Обсуждение информативности различных методов оценки туберкулиновой сенсибилизации

[skeptic]

Выделено отсюда: http://forums.rusmedserv.com/showthr...99#post1262899

Применение рекомбинантных Early Secretory Antigen Target-6 (ESAT-6) и Culture Filtrate Protein-10 (CFP-10) (точнее набора синтетических пептидов перекрывающих последовательности аминокислот + часть последовательности белка TB7.7.) в качестве тест-антигенов для оценки туберкулиновой сенсибилизации in vivo и in vitro в рекламных проспектах обозначается новой эрой туберкулинодиагностики, отправившей в прошлое традиционные кожные и инвитровые тесты с использованием старого коховского туберкулина (пробы Пирке и Манту) и очищенного белкового деривата туберкулина (PPD) Зайферт-Линниковой (проба Манту).

На самом деле, ESAT-6 (6-килодальтонный ранний секреторный целевой антиген), CFP-10 (10-килодальтонный белок из культурального фильтрата и TB7.7. – это парциальные иммунодоминантные антигены, содержащиеся во всех традиционных туберкулинах, в фильтратах культур микобактерий туберкулёза человеческого и бычьего типа и ряда нетуберкулёзных микобактерий (Mycobacterium kansasii, Mycobacterium szulgai, и Mycobacterium marinum). Гены ESAT-6 и CFP-10 довольно древние, и не известно, сколько видов микобактерий, обитающих в почве или на растениях или вызывающих атипичные микобактериозы у человека, их ещё не утратили в процессе эволюции.
Кажется, их нет у Mycobacterium avium, но главное – микобактерии БЦЖ, утратив во время 13-летней аттенуции блок генов RD1, потеряли и эти гены. В этом новизна новой туберкулинодиагностики – она выявляет преимущественно иммунный ответ на заражение человека микобактериями человеческого или бычьего типа (МБТ), но не ответ на вакцинацию БЦЖ.

Теоретически кажется, что это решение столетней проблемы. Разработан метод дифференциации ГЗТ, вызванной неонатальной вакцинацией БЦЖ, и ГЗТ, обусловленной инфекцией МБТ. Принципиально важное преимущество по специфичности, поскольку, диагностировав инфицирование, можно научно обосновано начать химиопрофилактику туберкулёза, как можно, раньше.

Однако, это иллюзорное представление. Ни проба Манту c PPD или с ESAT-6 и CFP-10 (Диаскин), ни три одобренных FDA инвитровых метода определения синтеза гамма-интерферона Т-лимфоцитами или числаТ-клеток, секретирующих этот цитокин [QFT-G, QuantiFERON-TB Gold In-Tube test (QFT-GIT) и T-SPOT.TB test (T-Spot)] не позволяют дифференцировать среди инфицированных так сказать «здоровых носителей» (которых 95%) 5% заражённых, переживающих латентный туберкулёз, который вот-вот может проявиться активным туберкулёзным процессом. То есть, несмотря на положительную пробу Манту с PPD-Линниковой или с Диаскином, диагноз латентного туберкулёза, требующий химиопрофилактики, остаётся клинико-эпидемиологическим.

В нескольких сотнях исследовательских статей, посвящённых новейшим методам туберкулинодиагностики, и в рекламе реагентов и приборов для их осуществления содержатся иллюзорные утверждения об их большей точности и чувствительности. Это не так. В недавно опубликованной работе, где я и В.А.Аксёнова фигурируем как соавторы, показано, что в ответ на PPD Т-лимфоциты как здоровых, но инфицированных подростков, а также больных активным лёгочным туберкулёзом, синтезируют в 2 – 3 раза больше гамма-интерферона, чем в ответ на эквимолярную концентрацию ESAT-6, и что уровень индукции синтеза интерферона в образцах крови больных туберкулезом в присутствии антигенов МБТ находится в обратной зависимости от распространенности и тяжести туберкулезного процесса. Иными словами, чувствительность применения в туберкулинодиагностике PPD выше как в пробе Манту, так и в реакции синтеза гамма-интерферона. Точность и воспроизводимость, если сравнивать тесты in vivo (Манту) с тестами in vivo (Диаскин), а тесты in vitro (PPD) с тестами in vitro (ESAT-6, CFP-10 и TB7.7), сходные. TB7.7 не может не вызывать бустер-эффект.

Дополнения к руководству по применению и интерпретации результатов новейших методов туберкулинодиагностики, которые сделал СDC летом 2010 содержат ещё больше скептических сентенций, особенно в прямых рекомендациях (я процитирую отдельные) [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
(1) Для диагностики инфицирования МБТ необходимо применять кожные туберкулиновые (Манту) и инвитровые гамма-интерфероновые тесты (QFT-G, QFT-GIT и T-Spot)
(2) Оба типа тестов не рекомендуется использовать для туберкулинодиагностики индивидов с низким риском инфицирования МБТ или прогрессии туберкулёзного процесса у инфицированных, поскольку это ведёт к нарастанию ложноположительных результатов. Даже в том случае, когда специфичность теста достигает 99%, а частота инфицирования меньше 1% большинство результатов будут ложноположительными.
(3) У детей младше 5 лет предпочтительно ставить кожную пробу (Манту). Некоторые исследователи рекомендуют ставить оба вида тестов для повышения диагностической эффективности.
(4) Как кожные туберкулиновые тесты, так и инвитровые гамма-интерфероновые тесты можно применять без какого-либо предпочтения для диагностики недавних контактов с больными активным туберкулёзом без альтернативных повторов. При этом инвитровые гамма-интерфероновые тесты создают возможность более специфичного выявление инфекции МБТ.
(5) Оба типа тестов можно использовать без каких-либо предпочтений для обследования лиц, находящихся в условиях повышенного риска заражения МБТ (программа наблюдения за сотрудниками лечебных учреждений) с оговорками относительно интерпретации конверсии и реверсии результатов теста.
(6) Диагноз МБТ-инфекции и решение о медицинской помощи или мерах карантинизации (в тексте public health management) не может основываться только на результатах кожного или гамма-интерфероновых тестов. Тут важны эпидемиологические соображения, анамнез и результаты клинического обследования.
Кстати, отличная работа от 2005, выполненная под руководством Dr. Ajit Lalvani, статью которого мы здесь обсуждаем, в которой доказан протективный эффект БЦЖ-вакцинации при семейных контактах, была проведена с использованием реакции Манту и инвитрового интерферонового теста (ELISpot). Результаты мало различаются. Кроме того, данные ELISpot, почему-то, коррелируют с наличием БЦЖ-рубчика.
Вероятно, поэтому мир не на столько изменился, чтобы окончательно расстаться с пробой Манту. Её по-прежнему применяют в Австралии, Бразилии, Великобритании, Венгрии, Голландии, Испании, Новой Зеландии, Польше, Португалии, России и во всех странах бывшего СССР, а также в США.
Видимо, в этих странах умеют считать деньги, понимая, что проба Манту требует всего-то шприц и разведение PPD, а для QFT-G, QFT-GIT и (T-Spot)нужна специализированная оборудованная лаборатория с подготовленным сотрудником. А выигрыш специфичности для стран без массовой неонатальной БЦЖ-вакцинации, расположенных не в суб- или тропиках - эфемерен

Как писал поэт:
«А мир останется прежним. Да, мир останется прежним!

Восхитительно снежным и сомнительно нежным.
А значит, не будет толка от веры в себя и Бога.
А значит останется только иллюзия и дорога!»

И. Бродский «Пилигримы»

[easl]

Предупреждаю участников обсуждения вопроса.
Тема будет отслеживаться с пристальным вниманием как к существу, так и к форме высказываний. После выработки обоюдоприемлемого мнения резюме будет перемещено в соответствующий раздел. Прошу соблюдать профессиональную корректность. Все сообщения, не относящиеся к туберкулинодиагностике переведены в скрытый режим. Модератор.

[easl]

http://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=111743

Сообщение от diaskintest

...Хотелось бы внести ясность с организацинными вопросами касающимися теста Диаскинтест (практические мы оставляем специалистам-фтизиатрам).
1. Диаскинтест зарегистрирован 11.08.2008г. На что есть соотвествующее регистрационное удостоверение (ЛСР–006435/08). Это значит что все КЛИНИЧЕСКИЕ ИСПЫТАНИЯ были завершены еще в начале 2008г.
В ноябре 2008-марте 2009г. мы проводили РАСШИРЕННЫЕ ПОСТМАРКЕТИНГОВЫЕ НАБЛЮДЕНИЯ препрата (еще это иногда называют 4 фаза). Такие наблюдения проводяться когда препарат уже полностью зарегистрирован и имеет разрешение к мед. применению с целью определения стратегии его ПРАКТИЧЕСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ. В нашем случае мы проводили данное наблюдение на более 2000 пациентов из которых 1500 были дети разных возрастов. Исследования проходили в Москве, Спб, Рязани и Самаре.
2. 109 приказ. В настоящее время проект внесения изменений в 109 приказ подготовлен, согласован со всеми специалистами фтизитарами (Главный фтизиатр РФ - Перельман М.И., главный детский фтизиатр -Аксенова В.И., с ЦНИИ Туберкулеза РАМН (Ерохин В.В., Овсянкина Е.С.,Губкина М.Ф.) и Московским центром борьбы с ТБ (Литвинов В.И.) Все эти люди были авторами или рецензентами проекта изменений в 109 приказ касаемо Диаскинтеста. Проект согласован в МЗСР РФ и в ближайшее время (до конца октября 2009г.) будет подписан министром. Этот документ будет разослан во все регионы, вывешен на сайте МЗСР РФ и на сайте [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Приложение к приказу Минздравсоцразвития России
от 29 октября 2009 г. № 855
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Annabella]

Можно вопрос из зала? По теме?
Какое общепринятое мнение, и какая научная дискуссия с оппонентом? Это невозможно, так как он нарушает все границы, и не знает, к сожалению, вышепроцитированных документов МЗ РФ, где обсуждаемый препарат утвержден дополнением к приказу?
Нечто подобное, что было удалено уважаемыми модераторами, несколько лет назад я читала на форуме у гомеопатов, которые обвинили меня в сговоре с производителем вакцины БЦЖ и туберкулина. Поскольку я принципиально не иду на поводу у эмоций, то увы, ни о какой туберкулинодиагностике, едином мнении и прочем речь не идет.

Предлагаю тему эту закрыть,...переведено в скрытый режим

[easl]

Я попросил докторов, свободно владеющих английским, проанализировать текст ссылок . Результаты представляю:

1.

Г-н Мац пишет:

В оригинале:
A TST is preferred for testing children aged <5 years. Use of an IGRA in conjunction with TST has been advocated by some experts to increase diagnostic sensitivity in this age group. Recommendations regarding use of IGRAs in children have also been published by the American Academy of Pediatrics (112).

Вроде бы г-н Мац все правильно переводит, но есть огромное НО

Согласитесь, это серьезно меняет смысл высказывания, особенно в РФ с обязательной БЦЖ-вакцинацией.

2.

Сообщение от skeptic
Вероятно, поэтому мир не на столько изменился, чтобы окончательно расстаться с пробой Манту. Её по-прежнему применяют в Австралии, Бразилии, Великобритании, Венгрии, Голландии, Испании, Новой Зеландии, Польше, Португалии, России и во всех странах бывшего СССР, а также в США.
Видимо, в этих странах умеют считать деньги, понимая, что проба Манту требует всего-то шприц и разведение PPD, а для QFT-G, QFT-GIT и (T-Spot)нужна специализированная оборудованная лаборатория с подготовленным сотрудником. А выигрыш специфичности для стран без массовой неонатальной БЦЖ-вакцинации, расположенных не в суб- или тропиках - эфемерен.

По тексту рекомендаций:
However, certain limitations
are associated with the use of TSTs. A valid TST requires proper administration by the Mantoux method with intradermal injection of 0.1mL of tuberculin-purified protein derivative (PPD) into the volar surface of the forearm. In addition, patients must return to a health-care provider for test reading, and inaccuracies and bias exist in reading the test. Also, false-positive TSTs can result from contact with nontuberculous mycobacteria or vaccination with Bacille Calmette-Guerin (BCG), because the TST test material (PPD) contains antigens that are also in BCG and certain nontuberculous mycobacteria (13,17,18).

Т.е. проба Манту требует выполнение специально обученным дорогостоящим персоналом, для чтения пробы необходим повторный визит к дорогостоящему врачу, не говоря уже о ложноположительных результатах. Никаких фармакоэкономических подтверждений дешевизны Манту в сравнении с интерфероновыми тестами г-н Мац не привел, и, между прочим, именно потому что на Западе умеют считать деньги там и разрабатываются такие тесты, потому что это выходит намного дешевле, чем работа врача. В принципе, высказывание г-на Маца говорит о том, что он вообще не учитывает врачебной работы в проведении пробы Манту, считая ее "шприцем и разведением PPD".

Такое своеобразное псевдоэкономическое манипулирование, обосновывающее экономию на труде врача, но не преимущества пробы Манту по сравнению с диаксинтестом.

[skeptic]

При обсуждении новых данных о протективных свойствах БЦЖ неожиданно возник дополнительный предмет обсуждения, прямо к основной теме не относящийся. Закрытие данного ответвления темы оставило ощущение профессиональной незаконченности в части, касающейся отечественного ДИАСКИНТЕСТ®а. Имеющиеся материалы на сайте [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] предполагают продолжение дискуссии.
Прежде всего, о приложении № 2 к Инструкции по применению туберкулиновых проб, введённым приказом Минздравсоцразвития России от 29 октября 2009 г. № 855 и интригующе названным «Рекомендации по применению аллергена туберкулезного рекомбинантного в стандартном разведении (раствора для внутрикожного введения)». [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Интрига в названии. Когда Минздрав желает неукоснительного выполнения приказа, он называет документ не рекомендациями, а указаниями (МУ с кодом). Рекомендации юридически не обязательны для исполнения. Это благо по ряду причин, которые следует перечислить.

(1) В рекламном инновационном восторге как-то обойдено крайне важное обстоятельство. Одобренные FDA USA три тест-ситемы полуколичественной оценки туберкулиновой сенсибилизации (QFT-G, QFT-GIT и T-Spot) предназначены для диагностики вне организма со всеми вытекающими преимуществами. А ДИАСКИНТЕСТ® представляет собой метод диагностики in vivo, подобный реакции Манту с давно известными недостатками: риск системных реакций (гиперэргических, лихорадочных, парааллергических с недомоганием и головной болью, неизбежный, как не отрицай, бустар-эффект и т.д.) не только на сами рекомбинантные белки, но и на примеси к ним из культуры продуцента (E. coli), а также на фенол и твин 80, содержащиеся в препарате, ну, и на то, что неизбежно экстрагируется из резиновой пробки. То есть, новый российский оригинальный путь туберкулинодиагностики оправдывает достопамятный заголовок «Шаг вперёд, два назад»

(2) ДИАСКИНТЕСТ® не содержит в комплекте поставки контрольного флакона с растворителем, который позволил бы дифференцировать реакцию модернизированной Манту от реакции на перечисленные в п. 2 примеси.

(3)Инструкция по применению ДИАСКИНТЕСТ® а обязательно предусматривает два визита в противотуберкулёзное учреждение, а «лицам, у которых в анамнезе имелись проявления неспецифической аллергии, пробу рекомендуется проводить на фоне приема десенсибилизирующих препаратов в течение 7 дней (5 дней до постановки пробы и 2 дня после нее)». Это, согласитесь, уважаемые читатели, отнюдь не упрощает туберкулинодиагностики.

(4) В Инструкции по применению ДИАСКИНТЕСТ® а [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] «ответная реакция на пробу считается:
• сомнительной – при наличии гиперемии (любого размера без инфильтрата) или инфильтрата размером 2-4 мм;
• положительной – при наличии инфильтрата размером 5 мм и более». Если воспользоваться сканирующим микроскопом (что сейчас вполне возможно) и делать измерения продольного диаметра папулы в микронах, то результаты по наукообразию различий между 4 и 5 мм будут ещё внушительнее. Но всё было бы приемлемым, если бы не следующее положение Инструкции: «Лица с сомнительной (это-то по гиперемии – А.М.) и положительной реакцией на ДИАСКИНТЕСТ® обследуются на туберкулез» с постановкой на диспансерный учёт, независимо от результатов обследования. Запись сделана, явно, не отечественными фтизиатрами, которым хорошо известно, что дети уже в 4 – 5 лет в странах, эндемичных по туберкулёзу, как Россия, на 80%, а в 7 и 14 лет на 87 и 95%, инфицированы микобактериями туберкулёза человека и дают положительную реакцию Манту, но эта инфицированность здоровых никоим образом не означает заболевание туберкулёзом, сколько бы мм не намерили бы по продольному диаметру папулы исполнители ДИАСКИНТЕСТ®а на забаву антипрививочникам.
Пятимиллиметровый критерий, вместо традиционного десятимиллиметрового (как в классической реакции Манту с PPD) введён продвигателями ДИАСКИНТЕСТ®а по банальной причине – закономерному снижению чувствительности этого теста, по сравнению с классической реакцией Манту. Ведь спектр антигенов, на которые отвечает человек при инфицировании микобактериями туберкулёза, более адекватно представлен в PPD-туберкулине, поэтому и чувствительность реакции Манту выше.

(5) Инструкция по применению ДИАСКИНТЕСТ®а полна суждений о том, что положительная реакция – это прямое свидетельство активного туберкулёзного процесса, а отрицательная – его отсутствия, будто бы, не кожную сенсибилизацию к антигенам микобактерий измеряют в мм исполнители, а ставят или отклоняют клинический диагноз заболевания. Вот, пример: «Детям и подросткам при наличии сомнительной или положительной реакции на препарат показано полное обследование на туберкулез с последующим лечением и наблюдением в соответствующей группе диспансерного учета. При отрицательном результате реакции на препарат лечение по поводу туберкулезной инфекции не показано» Это примитивное фантастическое измышление. Каждый практикующий фтизиатр часто встречает абсолютно здоровых индивидов с гоновским кальцификатом и положительной (10 мм и более) реакцией Манту, у которых ДИАСКИНТЕСТ® непременно будет также положительным, а активного туберкулёза нет как нет.

(6) Препарат ДИАСКИНТЕСТ® – это парентеральное (инъекционное) лекарственное средство, обязательно контролируемое по безвредности (токсичности, тератогенности, канцерогенности, примесям чужеродных ДНК и плазмид), пирогенности и сенсибилизирующей активности. Производитель ДИАСКИНТЕСТ® а ЗАО «Фармацевтическая фирма «ЛЕККО» (Россия 601125, Владимирская область, Петушинский район, пос. Вольгинский) в 2008 г., то есть, в момент госрегистрациии (ЛСР–006435/08 от 11.08.2008) не имела ни сложившегося биотехнологического производства, ни Отдела биологического контроля инъекционных иммунобиологических препаратов. Возникает интересный вопрос, по какому адресу (физического и юридического лица) был выдан сертификат производства ДИАСКИНТЕСТ®а бывшим ГИСК’ом им. Л.А.Тарасевича, поскольку выданный по неверному адресу сертификат, если хозяйствовать по закону, а не по понятиям, юридически ничтожен.
Это истинное благо, уважаемые читатели, что документ, дополняющий приказ Минздрава России от 21 марта 2003 г. № 109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации» назван рекомендациями.

[easl]

Не касаясь пока остальных пунктов (оставляя на суд профильных специалистов), тем не менее должен не согласиться с тем, что

Когда Минздрав желает неукоснительного выполнения приказа, он называет документ не рекомендациями, а указаниями (МУ с кодом). Рекомендации юридически не обязательны для исполнения.

Документ называется следующим образом

Приложение к приказу Минздравсоцразвития России
от 29 октября 2009 г. № 855

Изменения, вносимые в приложение № 4 к приказу Минздрава России от 21 марта 2003 г. № 109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации»

Дополнить приложение № 4 «Инструкция по применению туберкулиновых проб» приложением № 2 следующего содержания:

«Приложение №2
к Инструкции по применению туберкулиновых проб
Рекомендации
по применению аллергена туберкулезного рекомбинантного в стандартном разведении (раствора для внутрикожного введения)..."

Аналогичным образом сформулировано и другое:

Приложение № 12
к приказу Минздрава России
от 21.03.2003 № 109

РЕКОМЕНДАЦИИ
ПО ПРОТИВОЭПИДЕМИЧЕСКИМ МЕРОПРИЯТИЯМ
В ОЧАГАХ ТУБЕРКУЛЕЗА

Таким образом, все-таки следует считать, что Минздрав желает именно неукоснительного исполнения приказа.

Мне не понятно, по каким причинам этого не желаете вы.
Более того, мне не понятно, почему вы пытаетесь оспорить приказ Минздрава здесь, а не в Минздраве.

[BBC]

Считаю необходимым прокомментировать некоторые высказывания уважаемого Александра Наумовича.
Комментируемые им положения приказа (являющиеся неотъемлемой частью приказа) относятся к Инструкции по применению туберкулиновых проб, приложению № 4 (то есть неотъемлемая часть инструкции). Поскольку по формату построения НПА приложением к инструкции не может быть инструкция, ему придан статус «рекомендации».

Сказанное подтверждается императивным характером формулировок в тексте

Для наблюдения за пациентами, состоящими на учете у фтизиатра с различными проявлениями туберкулезной инфекции в условиях противотуберкулезного учреждения (все контингенты ПТД) внутрикожную пробу с препаратом проводят при контрольном обследовании во всех группах диспансерного учета с интервалом 3-6 месяцев.

То есть не «рекомендуется проводить» и не «может быть проведена», а «проводят во всех группах учета».

Не вдаваясь во фтизиатрические тонкости обсуждения, ибо не специалист, констатирую, что с правовой позиции «интриги» нет.

upd
Также спорно и следующее утверждение

Когда Минздрав желает неукоснительного выполнения приказа, он называет документ не рекомендациями, а указаниями (МУ с кодом)

ПРАВИЛА ПОДГОТОВКИ НОРМАТИВНЫХ ПРАВОВЫХ АКТОВ … (Утверждены Постановлением Правительства Российской Федерации от 13 августа 1997 г. N 1009) устанавливают, что

2. Нормативные правовые акты издаются федеральными органами исполнительной власти в виде постановлений, приказов, распоряжений, правил, инструкций и положений.

Методические же – что указания, что рекомендации сами по себе, в равной степени, не относятся к документам, требующим «неукоснительного выполнения», - неукоснительность выполнения определяется статусом документа, который их вводит в силу. В обсуждаемом случае - это приказ.

[skeptic]

Сообщение от easl

Мне не понятно, по каким причинам этого не желаете вы. Более того, мне не понятно, почему вы пытаетесь оспорить приказ Минздрава здесь, а не в Минздраве.

В Минздравсоцразвития РФ, уважаемый Юсиф Алхазов, прилично владеют русской лексикой и чувствуют различия между приказами как стандартной формой введения указаний и рекомендаций, а также принципиальное отличие указаний и рекомендаций по сути и обязательности исполнения точно по написанному. При этом не ставят знака равенства между приказами, указаниями и рекомендациями. Если Вы произвольно делаете так, то это Ваше частное мнение, Минздравсоцразвития РФ не разделяемое. К Минздравсоцразвития РФ у меня, как раз, вопросов и поводов для спора нет. Механизм принятия решения мне известен. Вот, суждения составителя Рекомендаций заслуживают пристального внимания, особенно по 6 изложенным пунктам. Но и Ваше мнение и интерпретация Вами ситуации меня также очень интересует. Эти 6 пунктов можно дополнить ещё несколькими, если более внимательно прочитать документ, особенно в части клинических интерпретаций. ДК РМС самое то место, где всё можно плодотворно обсудить. Надеюсь, понятно!

[skeptic]

Сообщение от BBC

...

Зачем, уважаемый Валерий Валерьевич, использовать в столь ясном случае эквилибристику канцелярита? Вы же, надеюсь, понимаете, что устаревший приказ и устаревшую инструкцию, если такое качество в них со временем просматривается, отменяют и зменяют новыми документами, а не дополняют их "рекомендациями" с неукоснительным исполнением и императивными мотивами, которые Вы так творчески выискали. В этом интрига. Перед Вами 6 пунктов моего сообщения. Меня интересуют Ваши суждения по каждому из них.

[easl]

Сообщение от skeptic

1/... это Ваше частное мнение, Минздравсоцразвития РФ не разделяемое.
2/ К Минздравсоцразвития РФ у меня, как раз, вопросов и поводов для спора нет. Механизм принятия решения мне известен. Вот, суждения составителя Рекомендаций заслуживают пристального внимания, особенно по 6 изложенным пунктам.
3/ ДК РМС самое то место, где всё можно плодотворно обсудить. Надеюсь, понятно!

1/ Вы уверены, что "Минздравсоцразвития РФ не разделяемое"? Или это ваше частное мнение о мнении Минсоцразвития?
2 и 3/ "Давайте спорить о вкусе устриц и кокосовых орехов с теми, кто их ел" (с).
Рекомендации составлялись не врачами ДК РМС, а потому выбор места обсуждения остается не понятным.

[skeptic]

Сообщение от easl

"Давайте спорить о вкусе устриц и кокосовых орехов с теми, кто их ел" (с)..

Мне хорошо известен вкус устриц и кокосовых орехов. За не одно десятилетие моего взаимодействия с деятелями Минздрава и Росздравнадзора (как ведомства в структуре Минздравсоцразвития) было многое, но путаницы приказов, указаний, норм, постановлений с рекомендациями, которые "надо неукоснительно выполнять" они никогда не допускали ни ранее, ни сейчас. Это не только мой многолетний опыт, но и суждение сотрудников МЗ, услышанное мною сегодня о том, что любой уровень утверждения (приказы министра, зам. министра, начальника главка, решение учёного совета и т.п.) не превращают рекомендации в указ для неукоснительного исполнения.
Мне, в свою очередь, не понятно Ваше желание свалить ответственность на Руководство Минздравсоцразвитие РФ за, как бы аккуратно выразиться, некачественный документ, в котором гиперемия или папула продольным диаметром 3 - 4 мм нелепо представлена в качестве повода для постановки на диспансерный учёт и полномерного обследования на латентный или манифестный туберкулёз. В организационном аспекте - это архиважный вопрос.
Выше Вы отметили, что не являетесь специалистом по туберкулёзу, а ниже, что в подготовке пресловутых рекомендаций не участвовали. Видимо, Вы - специалист по Минздравсоцразвитие РФ и его документации. Иначе нельзя объяснить Вашу настойчивость в опровержении очевидного случая, как говорили в старину, облискурации. Здесь ешь ни ешь устрицы и кокосовые орехи с рябчиками и ананасами, как сами понимаете, выкрутиться сложно.

Сообщение от easl

Рекомендации составлялись не врачами ДК РМС, а потому выбор места обсуждения остается не понятным.

Тут, уважаемый Юсиф, всё абсолютно понятно. Врачи РМС участвуют в рекламировании ДИАСКИНТЕСТ®а. Некоторым из них, а также д-рам из "синих" уже приходится "неукоснительно исполнять" эти рекомендации. А в аудитории участников дискуссии довольно много тех, кому надо делать выбор, дать или нет информированное согласие на постановку ДИАСКИНТЕСТ®а себе или своему ребёнку. Словом, выбор места дискуссии вполне рационален.
Я всё ещё жду Вашего мнения по сути дела в отношении перечисленных шести пунктов. Тем более, что готов сформулировать ещё несколько по важнейшему вопросу о специфичности ДИАСКИНТЕСТ®а и её, якобы, доказанности.

--------------------------------------------------------------------------------

[easl]

Врачи РФ на практике исполняют приказы МЗ РФ. Странно было бы иначе. Врачи ДК РМС вне ведомственных, национальных и иных интересов. Врачебные мнения их не зависят от конъюктуры. Рекомендации даются объективно, со ссылкой на законодательную базу. На этом тема будет закрыта, если не последуют дополнения по существу дискуссии.

[Annabella]

Чтобы развеять заблуждения у тех, кто соглашается на постановку пробы - Диаскинтеста у родителей, и пациентов, начну с небольшого юридического аспекта.
В этом я совсем не специалист, я проконсультировалась с юристом.

Измышления о "ничтожности лицензии" не соответствуют действительности.
Цитата из ответа юриста:

1. Если речь о сертификате соответствия, ТО: В силу п. 3 ст. 20 ФЗ №О техническом регулировании" Обязательное подтверждение соответствия осуществляется в формах:
-принятия декларации о соответствии (далее - декларирование соответствия);
-обязательной сертификации.
Далее в соответствии с Единым перечнем продукции, подтверждение соответствия которой осуществляется в форме принятия декларации о соответствии, см. Постановление Правительства РФ от 01.12.2009 N 982, п. 9388 Диагностикумы, антигены, тест-системы, применяемые в медицине, препараты диагностические и среды
-Диагностикумы, антигены, тест-системы, применяемые в медицине относятся к категории продукции, подтверждение соответствия которой осуществляется в форме принятия декларации о соответствии!!!!
Далее-ст. 24 ФЗ "О техническом регулировании". Там есть следующее-Декларирование соответствия осуществляется по одной из следующих схем:
-принятие декларации о соответствии на основании собственных доказательств;
-принятие декларации о соответствии на основании собственных доказательств, доказательств, полученных с участием органа по сертификации и (или) аккредитованной испытательной лаборатории (центра) (далее - третья сторона). В общем, есть инфа в этой статье, что должна содержать декларация, и условий её недействительности-нет!!!
Вариант 2:если речь о лицензии-то приводите ст. 9 ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности"-там указано, что должно содержаться и кем проверяться прежде чем выдать либо отказать в лицензии.И о недействительности там нет, есть только приостановление или аннулирование, но там свои условия.

Если кому-то захочется совсем подробного разъяснения, то уважаемая eritema его даст с удовольствием. Я благодарна ей за консультацию.

А теперь немного об аспектах фтизиатрических.

Я всего-навсего главный региональный специалист и заместитель главного врача по лечебной работе. В мои функциональные обязанности входит, помимо много чего, следующее:
- санитарное просвещение
- разъяснение спорных вопросов и решение спорных ситуаций
- в своей работе я обязана руководствоваться действующими нормативными документами МЗ РФ. Во фтизиатрии это приказы 109 и 50 (последний - по отчетности).

Над нами, региональными специалистам, стоит федеральный главный специалист. Во фтизиопедиатрии это профессор Валентина Александровна Аксенова.
Она руководит исследовательской работой по Диаскинтесту. К сожалению, основной журнал, где публикуются статьи, не имеет электронной версии - это "Проблемы туберкулеза".

Во избежание недомолвок, мне бы хотелось процитировать публикацию проф. Аксеновой и соавт. И тогда, наверное, получится принять правильное решение и у родителей, и у пациентов.

© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2009
УДК 616.24-002.5-084
ДИАСКИНТЕСТ® ПРИ ОЦЕНКЕ АКТИВНОСТИ ТУБЕРКУЛЁЗА
У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
В. А. АКСЁНОВА, Н. И. КЛЕВНО, Л. А. БАРЫШНИКОВА, Е. Н. ДОЛЖЕНКО, Э. В. ИЛЯСОВА,
С. Ю. МЕДВЕДЕВ, В. Н. ЛАПШИНА, С. М. КАВТАРАШВИЛИ
DIASKINTEST® FOR TUBERCULOSIS IN CHILDREN AND ADOLESCENTS
V. A. AKSENOVA, N. I. KLEVNO, L. A. BARYSHNIKOVA, Ye. N. DOLZHENKO, S. Yu. MEDVEDEV, V. N. LAPSHINA,
S. M. KAVTARASHVILI
НИИ фтизиопульмонологии ММА им. И. М. Сеченова, Москва,
ГУЗ Рязанский областной клинический противотуберкулёзный диспансер,
ГУЗ Самарский областной клинический противотуберкулёзный диспансер

В которой содержатся следующие данные:

В настоящее время появился новый тест для идентификации туберкулёзной инфекции – Диаскинтест® [5, 7]. По результатам исследования авторов установлена высокая специфичность внут-
рикожной пробы с препаратом Диаскинтест® (аллерген туберкулёзный рекомбинантный в стандартном разведении 0,2 мкг в 0,1 мл, раствор для
внутрикожного введения), представляющим собой рекомбинантный белок, продуцируемый генетически модифицированной культурой Escherichia coli BL21(DE3)/pCFP-ESAT, разведённый в стерильном изотоническом фосфатном буферном растворе, с консервантом (фенол). Препарат содержит два антигена, присутствующих в вирулентных штаммах МБТ и отсутствующих в вакцинном штамме БЦЖ.
Тест позволяет чётко дифференцировать иммунные реакции, обусловленные инфекцией M. tuberculosis, так как препарат не вызывает гиперчувствительности замедленного типа, связанной с вакцинацией БЦЖ. Внедрение нового метода диагностики туберкулёзной инфекции, обладающего высокой специфичностью за счёт использования
секреторных белков ESAT-6 и CFP-10 и такой же простотой постановки, что и проба Манту, позволит резко повысить уровень выявления туберкулёза.
Препарат зарегистрирован в РФ. Регистрационное
удостоверение ЛСР- 006435/08 от 11.08.2008 г.

Выделение мое.

Еще раз подчеркиваю - препарат выявляет специфические реакции,так что даже сомнительная проба настораживает, препарат не реагирует на прививку БЦЖ. В то же время, он не требует переобучения фельдшеров и медицинских сестер, проба ставится точно так, как Манту.

Препарат имеет все необходимые регистрационные документы.
В цитируемой публикации изучали эффективность Диаскинтеста для выделения больных активным туберкулезом в сравнении с пробой Манту у переболевших детей и подростков.
Оказалось, что он эффективно выявлял тех, кому было показано повторное лечение. Это сложная для диагностики ситуация, клинически в ней разобраться сложно.

Выводы авторов:

Выводы
1. Диаскинтест® в разведении 0,2 мкг в 0,1 мл у больных с активным туберкулёзным процессом вызывает выраженную кожную реакцию гиперчувствительности замедленного типа, что обосновывает применение препарата Диаскинтест® в целях диагностики туберкулёза, контроля эффективности лечения и более объективной оценки активно-
сти процесса в комплексе с другими методами.
2. Данные реакции Манту и Диаскинтеста при впервые выявленном туберкулёзе в фазе прогрессирования (инфильтрации, распада и обсеменения) не отличаются от результатов при впервые выявленном туберкулёзе на стадии обратного развития у детей и подростков (в фазе начинающейся кальцинации), что подтверждает высокую активность туберкулёзного процесса, несмотря на «видимое» самоизлечение с формированием кальцинатов в лёгочной ткани и (или) лимфатических узлах.
3. Использование Диаскинтеста как одного из критериев формирования III А группы диспансерного наблюдения у фтизиатра среди детей может способствовать повышению достоверности показателя детской заболеваемости туберкулёзом.
4. Среди пациентов III Б группы Диаскинтест имеет преимущества перед КТТ в оценке активности локальных туберкулёзных изменений у детей и
подростков.

Это только одна из многих публикаций.
Относительно диагностики, в сети имеется публикация по использованию Диаскинтеста для диагностики туберкулезной инфекции, коллектив авторов очень большой, это и специалисты - разработчики, и фтизиатры - клиницисты. Его при желании можно найти.

Кожная проба с препаратом ДИАСКИНТЕСТ® (аллерген тубер-кулезный рекомбинантный 0,2 мкг в 0,1 мл раствор для внутри-кожного введения) для идентификации туберкулезной инфек-ции.
Пособие для врачей

Это конечно, не приказ, никто и не считает эти рекомендации приказом, но все что там сказано, отражено и в приказе.
Авторы:

Составители: доктор медицинских наук, профессор Б.Л.Медников, кандидат медицинских наук Л.В.Слогоцкая,
Материал отражает результаты многолетней работы большого коллектива специалистов по разработке и созданию препарата ДИАСКИНТЕСТ® (руководитель – академик РАН, РАМН М.А.Пальцев), проведению доклинических (руководитель – академик РАМН Н.В.Медуницин), клинических исследований (руководитель – академик РАМН В.И.Литвинов) и пострегистрационных наблюдений (руководитель – академик РАМН М.И.Перельман). В пособии для врачей представлены возможности использования кожной пробы с препаратом ДИАСКИНТЕСТ® для идентификации туберкулезной инфекции, оценки активности процесса у больных туберкулезом, эффективности лечения в комплексе с другими методами, дифференциальной диагностики туберкулеза и других заболеваний, уточнения эпидемиологических показателей по туберкулезу.
Пособие адресовано врачам различных специальностей. Любые замечания и предложения можно направлять на электронный адрес: ****. Они будут с благодарностью приняты и учтены в дальнейшем.

(как видите, авторы прислушиваются к любому мнению практикующих врачей, адрес я удалила, т.к. не уверена, что публикация не будет нарушением правил).

Я выложила пособие на стороннем файлообменнике. Посмотрите, там есть очень интересные фотографии проб и представлены все регистрационные документы.
1.51 Мб [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Надеюсь, что коллеги, пациенты и их законные представители смогут сделать правильный выбор.

Конфликт интересов:
Гешефт, который я поимела от форума, заключается в том, что у меня есть много настоящих друзей, а мужчины с РМС дарят мне цветы, регулярно и много. Также мужчины кавказской национальности дарят мне кинжалы (настоящие, кизлярские). А также у меня в Москве есть дом, который люблю я и любит мой сын - дом моей лучшей московской подруги Ольги Соколовой - birdname.
Так что деятельность на форуме и вправду принесла мне немалый гешефт, что уж тут скрывать.