Index of Suspicion

[dr.Ira]

Подсказка.

в ушах при осмотре - тимпаностомические трубочки

И еще. До сих пор "не сделан" ( вернее, никто не предложил один очень простой анализ, входящий в любой протокол обследования ребенка с Т ).

[Nikulin Denis]

Обший анализ мочи?

[Nikulin Denis]

Разрешите дополнить условия задачи по оригиналу, потому что пропушены некоторые важные моменты:

12-летняя девочка с жалобами на боли в груди в течение недели, усиливающиеся при дыхании и в положении на спине. В течение последних 10-ти дней держится Т и в течение 5-ти дней продуктивный кашель.
…
Два месяца назад она испытывала боли и отек в области правого коленного сустава, которые в настоящее время прошли. С того же времени у нее отмечались повторные эпизоды среднего отита, достаточно серьезные, что потребовалась двухсторонняя тимпаностомия. Кроме того, у нее отмечается вторичная аменорея в течение 2-х месяцев. В последние два дня отмечает, что моча чайного цвета.
Она отрицает потерю веса, ночную потливость, поверхностные травмы и воспаление в синовиальных суставах.
Ее семья недавно переехала из Флориды в земледельческую общину Южной Калифорнии
…
При осмотре нормальная, хорошо развитая девочка ( 95% по весу и росту ) без признаков дистресса. Т - 37.7, пульс - 123/мин., ЧДД - 20/мин, АД 130/60, Sat. 95% кожа чистая, сухая на животе и конечностях.
Насморк, в ушах при осмотре - тимпаностомические трубочки, при аускультации сердца и легких - ничего особенного, кашель усиливается на вдохе или лежа. По всем остальным системам органов - без особенностей. кожа чистая, сухая на животе и конечностях.

WBC - 15.9 Neutr - 83% Lymph -6% Bands - 2%
Hgb- 8.9 g/dL ( 89 g/L) ( Уменьшение на 30 г/л в течение месяца)
Plt - 318 000

На обзорном снимке гр.клетки - два отдельных узелка.
В анализах мочи протеинурия и гематурия.

________
дальше текст не доступен.
Я пасс, нужна какая-то толстая книжка по диффузным заболеваниям соединительной ткани.

[Dr.]

Да ето же наверное гранулематоз Вегенера (если уж из хитрых суспишенов на отит, узелки в легких, лихорадку и пр.) Насчет отсутствия анализа мочи-то и правда плохо.

[dr.Ira]

Сообщение от Nikulin Denis

Разрешите дополнить условия задачи по оригиналу, потому что пропушены некоторые важные моменты:

Ну...так неинтересно.

Я же ожидала, что кто-нибудь поинтересуется анамнезом, кто-нибудь предложит какие-нибудь обследования...
А так - что? Задачка для студентов...

[dr.Ira]

Сообщение от Dr.

Да ето же наверное гранулематоз Вегенера

Ну конечно!

[dr.Ira]

Прежде здоровая 8-мимесяная девочка поступает в ER с 2-хдневной историей Т 39.5
В теч. последних 12 часов девочка ведет себя беспокойно: плачет, просится на руки, но и на руках не успокаивается. Аппетит снижен в теч. последних суток, мочится, как обычно. При осмотре беспокойна, но успокаивается на руках, нет признаков ОРЗ, кожа чистая, обычной окраски, сыпи нет, лимфоузлы в норме, движения во всех суставах в полном объеме, Т -38.3, ЧДД - 38, ЧСС - 111, АД - 90/60.
По органам - без особенностей. Отводит руку врача при попытке осмотреть ей живот.
------
Ваши предложения по пути следования к диагнозу?

[Dr. W.N.]

Sepsis workup с люмбальной пункцией

[dr.Ira]

WBC - 11,8 ( 38% Lymph 55%и Neutr ); ОАМ - норма, CSF - 1 эритроцит, 1 лейкоцит, глюкоза и белок в норме.
----
Каковы предложения по дальнейшей тактике?

[Nikulin Denis]

Выяснить когда был стул в последний раз, его консистенцию, количество. Понаблюдать ребенка в покое как себя ведет, положение в постели. Обязательно пропальпировать живот, лучше во время сна или может быть на фоне неглубокого наркоза на предмет образований, локальной боли. Может быть УЗИ брюшной полости, малого таза - объемные образования, выпот. На острый живот похоже. Высокая температура, которая предваряет начало смущает.

[Nikulin Denis]

Клиника очень неспецифична. Нейроинфекции, остеомиелит, острые воспалительные заболевания брюшной полости ... начало - изменения поведения и повышение температуры.
Если определяются признаки острого воспалительного процесса в брюшной полости, то дальнейшая нозоологическая диагностика - задача хирурга. Исключать надо, в первую очередь, заболевания, требующие экстренной хирургической помощи:
аппендицит, инвагинацию, некроз опухоли, абсцесс, кишечную непроходимость.

[dr.Ira]

Повторный осмотр во сне. При пальпации живота девочка немедленно проснулась и разразилась пронзительным длительным плачем ( 30 мин.)
На первом месте диагноз Intussusception. Однако, УЗИ живота этот диагноз не подтвердило.
СТ с контрастом подтвердило д-з О.аппендицит.
-----
Чему это учит молодых врачей? (с)
О.аппендицит у детей моложе 3-х лет - очень редкая патология. Признаки заболевания весьма неспецифичны, поэтому в реале такой д-з ставится чаще всего с задержкой.
Наиболее частая причина Т и болей в животе у детей в возрасте до 1 года - AGE.
На втором месте - Intussusception.
Если поступает маленький ребенок с клиникой, описаной выше, и нет улучшения несмотря на адекватную регидрацию, надо думать об аппендиците. К сожалению, б-во младенцев к этому времени уже развивают перфорацию.

[Hannah]

Молодые врачи намотали на ус. Спасибо.

[dr.Ira]

11-тинедельный младенец поступает в п/о с 3-хдневной историей кашля, насморка и общей простуды. Т дома была 38.4, но, в целом, ребенок себя чувствует хорошо, аппетит не снижен, физиологические отправления ( количество и "качество" памперсов ) обычны для ребенка.
При поступлении в п/о Т 39.0, нос "забит", ребенку сделали глубокий сакшен и дали кислород через "очки" 1 л/мин, т.к. ЧДД была 60/мин.
Rapid-test RSV, influenza А, В - отрицательные. Снимок легких - перибронхиальное усиление (?) -thickening - легочного рисунка. Через час ребенок продолжает оставаться с тахипное, но нет признаков респираторного дистресса.
При осмотре в отделении - хорошо развитый малыш удовлетворительного питания, вес 4.735 кг ( 10-й центиль ). Нос немного "забит", ЧДД 55/мин, небольшая ретракция м/р промежутков, при аускультации дыхание проводится во все отделы, никаких посторонних звуков нет. Сатурация кислорода крови при комнатном воздухе 100%. ЧСС 168/мин. Остальной осмотр без особенностей.
Через н-ко часов ЧДД увеличивается до 80/мин, ЧСС - до 180/мин. Ребенок становится менее активным, отказывается от бутылочки. Появляется мраморность кожи и выраженная сонливость. Капиллярный возврат 4 сек. Ребенок получает болюсно физ.р-р из расчета 20мл/кг.
-----
Внимание, вопрос!
Какой/ие лабораторный тест/ы подтвердят диагноз?

[Nikulin Denis]

Тяжесть состояния обусловлена шоком. Причина не ясна.
"Какой/ие лабораторный тест/ы подтвердят диагноз?"
- выжать из лаборатории все, что возможно.
Развернутый анализ крови, общий анализ мочи
КЩС, газы крови
Биохимический профиль (натрий, калий, кальций, осмолярность сыворотки, глюкоза, белок, АСТ, АЛТ, билирубин, мочевина, лактат)
Кровь на стерильность.