АКШ после 70 лет

[drangio46]

Здравствуйте, уважаемы коллеги. Хотелось бы предоставить вниманию следующий случай.
Пациентка Н., 77 лет, диагноз:
ИБС: нестабильная стенокардия III B класс по Braunwald со стабилизацией на уровне III-IV ФК стенокардии напряжения от 29.06.11. Постинфарктный кардиосклероз (ИМ передней локализации от 11.03.11). Атеросклероз аорты, коронарных сосудов ( трехсосудистое поражение с субокклюзией ствола ЛКА по данным КАГ 30.06.2011). ХСН IIA-III ФК. Гипертоническая болезнь. III стадия. Медикаментозная нормотензия Гипертрофия миокарда левого желудочка. Гиперхолестеринемия. Риск 4. Хронический гастродуоденит, стадия ремиссии.
Узи сердца: Гипо-,акинез передней, боковой стенок в средней трети. ФВ – 55%, регургитация на МК +++.
Коронароангиография (30.06.11): Правый тип коронарного кровоснабжения. Ствол ЛКА- субокклюзия 98-99%, окклюзия ПНА у устья, критический стеноз (90%) ОА у устья. Пролонгированный стеноз средней трети ПКА 50-55%.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

За качество коронарографии просим извинить, так как делал не я.
Более подробная информация в выписке (вложенный файл).
Понятно, что пациентке показана АКШ. Но ввиду возраста, сопутствующей патологии, ХСН есть высокий риск летального исхода. Кроме того, у нас в Курске нет кардиохирургии, поэтому только можем направить пациента в центральную клинику.
Болевой синдром очень выражен, после выписки от 05.07.11 снова ухудшение состояния 09.07.11 – госпитализирована в ОРИТ. Пока дальнейшую судьбу не знаю.
Просьба помочь советом в плане дальнейшей тактики лечения.

[Gilarov]

Бросаются в глаза некоторые нестыковки. Например, ХСН III ФК при ФВ 55%. Либо ФВ ниже, либо ФК...
По EuroSCORE риск, если я правильно посчитал, 9,92% (при этом я считал, что функция ЛЖ "moderate"). Не такой уж и высокий.

[Susanin]

При просмотре коронарограмм сложилось впечатление, что ПМЖВ проходима, но в субокклюзии, это важно. Судя по коллатералям, поражение ПМЖВ старое. Качество снимков оставляет желать лучшего, но всякое бывает, возможно не было возможности снять еще пару сцен.
Судя по вентрикулографии ФВ конечно не 55%, а в лучшем случае 30, хотя другой проекции нет.
По-хорошему, пациентке показано как минимум АКШ+что-то с митральным клапаном - что смогут сделать, пластика или протезирование. Совсем по-хорошему, ей показана эта операция в довольно срочном порядке.
Но, если у вас совсем нет никакой возможности ее относительно быстро перевести в центр с кардиохирургией и вы уверены, что ПМЖВ в окклюзии, то наверное можно попытаться одним стентом стентировать ОА, из ствола в проксимальный сегмент. Чтобы она дожила до АКШ (+-вентрикулопластика) и пластики МК.
Если ПМЖВ таки не в окклюзии и в нее тоже пройдет проводник, то все сложнее. Но с учетом старости поражения, его коллатерализации и все равно необходимой операции (МК), наверно можно не делать сложного бифуракционного стентирования, если удастся обойтись простым.
Предвкушая критику поясню свою логику - пациентка сейчас по сути с острым коронарным синдромом, с нестабильной стенокардией. Поэтому лечить ее предлагаю как пациентку с ОКС - culpril lesion first.

[shok]

Сообщение от Gilarov

...
По EuroSCORE риск, если я правильно посчитал, 9,92% (при этом я считал, что функция ЛЖ "moderate"). Не такой уж и высокий.

2 drangio46: думаю, что КШ. Отправляйте пациентку в "центральную клинику" (у Вас же, наверное, есть на это "квоты"), имхо, в заведениях с большим опытом, хирургическая реваскуляризация вполне выполнима.

[Abugov]

На остром КС - стент в ствол-ОА. На тупом КС - КШ с клапаном.
ФВ действительно под 30%. Передняя аневризма.