Мононуклеоз(ВЭБ) пробная ЧАВО

[antitelo]

Да, хорошо Договорились)
Тогда делаю поправки по тексту

[SergDoc]

может быть вам по следам этой темы что-то добавить? сможете?
про российские рекомендации и их отсутствие, про порочную практику держать дома, пугать онкологией и отводить от прививок на 6-12 мес?

[antitelo]

Сообщение от SergDoc

может быть вам по следам этой темы что-то добавить? сможете?

сори, не поняла...что значит "по следам"?
вы про что бы расширить ОБЩИЕ рекомендации, как бы от себя?? поведение родителей и развеивание мифов?

[SergDoc]

да, про это

[antitelo]

Обдумаю, но тема скользкая, если на моем мнении основанная ссылку в доказательство не дашь, а опыта к анализу пока у меня мало.
Но попробую.

[antitelo]

Заглянула в наши детские протоколы, и с удивление обнаружила это.

Может не все так плохо, помню ранее обсуждалось в теме, про наши украинские рекомендации.
Даже диагностика и ЛЕЧЕНИЕ по доказательной медицине, думаю можно этим оперировать при НЕ назначении лечения в том числе...



[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
Н А К А З
09.07.2004 №354м. Київ


Про затвердження Протоколів діагностики та лікування інфекційних хвороб у дітей

13. ПРОТОКОЛ
ДІАГНОСТИКИ ТА ЛІКУВАННЯ ІНФЕКЦІЙНОГО МОНОНУКЛЕОЗУ У ДІТЕЙ
ШИФР МКХ- 10-В27 Інфекційний мононуклеоз
Інфекційний мононуклеоз – захворювання, що викликається вірусом Епштейна-Барр, характеризуєтся лихоманкою, генералізованою лімфаденопатією, тонзилітом, збільшенням печінки і селезінки, характерними змінами гемограми.
ДІАГНОСТИЧНІ КРИТЕРІЇ:
КЛІНІЧНІ:
• початок гострий;
• гарячка неправильного типу, температура з першого дня хвороби звичайно фебрильна, може тривати від 3 днів до3 тижнів;
• тонзиліт, фарингіт, біль у горлі;
• генералізована лімфаденопатія;
• гепатоспленомегалія;
• екзантема (може бути короподібна чи скарлатиноподібна, уртикарна, геморагічна);
• закладення носу, утруднення носового дихання;
• головний біль, слабкість, кволість, міалгії, артралгії.
ПАРАКЛІНІЧНІ ДОСЛІДЖЕННЯ:
1. Загальний аналіз крові (лейкоцитоз, лімфомоноцитоз, віроцити).
2. Виявлення гетерофільних антитіл у сироватці крові.
3. Серологічні реакції крові – виявлення VCA IgM, EA IgM;
4. Виявлення нуклеїнової кислоти EBV методом PCR в крові, слині, лімфатичній тканині.
ЛІКУВАННЯ
При всіх формах:
• режим – обмеження фізичного навантаження;
• дієта – виключення гострих, смажених екстрактивних страв;
• симптоматична терапія (жарознижуючі – парацетамол, ібупрофен);
• антигістамінні препарати.
При тяжких формах
• кортикостероїди (1-2 мг/кг/добу за преднізолоном) – 3-5 днів.
При приєднанні вторинної бактеріальної флори – антибактеріальні препарати: макроліди – еритроміцин, кларитроміцин, азітроміцин; цефалоспорини – цефалексин, цефуроксим, цефазолін. Протипоказаний ампіцилін та його аналоги.
УСКЛАДНЕННЯ:
(лікування згідно відповідних протоколів)
• Гематологічні ускладнення (аутоімунна гемолітична анемія, тромбоцитопенічна пурпура);
• Ускладнення з боку нервової системи (енцефаліт, серозний менінгіт, синдром Гїєнна-Барре, неврити черепних нервів); Гепатит; - Пневмонія.

ПС. именно это и обсуждали, думала речь была о более старом приказе.

[eduardshraibman]

Сообщение от antitelo

скажем так разместила эту инфо для того , что бы понимали определенную ценность данного исследования( что врач может рекомендовать это сделать при подозрении на заболевание) именно УЗИ, а не осмотр, так как увеличение селезенки пальпаторно не всегда удается определить, и отслеживать динамику выздоровления.
...

С этими утверждениями я профессионально не согласен.При подозрении на заболевание, если надо по каким то причинам или очень хочется, гораздо надежнее для диагностики проведение серологического исследования ,которое достаточно чувсвительное и спецефическое, в отличие от увеличения селезенки (как на УЗИ, так и пальпаторно определяемого),которое довольно часто бывает у маленьких детей,особенно грудничков, при любых вирусных заболевания, включая гораздо чаще встречающиеся респираторно-вирусные с одной стороны,и, с другой стороны,нередко инфекционный мононуклеоз протекает без спленомегалии и гепатомегалии.В моем понимании гепатомегалия и спленомегалия должны определятся пальпацией или перкуссией, а не УЗИ, особенно если они выраженные и имеют клиническое значение, а не определяемые технические УЗИ-стом увеличение размера на 1 см больше возрастной нормы
На УЗИ, мне кажется, надо посылать при мононуклеозе,если кажется, что то здесь как то не так, как обычно при этом заболевании
Может Ваш опыт работы в клинике как инфекциониста вынуждает отслеживать динамику выздоровления по УЗИ селезенки,но мне с этим сталкиваться не приходилось как педиатру (инфекционисты у нас ВЭБ-ми не занимаются, да и инфекционных больниц и отделений у нас нет).
Я бы рекомендовал или совсем не писать об УЗИ для динамики заболевания, или указать:иногда,по усмотрению врача,для отслеживания динамической оценки возвращения размеров печени и селезенки может быть применена УЗИ-диагностика ....Или я ошибаюсь и по российским правилам для постановка диагноза мононуклеоза и отслеживания динамической оценки возвращения размеров печени и селезенки УЗИ-диагностика широко и в приказном или полуприказном порядке рекомендуется ?

[eduardshraibman]

Сообщение от SergDoc

...для полноты картины и контраста - выложу в топике стандарты по ИМ, которые вот-вот вступят в силу.
просьба читать сидя и убрать легко бьющиеся предметы подальше - заранее
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Сергей, я там ничего не понял.Для кого Минздрав у Вас приказы пишит и кто их расшифровывает?

[eduardshraibman]

Сообщение от antitelo

Заглянула в наши детские протоколы, и с удивление обнаружила это.

Может не все так плохо,..наши украинские рекомендации.
Даже диагностика и ЛЕЧЕНИЕ по доказательной медицине, думаю можно этим оперировать при НЕ назначении лечения в том числе...



[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]


....

это шаг вперед,но еще есть и " традиционное лечение".Например, обязательные антигистаминовые.К тому же в протоколе не указывается, как проявляются тяжелые формы, требующие стероидов,поэтому на практике оценка тяжести ,требующая назначения стероидов,так и оценка наличия приєднанні вторинної бактеріальної флори ,требующая АБ терапии-очень индивидуально и широко трактуются...

[antitelo]

Сообщение от eduardshraibman

Я бы рекомендовал или совсем не писать об УЗИ для динамики заболевания, или указать:иногда,по усмотрению врача,для отслеживания динамической оценки возвращения размеров печени и селезенки может быть применена УЗИ-диагностика ....

Хороший компромисс, думаю в таком варианте , все таки оставить, так звучит более мягко. Как-то хочется мне отобразить и указать , что есть частые изменения паренхиматозных органов, и доктор может за этим проследить-понаблюдать.
Спасибо за поправку.

Я бы сказала так, в практике, при остром ИМ я все таки отслеживаю динамику и инструментальными методами(я про взрослых)так как часто требуются рекомендации для пациентов по работе/активности и соответственно клиническое выздоровление подтверждаю положительной УЗИ-динамикой, и нормализацией Алт, Аст(на память приходит молодой танцор- балета, у которого были гастроли, и он прям рвался на работу(тренировки, и просил меня ему это разрешит, после 2-3 недель и нормализации размеров, и хороших анализов-пошел танцевать). Если бы он работал в офисе, думаю руттино не стала проводить такое исследование. Но я полностью согласна, что это тонкости ведения, наблюдения и так сказать , дополнительные методы.

[antitelo]

Сообщение от eduardshraibman

это шаг вперед,но еще есть и " традиционное лечение".Например, обязательные антигистаминовые.К тому же в протоколе не указывается, как проявляются тяжелые формы, требующие стероидов,поэтому на практике оценка тяжести ,требующая назначения стероидов,так и оценка наличия приєднанні вторинної бактеріальної флори ,требующая АБ терапии-очень индивидуально и широко трактуются...

Думаю для работы на Украине, можно "прикрываться" этим протоколом хотя бы для начальства в том числе, и для коллег, и как говорят "закон как дышло..." и трактовать под себя , если это нужно и возможно. Это как лазейка, в сложных/спорных ситуациях.(не знаю насколько юридически правильно-это высказывание, но выхода все равно нет- надо всем угодит и себе не изменить)
Российские, как сказал Сергей Александрович, спокойно не почитаешь...

[SergDoc]

Сообщение от antitelo

Обдумаю, но тема скользкая, если на моем мнении основанная ссылку в доказательство не дашь, а опыта к анализу пока у меня мало.
Но попробую.

я не то чтобы настаиваю
это просто мысли вслух
не захотите - хозяин-барин, статья и сейчас неплохо выглядит
просто ВЭБ это тот случай, когда написать исчерпывающую статью - чрезвычайно сложно. и мы постоянно будем слышать на форуме: "Я прочла чаво по вэб и у меня появились/остались вопросы"
поэтому если такие вопросы уже сейчас, до опубликования задаются - может их попробовать поднять заранее?

[antitelo]

Я понимаю , что вы не настаиваете И не давите
Если мне хватить запала изложить, объединить- сегодня/сейчас- поделюсь , тем что у меня вышло)).
И готовый вариант исправлю и обновлю.

[eduardshraibman]

вопросу по ВЭБ будут всегда у пациентов,так же как и у врачей могут возникать вопросы и сомнения по ВЭБ, и самим врачам ВЭБ инфекция не на 100% понятна, но наличие базисной статьи в ЧаВо даже в уже предложенном виде все таки облегчит работу на форуме, т.к. на многие вопросы ответы в ней есть и врачам можно будет не отвечать сотый раз одно и тоже , а ссылаться на нее.Может стоит, как указывалось ранее,указать на необаснованность некоторых ограничений, типа год не появляться на солнце, пугания онкологией (об необоснованности медотвода от прививок на 6-12 мес уже указано в рекомендованной статье)

[antitelo]

Инфекционный мононуклеоз (Вируса Эпштейн-Барр инфекция)

Заболевание, которое вызывается вирусом группы герпесов 4-го типа, вирусом Эпштейн-Барр в 90 % случаев, более редко причиной мононуклеоза является цитомегаловирус.
Инкубационный период заболевания длится 4-8недель.
Заболевание встречается в основном в группе молодых людей от 10 до 30 лет, но может протекать в лёгкой форме у детей младшего возраста, что часто принимается за ОРВИ.
Есть сведения, что взрослые в 90% случаев имеют положительные антитела к ВЭБ, т.е. в детском или юном возрасте встречались с данной инфекцией.


Типичной для мононуклеоза является триада клинических проявлений:
-вирусный фарингит,
- повышение температуры тела,
-увеличение лимфатических узлов (чаще значительное увеличение заднешейных групп, подчелюстных групп, реже - паховые и подмышечные группы лимфоузлов)

Может также наблюдаться:
-увеличение селезенки, печени,
-усталость, утомляемость (выраженные значительно, могут длительно сохраняться- до 6 месяцев после исчезновения других симптомов),
-сонливость,
-изредка сыпь (напоминает кореподобную, располагается на туловище, ягодицах, лице, ярко выражена,чаще возникает после применения антибиотиков пенициллиновой группы).


Как передается?
Заболевание передается через тесный контакт (со слюной - при использовании общей посуды, чашек, бутылок, поилок у детей, при поцелуях - у взрослых). Передача через воздух не доказана, имеются некоторые сведения о передаче через кровь(при переливании) .
Так как считается, что вирус может спонтанно выделяться в течение жизни у людей ранее болевших, специальных мер и изоляции больного не требуется.
Определение ВЭБ сохраняется в течение нескольких месяцев после выздоровления в слюне, периодически может активироваться и выделяться без клинических проявлений заболевания у переболевших носителей, чем обусловлена передача вируса от человека к человеку.

Как обследовать?
У пациентов с характерной клинической картиной заболевания:
-лихорадка, фарингит, лимфоаденопатия,
-наличие лейкоцитоза,
-увеличение количества атипичных мононуклеаров при 10% и более(от общего числа лейкоцитов в общем анализе крови),
-положительный тест на гетерофильные антитела
По международным рекомендациям рутинное серологическое(определение антител в сыворотке крови) обследование не требуется. Тактика лечения и рекомендации не изменяться после подтверждения диагноза.
Но в некоторых ситуациях, может быть рекомендовано дообследование.

Когда рекомендуют сдавать ИФА –тесты на определение ВЭБ-инфекции?
При отсутствии гетерофильных антител, а также при нетипичной клинической картине определяют титр специфических антител к вирусу Эпштейна-Барр. В начале заболевания титр IgM- и IgG-антител к капсидному антигену вируса Эпштейна-Барр повышен более чем у 90% больных. Титр IgM-антител остается высоким в течение 2 месяцев, титр IgG-антител - всю жизнь. Поэтому определение IgM-антител к капсидному антигену используют для диагностики текущего инфекционного мононуклеоза, определение титра IgG-антител - для подтверждения перенесенной инфекции

Частым и актуальным остаётся вопрос о результатах исследований, при которых у лиц без клинической картины заболевания обнаруживается отрицательный результат IgM, но вместе с тем высокие титры IgG к ВЭБ. На сегодняшний день отсутствуют достоверные сведения о том, что это говорит о заболевании, обострении или реактивации мононуклеоза. Такие анализы трактуются как постинфекционный иммунитет, то есть пациент ранее встречался с данным заболеванием и сейчас не нуждается в назначении лечения для понижения титров IgG.

Сдавать ли ПЦР слюны на ВЭБ?
Учитывая данные о том, что перенесенный ранее мононуклеоз может периодически в течение жизни вызывать выделение вируса в секреты слюны, диагностическое обнаружение вируса Эпштейн-Барр в культуре клеток из слюны и крови (методом ПЦР) не рекомендуется во избежание ложноположительных результатов у здоровых носителей (вирус сохраняется всю жизнь в эпителии ротоглотки и B-лимфоцитах).


Как лечить мононуклеоз?
Специфического противовирусного лечения возбудителей инфекционного мононуклеоза, эффективность и безопасность которого была бы подтверждена с позиций доказательной медицины, не существует.

В острый период проводится симптоматическое лечение. Рекомендовано: прием достаточного количества жидкости и ограничение двигательной активности, при болях в горле – частое теплое питье, при лихорадке – прием жаропонижающих.

Использование - виферона, циклоферона, гропринозина, протефлазида и других «противовирусных» средств не имеет доказательной эффективности при мононуклеозе.
В клинических исследованиях было доказано, что использование ацикловира уменьшало выделение вируса со слюной, но НЕ приводило к снижению клинических проявлений или более скорому выздоровлению, следовательно, нецелесообразно в применении.


Что делать после острого перенесенного заболевания?
Существуют рекомендации по воздержанию от физических нагрузок как минимум в течение 3-х недель после острого периода заболевания, так как есть риск разрыва селезенки (у большей части лиц данное осложнение было выявлено на этом временном этапе, а также у людей и/или спортсменов с контактными видами спорта).

Пациенты должны быть проинформированы о том, что в течение 4-х месяцев (максимально зарегистрированный срок – 6 месяцев) может сохраняться утомляемость, слабость.

Увеличение печени может приводить к увеличению «печеночных» биохимических показателей крови(АлТ, АсТ), которые нормализуются после выздоровления. Увеличенная селезёнка приходит к нормальным размерам примерно через 3 недели после начала болезни.
Для прослеживания динамической оценки возвращения размеров печени и селезенки может быть применена УЗИ-диагностика в острый период и после выздоровления.

Рекомендации о запрете на инсоляцию (нахождение на солнце) или прекращении посещения детского коллектива в течении года после перенесенного инфекционного мононуклеоза- не имеют отражения в международных исследованиях и являются необоснованными.

Как проводить вакцинацию после мононуклеоза?
Согласно графикам вакцинации наличие острого инфекционного заболевания является противопоказанием к вакцинации, т.е. когда ребёнок переносит острую ВЭБ инфекцию- вакцинация противопоказана.
После полного выздоровления и нормализации лабораторных показателей вакцинация может быть проведена сразу при легком течении, при тяжелом течении после 2-4 недель после выздоровления.

Синдром хронической усталости и вирус Эпштейна-Барр.
Инфекционный мононуклеоз может протекать с длинным периодом недомогания, слабости, утомляемости, субфебрилитетом, но в течении до 6 месяцев симптомы уходят, и наступает выздоровление. Поэтому часто понятие «сидром хронически усталости» связывают или отождествляют с ВЭБ, но в клинических исследованиях не было доказано связи между ранее перенесенным мононуклеозом и наличием Chronic fatigue syndrome(синдромом хронической усталости).


Онкогенность вируса ВЭБ
Злокачественные новообразования, связанные с вирусом Эпстайна-Барра, нельзя относить к вариантам течения мононуклеоза. Это самостоятельные нозологические формы, хотя и обусловлены тем же возбудителем, что и инфекционный мононуклеоз. К таким болезням относится лимфома Беркита, у негроидной расы в Африке, назофарингеальный рак у китайцев в Юго-Восточной Азии, рак шейки матки и др.
Поскольку у большинства лиц, инфицированных ВЭБ, какой-либо патологии не возникает, то для ее появления, включая злокачественные новообразования, необходимо воздействие на организм дополнительных факторов
Многочисленные исследования, которые были проведены, сходятся во мнении, что имеются определенные закономерности возникновения онкозаболеваний, у пациентов после ВЭБ:
1) Существует четкая эндемическая(территориальная ) причина возникновения онко-зоболеваний(в странах африканского континента 90% случаев заболеваний, и 10% приходится на европеоидную расу).
2) Онкогенность вируса проявляется при определенных ко-факторах (иммунодефицитные состояния, присутствие других тяжелых инфекций и паразитозов, другие факторы влияющие на транслокацию генов).
Таким образом, можно сделать вывод, что инфицирование EBV является важным, но недостаточным условием для возникновения ассоциированных с ним неоплазий, чтобы возникла опухоль, необходимо действие дополнительных факторов.


Источники:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

П.С. Все что добавила , выделила красным, что бы легче вычитать было
Вроде постаралась все замечания учесть, может что-то пропустила?
А картинку не надо?мне она нравится- отсюда [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]