Оказание первой помощи ребенку

[Dr.Nathalie]

Особенности сердечно-легочной реанимации у детей
Тот, кто спас одну жизнь, спас целый мир
Mishnah Sanhedrin
В.И. Снисарь, д.м.н., профессор кафедры анестезиологии, интенсивной терапии и медицины неотложных состояний Днепропетровской государственной медицинской академии; Я.А. Сыроватко,врач-реаниматолог отделения реанимации областной детской больницы г. Днепропетровска; С.В. Мороз, врач-реаниматолог отделения реанимации детской больницы №3 им. М.П. Руднева г. Днепропетровска


тематический номер: ПЕДИАТРИЯ, АКУШЕРСТВО, ГИНЕКОЛОГИЯ

Особенности сердечно-легочной реанимации у детей разных возрастов, рекомендованные Европейским советом по реанимации*, были опубликованы в ноябре 2005 года в трех зарубежных журналах: Resuscitation, Circulation и Pediatrics.
Последовательность реанимационных мероприятий у детей в общих чертах сходна с таковой у взрослых, но при проведении мероприятий по поддержанию жизни у детей (ABC) особое внимание уделяется пунктам А и В. Если реанимация взрослых основана на факте первичности сердечной недостаточности, то у ребенка остановка сердца – это финал процесса постепенного угасания физиологических функций организма, инициированного, как правило, дыхательной недостаточностью. Первичная остановка сердца очень редка, желудочковая фибрилляция и тахикардия являются ее причинами менее чем в 15% случаев. Многие дети имеют относительно длинную фазу «предостановки», что и определяет необходимость ранней диагностики данной фазы.
Педиатрическая реанимация слагается из двух этапов, которые представлены в виде схем-алгоритмов (рис. 1, 2).
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
Восстановление проходимости дыхательных путей (ДП) у пациентов с потерей сознания направлено на уменьшение обструкции, частой причиной которой является западение языка. Если тонус мышц нижней челюсти достаточный, то запрокидывание головы вызовет движение нижней челюсти вперед и откроет дыхательные пути (рис. 3).
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
При отсутствии достаточного тонуса, запрокидывание головы нужно сочетать с выдвижением вперед нижней челюсти (рис. 4).
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
Однако у детей грудного возраста существуют особенности выполнения этих манипуляций:
– не следует чрезмерно запрокидывать голову ребенка;
– не следует сжимать мягкие ткани подбородка, так как это может вызвать обструкцию дыхательных путей.
После освобождения дыхательных путей необходимо проверить, насколько эффективно дышит пациент: нужно присматриваться, прислушиваться, наблюдать за движениями его грудной клетки и живота. Часто восстановления проходимости дыхательных путей и ее поддержания бывает достаточно для того, чтобы пациент в последующем дышал эффективно.
Особенность проведения искусственной вентиляции легких у детей раннего возраста определяется тем, что маленький диаметр дыхательных путей ребенка обеспечивает большое сопротивление потоку вдыхаемого воздуха. Для минимизации повышения давления в воздухоносных путях и предупреждения перерастяжения желудка вдохи должны быть медленными, а частота дыхательных циклов определяется возрастом (табл. 1).
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

[Dr.Nathalie]

Достаточный объем каждого вдоха – это объем, обеспечивающий адекватные движения грудной клетки.
Убедиться в адекватности дыхания, наличии кашля, движений, пульса. Если присутствуют признаки циркуляции – продолжить дыхательную поддержку, если циркуляции нет – начать непрямой массаж сердца.
У детей до года, оказывающий помощь, своим ртом плотно и герметично захватывает нос и рот ребенка (рис. 5)
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям], у старших детей реанимирующий предварительно двумя пальцами зажимает нос пациента и своим ртом накрывает его рот (рис. 6).
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
В детской практике остановка сердца обычно вторична по отношению к обструкции дыхательных путей, которую чаще всего вызывают инородное тело, инфекция или аллергический процес, приводящие к отеку дыхательных путей. Очень важна дифференциальная диагностика между обструкцией дыхательных путей, вызванной инородным телом, и инфекцией. На фоне инфекции действия по удалению инородного тела опасны, так как могут привести к ненужной задержке в транспортировке и лечении пациента. У пациентов без цианоза, с адекватной вентиляцией следует стимулировать кашель, нецелесообразно использовать искусственное дыхание.
Методика устранения обструкции дыхательных путей, вызванной инородным телом, зависит от возраста ребенка. Очистку пальцем верхних дыхательных путей вслепую у детей не рекомендуют использовать, так как в этот момент можно протолкнуть инородное тело глубже. Если инородное тело видно, его можно удалить, используя зажим Келли или пинцет Меджила. Надавливание на живот не рекомендуют применять у детей до года, поскольку при этом существует угроза повреждения органов брюшной полости, особенно печени. Ребенку в этом возрасте можно оказать помощь, удерживая его на руке в позиции «всадника» с головой, опущенной ниже туловища (рис. 7).
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
Голову ребенка поддерживают рукой вокруг нижней челюсти и грудной клетки. По спине между лопатками быстро наносят четыре удара проксимальной частью ладони. Затем ребенка укладывают на спину так, чтобы голова пострадавшего была ниже туловища в течение всего приема и выполняют четыре надавливания на грудную клетку. Если ребенок слишком крупный, чтобы поместить его на предплечье, его помещают на бедре так, чтобы голова находилась ниже туловища. После очистки дыхательных путей и восстановления их свободной проходимости при отсутствии спонтанного дыхания начинают искусственную вентиляцию легких. У детей старшего возраста или взрослых при обструкции дыхательных путей инородным телом рекомендуют использовать прием Хеймлиха – серию субдиафрагмальных надавливаний (рис. 8).
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
Неотложная крикотиреотомия – один из вариантов поддержания проходимости дыхательных путей у больных, которым не удается интубировать трахею.
Как только дыхательные пути освобождены и выполнено два пробных дыхательных движения, необходимо установить, была ли у ребенка только остановка дыхания или одновременно была и остановка сердца – определяют пульс на крупных артериях.
У детей до года пульс оценивается на плечевой артерии (рис. 9)
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям], т. к. короткая и широкая шея младенца делает затруднительным быстрый поиск сонной артерии.

[Dr.Nathalie]

У детей старшего возраста, как и у взрослых, пульс оценивается на сонной артерии (рис. 10).
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
Когда у ребенка определяется пульс, но нет эффективной вентиляции, проводится только искусственное дыхание. Отсутствие пульса является показанием к проведению искусственного кровообращения с помощью закрытого массажа сердца. Закрытый массаж сердца никогда не должен выполняться без искусственной вентиляции.
Рекомендуемая область сдавления грудной клетки у новорожденных и грудных детей – на ширину пальца ниже пересечения межсосковой линии и грудины. У детей до года используют две методики выполнения закрытого массажа сердца:
– расположение двух или трех пальцев на груди (рис. 11);
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
– охватывание грудной клетки ребенка с формированием ригидной поверхности из четырех пальцев на спине и использование больших пальцев для выполнения компрессий.
Амплитуда компрессий составляет примерно 1/3-1/2 от переднезаднего размера грудной клетки ребенка (табл. 2).
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
Если ребенок большой и три пальца не создают адекватной компрессии, то для проведения закрытого массажа сердца нужно использовать проксимальную часть ладонной поверхности кисти одной или двух рук (рис. 12).
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
Скорость компрессий и соотношение их к дыханию зависит от возраста ребенка (табл. 2).
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
Механические приборы для компрессии грудной клетки интенсивно использовались у взрослых, но не у детей в связи с очень большим количеством осложнений.
Прекардиальный удар никогда не следует применять в педиатрической практике. У старших детей и взрослых его рассматривают как необязательный прием, когда у пациента отсутствует пульс, а дефибриллятор быстро использовать невозможно.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Dr.Nathalie]

Помощь при утоплении Помощь пострадавшему, извлеченному из воды, делится на:
1.помощь при нарушении дыхания и кровообращения;
2.оживление.
Если потерпевший находится в сознании, необходимо снять с него мокрую одежду, обтереть тело, укутать и дать какой-либо подкрепляющий напиток (чай, кофе, др.), а также настойку валерианы с ландышем.
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]Если потерпевший находится в бессознательном состоянии, но пульс и дыхание сохранены, то его следует уложить на спину с опущенной головой и приподнятыми ногами, расстегнуть (снять) стесняющую одежду, дать понюхать нашатырный спирт. Одновременно с этим растереть тело по направлению к сердцу, делая массаж верхних и нижних конечностей. При появлении (нарастании) синюшности у пострадавшего необходимо обеспечить вдыхание ему кислорода.
Если потерпевший находится без признаков жизни, то мероприятия по его оживлению проводятся в следующем порядке:
подготовка к проведению искусственного дыхания (освобождение ротовой полости, носоглотки и верхних дыхательных путей от инородных тел, воды, слизи…);
искусственное дыхание;
поддержание или восстановление кровообращения.
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
Все действия по подготовке к искусственному дыханию не должны занимать более 15—20 сек. При этом необходима максимальная осторожность, так как при грубом обращении может исчезнуть резко ослабленная сердечная деятельность.
Если у пострадавшего судорожно сжаты челюсти, их разжатие производится с помощью специального приема: четыре пальца обеих рук помещают под углы нижней челюсти и, упираясь большими пальцами в подбородок, резко нажимают на него, открывая рот. Для исключения повторного сжатия челюстей необходимо вставить между зубами предмет (кусок резины, завязанный узлом платок, скатку бинта и т. п.). Съемные зубные протезы необходимо снять.
Затем при помощи пальца, обернутого чистой марлей или платком, очищаются полости рта, носоглотки и носа от попавших туда инородных тел (песка, травы, ила и т. п.). При этом голову пострадавшего следует повернуть на бок и вытянуть наружу запавший язык. Очищение полости рта и верхних дыхательных путей можно делать (в целях экономии времени) одновременно с удалением воды из дыхательных путей и желудка.
Для удаления воды нужно положить пострадавшего нижней частью грудной клетки на бедро (оказывающий помощь становится на одно колено) и несколько раз нажать на грудную клетку. Голова пострадавшего должна находиться ниже грудной клетки.
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
Все указанные выше действия должны быть произведены не более чем за минуту.
После удаления основной массы воды и очищения полости рта, следует немедленно приступить к искусственному дыханию. Если у пострадавшего мертвенно-бледное лицо, а в полости рта и около ноздрей нет ни воды, ни пены, то удалять воду и очищать полость рта не нужно. Наиболее эффективные и простые способы искусственного дыхания — «изо рта в рот» и «изо рта в нос». Одновременно с искусственным дыханием производится непрямой массаж сердца. При этом пострадавший должен обязательно лежать на твердой поверхности, на спине.
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
Непрямой массаж сердца следует начинать после четырех-пяти вдуваний воздуха. Массаж проводится строго в режиме 50—60 надавливаний на грудину в минуту. Соотношение «сердечных толчков» (надавливаний) к числу «вдохов» (вдуваний воздуха) должно относиться как 4:1 или 6:1. Во время вдоха пострадавшему надавливание на грудину не производится. В период выдоха следует 4—6 раз нажать на грудину, делая паузу во время последующего вдоха.
При оказании помощи двумя лицами, один проводит искусственное дыхание, а другой — непрямой массаж сердца. Массаж сердца и искусственное дыхание проводится до тех пор, пока пострадавший не станет самостоятельно дышать и не придет в сознание.
Предел реанимации, т. е. момент, после которого дальнейшее оживление бесполезно, может определить только врач, поэтому мероприятия по оживлению следует проводить как можно дольше, насколько хватит сил. Никогда не сдавайтесь.
После оказания первой помощи (пострадавший начал дышать и приходить в сознание) необходимо снять мокрую одежду и согреть его. Для этого применяют горячий песок, грелки, бутылки с теплой водой и т. п. В первую очередь согревается затылок, шея, ноги, область печени и поясницы.

[Dr.Nathalie]

ТЕПЛОВОЙ УДАР
Причиной возникновения теплового удара является перегревание тела при одновременной низкой его теплоотдаче.
Тепловой удар может возникнуть, например, при усиленном физическом труде в помещениях с высокой температурой и влажностью воздуха, также к тепловому удару может привести нахождение при выской температуре в "недышащей" синтетической одежде и при недостаточном употреблении жидкости, из-за чего снижается потоотделение, что, в свою очередь, приводит к перегреванию организма.
При тепловом ударе появляются слабость, головокружение, тошнота, головная боль, часто случается рвота.
Дыхание при этом учащается, иногда может возникнуть носовое кровотечение, а в тяжелых случаях - потеря сознания, кома.
При оказании первой помощи при тепловом ударе пострадавшего необходимо быстро перенести в прохладное помещение или в тень, положить на спину, подложить под голову подушку или сложенное одеяло, освободить от мешающей нормальному дыханию одежды.
Пострадавшему дают пить холодную воду, на голову накладывают компресс из смоченного в холодной воде полотенца или салфетки, протирают тело холодной водой. При необходимости получившему тепловой удар делают искусственное дыхание, закрытый массаж сердца.

СОЛНЕЧНЫЙ УДАР Солнечный удар возникает при длительном пребывании без головного убора (панамы, сомбреро и т.д.) под прямыми лучами солнца. У получившего солнечный удар появляются шум в ушах, головная боль, тошнота, иногда возникают рвота, головокружение.
Часто вместе с солнечным ударом человек получает и ожоги кожи 1-2-й степени.
Первую помощь при солнечном ударе оказывают также, как и при тепловом ударе.
Если образовался ожог, то на пораженное место накладывают салфетку с проладной водой.
Образовавшиеся на месте ожога пузыри вскрывать запрещается, во избежание попадания инфекции.

[Dr.Nathalie]

ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ОЖОГАХ При оказании первой помощи при ожогах открытым пламенем нужно в первую очередь прекратить воздействие высокой температуры, затем подвергнуть обожженный участок кожи обливанию струей холодной воды (в течение 10-15 минут). К обожженной поверхности тела нельзя прикасаться руками, нельзя пытаться снимать прилипшие к телу остатки сгоревшей одежды (можно лишь осторожно срезать их края ножницами).
На поврежденные участки кожи необходимо наложить сухие стерильные повязки, давать пострадавшему обильное питье, укутать его и как можно быстрее доставить в больницу.
Если есть возможность, то сразу после получения ожогов пострадавшему нужно ввести сердечно-сосудистые и обезболивающие средства.
При ожогах горячими жидкостями необходимо держать обожженную поверхность под струей холодной воды в течение 15-20 минут, при появлении на поверхности кожи пузырей необходимо на обожженный участок наложить стерильную повязку и незамедлительно обратиться к врачу. Категорически не разрешается самостоятельно вскрывать образовавшиеся при ожоге пузыри, так как это может привести к заражению ожоговой поверхности инфекцией.
Первая помощь при ожоге кислотами - обильное промывание обожженной поверхности тела проточной водой, затем необходимо наложить на пострадавший участок тела примочки из 2%-ного содового раствора.
При ожогах щелочами необходимо использовать повязки, пропитанные раствором 0,5%-ной лимонной кислоты (примерно половину чайной ложки на стакан воды), либо 2%-ным раствором столового уксуса, затем наложить стерильную повязку.
Во всех случаях необходимо обратиться за помощью в медицинское учреждение.