Пациентка 33 лет.
Жалобы на головокружение, усиливающееся при поворотах головы, однократый эпизод тошноты, рвоты на фоне головокружения; чувство внутренней тревоги; боли тянущего характера в шейном отделе позвоночника.
С 4 мая отмечает тревожные состояния, сопровождающиеся нехваткой воздуха, сердцебиением, потливостью.
В анамнезе: в 1997 г. выявлено узловое образование щитовидной железы по данным УЗИ, выполнена ТАБ узла, рекомендовано оперативное лечение. Тогда же, в 1997 году, выполнена левосторонняя гемитиреоидэктомия, выписки не предоставлены, результаты цитологического и гистологического исследования не известны. Утверждает, что левотироксин не принимала. В последующем в течение 3 лет наблюдалась у эндокринолога по месту жительства, эутиреоз, ежегодно выполнялось УЗИ щитовидной железы (протоколы исследований не представлены). У бабушек сахарный диабет. Не курит. Аллергоанамнез не отягощён. Беременностей не было. Менструальный цикл регулярный.
Объективный статус: рост 160 см, масса тела 48 кг, стабильная, ИМТ 18.7 кг/м2. ОТ 63 см. ОБ 84 см. Лицо: выражение живое. Кожные покровы обычной окраски, влажности. Отеков нет. Рубец на передней поверхности шеи. Оволосение по женскому типу. Тремора пальцев вытянутых рук нет. Тонус мышц достаточный. Глазные симптомы отрицательные. ЧСС 85 в 1 мин., ритм правильный. АД 125/80 мм.рт.ст.

Глюкоза крови натощак 4.6 ммоль/л. Параметры липидного профиля – в пределах нормы. УЗИ щитовидной железы (переписываю протокол): Объем правой доли щитовидной железы 7.1 мл, эхоструктура неоднородная. Эхопозитивные включения < 4 мм, эхонегативные включения < 4 мм. Ткань перешейка и левой доли не лоцируется.
ТТГ 0.01 мМЕ/л
Т4св 24.1 пмоль/л (реф. значения 10-24 пмоль/л)
Т3св 4.4 пмоль/л (реф. значения 2.6-5.7)
а/т к рецептору ТТГ 0.1 Ед/л (реф. значения < 1.0)

Пациентка была направлена на сцинтиграфию щитовидной железы с 99mTc (переписываю заключение): Определяется накопление индикатора, имеющего сродство к тиреоидной ткани, в проекции правой доли. Доля несколько увеличенных размеров, с ровными и четкими контурами. Захват индикатора усилен, распределение индикатора равномерное. Кроме того, определяется участок аккумуляции индикатора в ложе левой доли ЩЖ, на уровне средней трети, округлой формы не более 2см в диаметре. По данным сцинтиграфического исследования получены признаки усиления функциональной активности тиреоидной ткани, без явлений выраженной гиперплазии (компенсаторного характера? Рецидив ДТЗ?). Получены данные за наличие остаточной ткани в ложе левой доли ЩЖ.

Можно было бы думать о ДТЗ, но меня смущает отсутствие яркой клинической картины тиреотоксикоза, офтальмопатии, увеличения объёма щитовидной железы, повышения титра Ат-рТТГ, минимальное повышение свТ4 при нормальном уровне свТ3. Я понимаю, что ни один из перечисленных критериев не является строго обязательным. С учётом анамнеза, думаю, можно считать тиреотоксикоз – впервые выявленным. Целесообразно ли ограничиться наблюдением с контролем гормональных анализов через 2-3 мес или устанавливать диагноз ДТЗ и назначать терапию по схеме «блокируй и замещай»?

Не знаю- оба варианта равноценны...
Скорее дебют ДТЗ в ранее оперированной железе .
Вместе с тем пациентка достаточно молода, чтобы безболезнено переждать 3 мес и после подтверждения явного дебюта начать лечение

А почему ДТЗ? Ат к р ТТГ отрицательные, субклинический тиреотоксикоз, захват неравномерный?

Захват не снижен, версия от хаситоксикозе как раз и будет проверена через три мес

Да, согласна

Отчитываюсь.
Пациентка пришла на приём раньше запланированного. Результаты оказались для меня несколько неожиданными. Жалобы на головокружение, особенно по утрам, однако самочувствие улучшилось, вышла на работу. Через 1.5 мес после первой сдачи анализов эутиреоз.
ТТГ 1.56 мЕд/л
Т4св 14.5 пмоль/л
Т3 св 3.9 пмоль/л
Ат-рТТГ не определяются

Я склоняюсь к тому, что при первом обращении имела место деструктивная фаза АИТ. Только почему определялось увеличение захвата технеция по сцинтиграфии?
Думаю, можно ограничиться контролем ТТГ через 3 мес.

Ну совершенно детский вопросик.
*Задумчиво глядя в потолок
А не захватила ли сцинтиграфия самый-самый "хвост" тироидита с усиленным восстановлением функциональной активности тироидной ткани ( т.е. когда деструкции как таковой уже и нет - ТТГ-то реагирует с изряяядным отставанием)

Согласен... плюс захват оценивался качественно, а не количественно так, что четкой уверенности, что он не в пределах нормы - нет. Вероятно сцинтиграфия просто не попала на фазу деструкции и все...