 2006 г.
Лечение
Общие положения
Одновременно с пациенткой необходимо лечить и ее полового партнера. Их следует предупредить, чтобы на период терапии они прекратили половую жизнь (включая оральный секс). Больнуюнеобходимо подробно проинформировать (в т.ч. предоставить письменную информацию, брошюры и т.п.) об особенностях трихомониаза и о возможном его неблагоприятном влиянии на здоровье как женщины, так и ее полового партнера (а также предупредить и об отдаленных последствиях заболевания).
Также необходимо провести обследование женщины и ее партнера на возможные сопутствующие ИППП.
Медикаментозная терапия
Высокая частота поражения трихомонадной инфекцией уретры и парауретральных желез обусловливает необходимость системной терапии, длительность которой зависит от ее эффективности. Большинство штаммов T. vaginalis высокочувствительны к метронидазолу и родственным к нему препаратам – эффективность лечения метронидазолом составляет 95% (уровень самопроизвольного излечения составляет 20-25%).
Рекомендованный режим фармакотерапии (уровень доказательности II b):
● метронидазол назначают перорально в дозе 2 г однократно или по 400-500 мг 2 раза в сутки в течение 5-7 сут.
Преимущества однократной дозы метронидазола заключаются в лучшей комплайентности и меньшей стоимости лечения, однако существует ряд доказательств в пользу того, что этой дозы бывает недостаточно, особенно если не проводится одновременное лечение полового партнера.
Альтернативный режим:
● 2 г тинидазола per os в качестве однократной дозы.
Тинидазол имеет сходную активность с метронидазолом, но стоит несколько дороже.
Меры предосторожности
Необходимо уведомить пациентов, что в ходе терапии и как минимум спустя 48 ч после нее нельзя употреблять алкоголь из-за возможности развития антабусной реакции.
Аллергия
К сожалению, не существует эффективной альтернативы веществам, содержащим 5-нитроимидазол. При этом в настоящее время уже описаны случаи развития истинной аллергиии десенсибилизации к метронидазолу (Kurohara M.L. et al., 1991; Pearlman M.D. et al., 1996).
Беременность и лактация
В проведенных метаанализах не обнаружено доказательств тератогенного действия метронидазола на женщин в течение I триместра беременности (уровень доказательности I а) (Burtin P. еt al., 1995; Caro-Paton T. еtal., 1997; Czeizel A.E., Rockenbauer M., 1998). Британский национальный формуляр не рекомендует использовать высокодозированные режимы терапии у беременных. Метронидазол проникает в грудное молоко и может влиять на его вкус. Фармацевтические производители рекомендуют избегать назначения высоких доз кормящим матерям.
Тактика при неэффективном лечении (IV уровень доказательности или результаты случайных наблюдений)
● В случае неэффективной терапии трихомониаза необходимо выявитьее возможные причины. Ими могут быть:
– недостаточная комплайентность, рвота у пациентки;
– реинфекция;
– отсутствие лечения полового партнера женщины или его неадекватность.
● Пациентки с недостаточным ответом на первый курс лечения часто проявляют чувствительность к повторному курсу стандартной терапии. Если такой вариант исключен (в т.ч. отсутствуют выше-указанные возможные причины неэффективной терапии), то лечение устойчивого к метронидазолу трихомониаза представляет собой существенную сложность, поскольку медикаментозные средства терапии инфекции ограничены.
● Предполагается, что некоторые микроорганизмы, присутствующие во влагалище, могут снижать эффективность нитроимидазолов, поэтому применение антибиотиков широкого спектра действия (таких как эритромицин или амоксициллин) перед терапией метронидазолом увеличивает шансы успешного лечения трихомониаза.
● При неэффективности обычных режимов лечения может быть использована терапия высокими дозами метронидазола:
– метронидазол по 400 мг 3 раза в сутки per os и в дозе 1 г/сут per rectum в течение 7 дней и более (некоторые специалисты в схему терапии добавляют вагинальные орошения однопроцентным сульфатом цинка или трехпроцентной уксусной кислотой согласно инструкции);
– метронидазол по 2 г/сут в течение 3-5 дней;
– внутривенные инъекции препарата в высоких дозах.
● Может проводиться лечение перорально высокими дозами тинидазола (например 2 г 2 раза в сутки в течение 2 нед) с или без интравагинального применения этого препарата.
Сравнение активности in vitro тинидазола и метронидазола против штаммов T. vaginalis , клинически резистентных к метронидазолу, свидетельствует, что повышенная устойчивость к метронидазолу коррелирует с повышенной резистентностью к тинидазолу, однако минимальная летальная концентрация (МЛК) тинидазола существенно ниже, чем MЛК метронидазола. В ряде клинических исследований у пациентов с трихомониазом, устойчивым к терапии, эффективность лечения высокими пероральными и вагинальными дозами тинидазола составила 92% (Sobel J.D., Nyirjesy P., Brown W., 2001; Mannen-Tobin A., Wil- son J.D., 2005).
Описаны эпизодические случаи, когда терапия устойчивого к метронидазолу трихомониаза нижеуказанными режимами была эффективной, однако они редко применяются в клинической практике в Великобритании. Следует помнить, что большинство из этих схем основаны на успешной терапии одного или нескольких пациентов, которые до этого могли получать лечение разнообразными препаратами. Кроме того, помимо описания случаев результативностинижеуказанных схем терапии, былитакже описаны случаи их неэффективности (уровень доказательности IV или результаты случайных наблюдений):
● пессарий, содержащий 6% ноноксинол-9 на ночь в течение 2 нед, а затем 1 раз в неделю в течение 7 мес;
● пессарии ацетарсола 2 х 250 мг в течение 2 нед;
● пессарии, содержащие 250 мг паромомицина сульфата – 1 или 2 раза в день в течение 2 нед.
Лечение полового партнера
Половому партнеру (партнерам) пациентки рекомендуется выполнить полный скрининг на ИППП и провести курс лечения трихомониаза при его выявлении (уровень доказательности I b, A).
Диагностические тесты эффективности лечения (на выявление возбудителя) рекомендовано проводить только тем пациентам, у которых остаются симптомы заболевания после терапии или же они через определенное время появляются вновь (уровень доказательности IV,C).
Авторы руководства отмечают, что изложенные в нем рекомендации не являются универсальными для всех случаев и могут не подойти в определенных клинических ситуациях. Решение о необходимости следования этому руководству должно приниматься врачебным консилиумом медицинского учреждения.
Приложение
Статья подготовлена редакцией журнала по материалам United Kingdom National Guideline on the Management of Trichomonas vaginalis-2007 (British Association ofSexual Health and HIV). С оригинальным текстом руководства можно ознакомиться на сайте [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
P. S. Скопировал,удалив всё,кроме лечения. Надеюсь,не будет возражений против того,что англичане используют в/в способ введения метронидазола в принципе:-)? Похоже,Доктор,Вы сами читаете не там,где нужно,оперируя ссылками. Или не то..

[Hogan]

Это отсюда [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
А сможете найти, то что скопировали на русском, на том же сайте [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ], только в оригинале
Я, например, нашел только вот это [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]. Ни слова об парэнтеральном введении.
А то получается, что англичане и не в курсе... если не умеют читать на русском

[Timur72]

Ох,и любят же некоторые сыпать ссылками:-).. Теперь по существу. Статья в журнале переводная,и тот,кто делал перевод,совсем не приврал. Просто то дополнение предназначено для тех,кто между строк ничего не видит и слепо копирует в работе только то,что смог прочесть и понять. В английском тексте есть например вот это-нитроимидазолы представляют класс препаратов,используемых для перорального и ПАРЭНТЕРАЛЬНОГО лечения трихомониаза. Другими словами,все средства хороши для достижения эффекта. Просто приведенные конкретные схемы назначения лекарств предназначены для СВЕЖИХ случаев. Но самое любопытное написано ниже в оглавлении Qualifyiling Statements:-)-"эти рекомендации СЛЕДУЕТ РАССМАТРИВАТЬ КАК КЛИНИЧЕСКОЕ РУКОВОДСТВО,А НЕ ПРЕДПИСЫВАЮЩИЙ СТАНДАРТ. При оказании мед.помощи всегда нужно учитывать клинические обстоятельства каждого человека ..". Посему при некоторых таких обстоятельствах применение метронидазола парэнтерально вполне оправдано и не запрещено. А такими обстоятельствами могут быть рецидивы,распространенность процесса,ну и при таком способе введения препарата выраженность диспепсии гораздо ниже.

[Hogan]

OK, док! Вы по своему трактуете даже правильную информацию. А учить взрослых людей, только портить их "инь и янь" Поэтому рекомендую не пытаться дальше отвечать на вопросы пациентов. А врачей с богатым воображением хватает и в жизни и, более того, им рады будут на других ресурсах рунета.
Поэтому опция читателя для Вас самая подходящая.

[Timur72]

Qualifyiling Statements:-)-"эти рекомендации СЛЕДУЕТ РАССМАТРИВАТЬ КАК КЛИНИЧЕСКОЕ РУКОВОДСТВО,А НЕ ПРЕДПИСЫВАЮЩИЙ СТАНДАРТ. При оказании мед.помощи всегда нужно учитывать клинические обстоятельства каждого человека..".если это относится к моему богатому воображению,тогда прошу прощения:-).. А кем мне тут быть,решать не Вам:-)..

[Hogan]

Конечно не мне, а Вам решать. Вопрос в том, что Вы для себя уже решили

[Kulikov]

Есть один забавный момент, что трихомониаз устойчивый к терапии метронидазолом описан только у женщин

[Timur72]

Сообщение от Kulikov

Есть один забавный момент, что трихомониаз устойчивый к терапии метронидазолом описан только у женщин

Начинаю в это свято верить:-)..

[Kulikov]

Англичане обновили [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] (уже никакого внутривенного введения):

Основной курс:
Метронидазол 2 грамма однократно внутрь
или
Метронидазол 400-500 мг внутрь 2 раза в день в течение 5-7 дней

Альтернатива:
Тинидазол 2 грамма однократно внутрь

При неудаче, после исключения реинфекции, рвоты, несоблюдения режима:

1 Повторный семидневный курс метронидазола
Метронидазол 400-500 мг 2 раза в сутки 7 дней

При неудаче:

2 Высокие дозы метронидазола или тинидазола

Метронидазол или тинидазол 2 гр. 1 раз в день внутрь 5-7 дней
или
Метронидазол 800 мг 3 раза в день внутрь 7 дней.

при неудаче показан тест на чувствительность к противотрхихомонадным препаратам, если недоступен, то:

3 Очень высокие дозы тинидазола +/- интравагинальный тинидазол
Тинидазол 1 гр внутрь 2 или 3 раза в сутки
или
Тинидазол 2g 2 раза в день 14 дней +/- тинидазол интравагинально 500mg 2 раза в день 14 дней.

На них отвечают 90-92% пациентов у кого были неэффективны предыдущие курсы.

Мужчин, партнеров женщин с резистентным трихомонизам предлагают лечить 7 курсом метронидала или тинидзол 2 грамма однократно внутрь. Описан случай, при котором женщину удалось вылечить от реинфекций лишь после очень высоких доз тинидазола половому партнеру.

[Claudia812]

Огромное спасибо за гайдлайн!!!
(обобрялка не работает)

Не могу не процитировать: "Nucleic acid amplification tests (NAATs) offer the highest sensitivity for the detection of TV. They should be the test of choice where resources allow and are becoming the current ‘gold standard’."

Вольный перевод: "ПЦР обеспечивает высочайшую чувствительность выявления трихомонад. Тесты методом ПЦР предпочтительны, когда ресурсы позволяют их проведение, и становятся новым "золотым стандартом" диагностики".

Дожила таки! ***утирает слезинку радости***