Drug-Eluting Stent Mortality Meta-Analysis

[Dr.Vad]

Пока есть доступ...

Наткнулся на неплохой обзор по теме о гиперреактивности тромбоцитов (продолжая тему аспирино-клопи-резистентности):


Hematol Oncol Clin North Am. 2007 Aug;21(4):633-45.
Platelet hyperreactivity: predictive and intrinsic properties.
Bray PF.
Division of Hematology, Cardeza Foundation for Hematologic Research, Jefferson Medical College, Philadelphia, 705 Curtis Building, 1015 Walnut Street, PA 19107, USA.

Platelet thrombi are central to the development of most vascular ischemic events. There is marked interindividual variation in platelet responsiveness, with some subjects displaying platelet hyperreactivity. An increasing number of reports indicate that there are laboratory measures of platelet function that predict clinical thrombotic events. Some, but not all, measures of platelet function are reproducible. Platelet hyperreactivity can be assessed with multiple stimuli in multiple assays and is more likely to be present in women and in subjects who have elevated fibrinogen levels.

Всем, у кого есть профессиональный интерес к этой публикации, скину на мыло (просьба указать через ЛС).

[Igor73]

Много интересных сообщений from ESC-07. В том числе и по BMS vs DES [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Gilarov]

В регистре GRACE имплантация покрытых стентов при ОИМ сопровождалась в 5 раз боее высокой смертностью в течение 2-х лет (1,6 и 8% соответственно).

[rsp]

Сообщение от Gilarov

В регистре GRACE имплантация покрытых стентов при ОИМ сопровождалась в 5 раз боее высокой смертностью в течение 2-х лет (1,6 и 8% соответственно).

а вот и комментарии:
Possible mechanisms for risk in STEMI
Speculating on the possible mechanisms driving the higher risk of DES in STEMI patients, Steg pointed to data suggesting that large thrombus burden is an independent predictor of complications and increased mortality and to the fact that DES are known to profoundly delay reendothelialization in the stented segment.
"In the acute infarct situation, not only do you have the large thrombus burden and a nonreendothelialized surface, you also will tend to have some platelet constriction and thrombus in the vessel, which will result in possible undersizing of the stent when you use a DES," Steg said. "When you have a bare-metal stent, undersizing is not very important because you're going to have restenosis that's going to prevent stent thrombosis. But when you have a DES, that creates the potential for gaps between the stent struts and the vessel wall as the vessel enlarges and remodels. It has been shown that the frequency of acquired late stent malapposition in the vessel wall is far greater with DES than bare-metal stents. . . and that's a strong prognostic marker for the risk for stent thrombosis, particularly since stents are not properly reendothelialized up to three years."
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]Commenting on the study for heartwire, Dr Kurt Huber (Wilhelminen Hospital, Vienna, Austria) emphasized that STEMI is a clear off-label indication. As such, he said the GRACE analysis "isn't really new information, because we always were a little bit afraid of using DES in STEMI patients. Now we are getting information from registries that patients who have this high thrombotic risk also have this high adverse outcome. So it's not really astonishing. We really should stay within the correct indications with DES. We still believe these stents are important for patients with small vessel diameters and long lesions, but that's it so far."
Also unsurprised by the results was Dr Spencer King (Emory University School of Medicine, Atlanta, GA), who early on defended a role for bare-metal stents and urged restraint when DES mania was first sweeping the US, UK, and Europe. The findings from the GRACE registry are in keeping with what many people had predicted would happen if DES were used off-label in STEMI patients, given the different pathogenesis of acute MI, King said. "Many people are still using drug-eluting stents for ACS; these registry results should cause them to reconsider that practice," he told heartwire.


GRACE after SCAAR
During a press conference announcing the results, Steg rejected the suggestion that his findings seem at odds with the somewhat heartening new results from the SCAAR registry, released earlier this week. That registry, he pointed out, looked at all recipients of DES, not just STEMI or ACS patients, yet the survival curves reported by the Swedish investigators showed a similar pattern of divergence over time. Moreover, the GRACE analysis looked only at mortality post-hospital discharge, thereby avoiding any bias related to the choice of stent in patients who ultimately died in the hospital.
"I suspect that the initial in-hospital benefit that you see in SCAAR, which by the way we also saw in our study, is related to the lower base risk score that patients with DES often have. What happens is that dying patients will never get a DES: dying patients will always get a bare-metal stent, so there is a bias in the initial survival related to the selection of candidates for DES. Once you censure that, and you start counting the deaths after hospital discharge, you actually see a worrying trend, even in the SCAAR data. In fact, I think the data are remarkably similar."
But Steg, at the outset of his presentation, noted that his group had chosen to focus on STEMI patients after performing an initial analysis of non-STEMI/unstable-angina patients and finding no differences in mortality between DES and bare-metal-stent-treated patients. Whereas all-cause mortality in patients with STEMI was 1.6% for bare-metal-stent-treated patients and 8.6% for DES-treated patients (p<0.001), in non-STEMI patients, those numbers were 3.9% and 2.9% (p=0.5).
Discussing the results, Dr William Wijns (Cardiovascular Center, OLV Hospital, Aalst, Belgium) pointed out that the NSTEMI results are the good news. "Non-STEMI is a class 1 indication for PCI, and the GRACE registry shows no evidence for increased mortality with DES at any time period."
The bad news is that STEMI is also a class 1 indication for PCI, yet the GRACE registry suggests that the mortality risk associated with DES may be more than sixfold greater than that of bare-metal stents.
To further complicate the issue, Wijns showed an analysis he obtained from the SCAAR registry investigators looking only at STEMI patients treated with DES, which indicated that the relative risk of death in more than 35 000 patients was 1.02 (95% CI 0.86-1.21). Three-year follow-up from yet another randomized trial of DES vs bare-metal stents in AMI, the STRATEGY trial, presented earlier at this meeting by Dr Marco Valgimigli (University of Ferrara, Italy), also showed no differences in mortality rates between the two stent groups.
"These conflicting data should not confuse you," Wijns said. "Patients in trials and registries are different, and these differences are associated with differences in outcome. The strongest determinant of outcome is the case mix. In any registry the decision to treat a patient with a DES or bare-metal stent is a reflection of clinical decision-making, so you can't blame it all on the device."
Wijns concluded, "It will take no less than large properly designed outcome-based randomized trial to sort out this issue." In the meantime, "DES should be used only when they are demonstrated to have a neutral or beneficial effect on mortality and rates of MI, as compared with bare-metal stents."

[Gilarov]

Сообщение от rsp

"isn't really new information, because we always were a little bit afraid of using DES in STEMI patients. Now we are getting information from registries that patients who have this high thrombotic risk also have this high adverse outcome. So it's not really astonishing. We really should stay within the correct indications with DES. We still believe these stents are important for patients with small vessel diameters and long lesions, but that's it so far."

Интересно, а у нас тоже стараются избегать покрытых стентов при ИМ?

[rsp]

Сообщение от Gilarov

Интересно, а у нас тоже стараются избегать покрытых стентов при ИМ?

Хороший вопрос, достойный отдельной темы. Имхо, если у нас и избегают ставить покрытые стенты, то реально лишь по причине их отсутствия.
Ведь кроме этого регистра (в котором даже непонятно какие именно покрытые стенты использовались) есть как минимум четыре исследования (Strategy, Typhoon, Sesami, Passion), доказывающие обратное. Но скорее всего, решающим в этом вопросе могут стать данные исследования Horizons AMI, где рандомизировано более 3000 пациентов.

[Igor73]

Christoph Stettler et al. Outcomes associated with drug-eluting and bare-metal stents: a collaborative network meta-analysis.
Lancet 2007; 370: 937–48

Background

Whether the two drug-eluting stents approved by the US Food and Drug Administration—a sirolimus-eluting stent and a paclitaxel-eluting stent—are associated with increased risks of death, myocardial infarction, or stent thrombosis compared with bare-metal stents is uncertain. Our aim was to compare the safety and eff ectiveness of these stents.

Methods
We searched relevant sources from inception to March, 2007, and contacted investigators and manufacturers to identify randomised controlled trials in patients with coronary artery disease that compared drug-eluting with bare-metal stents, or that compared sirolimus-eluting stents head-to-head with paclitaxel-eluting stents. Safety

outcomes included mortality, myocardial infarction, and defi nite stent thrombosis; the eff ectiveness outcome was target lesion revascularisation. We included 38 trials (18 023 patients) with a follow-up of up to 4 years. Trialists and manufacturers provided additional data on clinical outcomes for 29 trials. We did a network meta-analysis with a

mixed-treatment comparison method to combine direct within-trial comparisons between stents with indirect evidence from other trials while maintaining randomisation.

Findings

Mortality was similar in the three groups: hazard ratios (HR) were 1·00 (95% credibility interval 0·82–1·25) for sirolimus-eluting versus bare-metal stents, 1·03 (0·84–1·22) for paclitaxel-eluting versus bare-metal stents, and 0·96 (0·83–1·24) for sirolimus-eluting versus paclitaxel-eluting stents. Sirolimus-eluting stents were associated with the lowest risk of myocardial infarction (HR 0·81, 95% credibility interval 0·66–0·97, p=0·030 vs bare-metal stents; 0·83, 0·71–1·00, p=0·045 vs paclitaxel-eluting stents). There were no signifi cant diff erences in the risk of defi nite stent thrombosis (0 days to 4 years). However, the risk of late defi nite stent thrombosis (>30 days) was increased with paclitaxel-eluting stents (HR 2·11, 95% credibility interval 1·19–4·23, p=0·017 vs bare-metal stents; 1·85, 1·02–3·85, p=0·041 vs sirolimus-eluting stents). The reduction in target lesion revascularisation seen with drug-eluting stents

compared with bare-metal stents was more pronounced with sirolimus-eluting stents than with paclitaxel-eluting stents (0·70, 0·56–0·84; p=0·0021).

Interpretation

The risks of mortality associated with drug-eluting and bare-metal stents are similar. Sirolimus-eluting stents seem to be clinically better than bare-metal and paclitaxel-eluting stents.

Полный текст - [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Gilarov]

Если смертность такая же, тогда зачем нам покрытые стенты.

[Igor73]

Сообщение от Gilarov

Если смертность такая же, тогда зачем нам покрытые стенты?

"Скрипач не нужен, Владимир Николаевич.."
Кин-дза-дза.

[Sergnt]

Сообщение от Gilarov

В регистре GRACE имплантация покрытых стентов при ОИМ сопровождалась в 5 раз боее высокой смертностью в течение 2-х лет (1,6 и 8% соответственно).

Сообщение от Gilarov

Интересно, а у нас тоже стараются избегать покрытых стентов при ИМ?

Сообщение от rsp

Хороший вопрос, достойный отдельной темы. Имхо, если у нас и избегают ставить покрытые стенты, то реально лишь по причине их отсутствия.
Ведь кроме этого регистра (в котором даже непонятно какие именно покрытые стенты использовались) есть как минимум четыре исследования (Strategy, Typhoon, Sesami, Passion), доказывающие обратное. Но скорее всего, решающим в этом вопросе могут стать данные исследования Horizons AMI, где рандомизировано более 3000 пациентов.

Эти исследования:
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
Из них три с сайфером, одно с таксусом...
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Ни в одном из них не было продемонстрировано преимущество DES над Bare в отношении летальности в период до 12 мес.
(как стало недавно известно, основные проблемы с ДЕСами начинаются после года. Если вспомнить GRACE, расхождение начинается спустя год и идет по "нарастающей" еще два года)

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Нет разницы и по реинфаркту (опять таки, до 12 мес.)

Зато есть достоверная разница по TVR (кроме PASSION с таксусом)
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Наиболее часто в качестве доводов DES при ОИМ цитируется "Тайфун" (оно и понятно - больше всего пациентов), однако в исследование не включались пациенты с Киллип 2 и больше, перенесшие инфаркт миокарда, с фракцией выброса менее 30%, с выраженной извитостью и кальцинозом целевого сосуда... При этом в PASSION достоверной разницы в TVR TLR не получилось, возможно потому, что там использовался несколько другой дизайн исследования: включались пациенты с ФВ менее 30%, с выраженной извитостью сосудов, кальцификацией, стенозами >30 мм. Кроме этого использовался более конкретный Bare стент Express2/Liberte нежели "any" в Тайфуне. Поэтому, наверное, напрямую Пассион и Тайфун сравнивать некорректно.
........

[Sergnt]

Продолжение...

Можно еще вспомнить давний регистр PREMIER, где тоже DES не убеждали в пользе при ОИМ:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Кроме этого, если сравнить результаты STRATEGY с большими исследованиями обычных стентов при ОИМ (Кадиллак, Эмеральд и т.п.) получится следующее:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

DES несомненный прорыв в интервенционной кардиологии и никуда они не денутся (будут только лучше). На мой взгляд, проблема DES в том, что их часто использовали без показаний в т.ч. это касается ОИМ, где главное - быстро и адекватно восстановить кровоток по пораженному сосуду независимо от анатомических сложностей (к слову сказать, при прямом сравнении Эндевора и Сайфера в исследовании ENDEAVOR-3 (если не путаю), частота "успешной доставки" устройства составила ок. 98% и 91% соответственно. Т.е. почти каждый 10-й сайфер не смогли имплантировать опытные операторы)
Так что будем ждать новых эффективных и безопасных DES!
А пока при ОИМ обычные железки...

[Abugov]

Друзья! Покрытые стенты были придуманы только для того, чтобы снизить вероятность рестеноза. Поэтому, они не влияют на летальность в большинстве (за исключением отдельных когорт) групп больных. Преимущества DES могут быть выявлены только по одному показателю - качеству жизни (в широком его понимании).

[Abugov]

Сообщение от Gilarov

Интересно, а у нас тоже стараются избегать покрытых стентов при ИМ?

У Вас, Михаил Юрьевич (в Вашей клинике), стараются ставить покрытые стенты.

[Sergnt]

Сообщение от Abugov

... Поэтому, они не влияют на летальность в большинстве (за исключением отдельных когорт) групп больных. Преимущества DES могут быть выявлены только по одному показателю - качеству жизни (в широком его понимании).

Я искренне надеюсь, что в будущем они (DES) будут влиять не только на качество, но и продолжительность жизни. Сам принцип совмещения механического подхода с фармакологическим (точечной доставкой в нужное место)...
Пока же имеются на "местах" перекосы и в обратную сторону - в Великобритании серьезно обсуждается тема о запрещении DES в клинической практике

[dmblok]

Сообщение от Sergnt

Я искренне надеюсь, что в будущем они (DES) будут влиять не только на качество, но и продолжительность жизни. Сам принцип совмещения механического подхода с фармакологическим (точечной доставкой в нужное место)...

Я искренне надеюсь, что будущее за таблеткой... Принял и бляшкам кирдык. Без всякой механики.