Стентирование сонных артерий vs каротидной эндатерэктомии

[GreyWolf]

Ух ты! А тема опять забурлила? Очередная попытка реанимировать каротидное стентирование на Форуме!

Сообщение от Lev74

4 ТИА в первые сутки после процедуры...

Если не секрет, чем стентировали, были ли эти стенозы симптомными и какова степень стенозов?

[ozinvev]

Симптомные в смысле, что стеноз ВСА (ОСА) вызывает симптомы, которые лечащий врач (наверно, все же невролог) увязывает, именно, с этим стенозом.

[Lev74]

Сообщение от GreyWolf

Если не секрет, чем стентировали, были ли эти стенозы симптомными и какова степень стенозов?

Процент симптомных больных очень высок так как больные идут из нейрососудистых отделений, точную цифру сейчас не назову, но думаю за 80%. Как правило все стенозы значимые. Незначимые стентируем только при наличии глубокой кратерообразной или грибовидной язвы с длительной задержкой контраста. "Если после установки стента постдилятация не потребовалась, то стентирование было необязательным...". Работал стентами X..t, Pr..se и Wal..t. Остановился на последнем как на самом гибком из стентов с закрытой ячейком и имеющем самую маленькую ячейку (думаю, что уменьшается риск протрузии бляшки)... Постдилятация однократная. "Массаж" бляшки под стентом считаем порочной практикой значительно повышающей риск протрузии бляшки и дистальной эмболии. Системы защиты Ang..d, Emb..ld, Filt.. ..re, Sp..er наиболее важное отличие в системе проведения (проводится все целиком или по предустановленному микропроводнику) Хочу попробовать F..net говорят хорошо проводится и ловит все больше 40 мкн.

С уважением, Лев.

[Lev74]

Расчетный показатель каротидных реконстукций для нашего региона, для "адекватной "профилактики" атеротромботических ишемических инсультов составляет 1250 операций в год. Это планка, которую нам поставили кураторы программы по "Совершенствованию оказания медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями". Конечно это не только стентирование и не только наша клиника, но есть чем заняться..!
Показания для каротидного стентирования (по версии Научного центра неврологии РАМН(Суслина З.А., Пирадов М.А. «Инсульт:диагностика, лечение, профилактика», Москва 2009, стр. 205))
• Стеноз ВСА не менее 75%;
• Быстро прогрессирующий стеноз, выявленный при двух последовательных дуплексных сканированиях, даже без достижения 70% величины сужения;
• Билатеральные стенозы ВСА более 70%;
• Выраженный, вне зависимости от гемодинамической значимости, стеноз ВСА с признаками высокой эмбологенности атеросклеротической бляшки (гипоэхогенная бляшка, изъязвления, положительная эмболодетекция);
• Симптоматический стеноз ВСА со снижение цереброваскулярного резерва, разобщение Вилизиева круга или несостоятельностью коммуникантных артерий (по данным ангиографии, ТКДГ и СКТ-перфузии).


С уважением, Лев.

[Igor73]

Сообщение от Lev74

по версии Научного центра неврологии РАМН(Суслина З.А., Пирадов М.А. «Инсульт:диагностика, лечение, профилактика», Москва 2009, стр. 205

А почему Вы не пользуетесь международными критериями для реваскуляризации? Приведенные выше показания не совсем неоднозначны.

[Lev74]

Сообщение от Abugov

Поэтому, когда мои результаты некоторое время опережают общепринятые, я начинаю нервничать. И, к сожалению, всегда не напрасно.

Я нервничаю тоже, по хорошему. Мы все в душе думаем, что мы уникальны. Может к 500-му больному наши результаты будут совпадать с результатами следующего исследования, которое будет лучше чем те которые есть сейчас...

С уважением , Лев.

[Lev74]

Сообщение от ozinvev

Симптомные в смысле, что стеноз ВСА (ОСА) вызывает симптомы, которые лечащий врач (наверно, все же невролог) увязывает, именно, с этим стенозом.

Обязательно. Подавляющее большинство пациентов идет к нам из нейрососудистых отделений, изучены неврологами досканально строго в соответствии с "Порядком оказания медицинской помощи больным ОНМК" Приказ МЗ РФ №389 от июля 2009 года. Когда комплектовал отделение, то взял в штат сертифицированного нейрохирурга, который курирует неврологическую сторону проблемы. Пациенты для стентирования ложатся в отделение нейрохирургии. Открытой сосудистой хирургии в клинике нет в принципе...

С уважением, Лев.

[Lev74]

Сообщение от Igor73

А почему Вы не пользуетесь международными критериями для реваскуляризации? Приведенные выше показания не совсем неоднозначны.

Научый центр неврологии РАМН одно из головных предприятий курирующих программу... Флагман, так сказать. На него и равняемся..!

С уважением, Лев.

[Abugov]

Сообщение от Lev74

Я нервничаю тоже, по хорошему. Мы все в душе думаем, что мы уникальны. Может к 500-му больному наши результаты будут совпадать с результатами следующего исследования, которое будет лучше чем те которые есть сейчас...

С уважением , Лев.

Ну, что же, это оптимистический сценарий. И дай Бог, чтобы все развивалось именно так.

[Proxor]

Сообщение от Igor73

А почему Вы не пользуетесь международными критериями для реваскуляризации? Приведенные выше показания не совсем неоднозначны.

Полностью, согласен, мы придерживаемся рекомендаций по каротидному стентированию АСС: симптомные более 50%, асимптномные более 80%.

[Lev74]

Сообщение от Proxor

симптомные более 50%, асимптномные более 80%.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

"Симптомность" не одно и тоже что "эмбологенность" и это на мой взгляд самая большая проблема стентирования сонных. Мы же не ставим кава-фильтр только потому, что вчера у больного была клиника ТЭЛА. Мы же смотрим риск эмболии сегодня. Уровень методов визуализации не позволяет достоверно определять эмбологенность, поэтому приходится пользоваться суррогатными критериями типа "симптомность". Рекомендации НЦН РАМН имеют одно важное преимущество они не ограничивают врача в выборе тактики. Там присутствует термин "эмбологенность" и если врач считает, что гемодинамически незначимая бляшка эмбологенна, несмотря на то, что она может быть даже асимптомна, он, в качестве индивидуального подхода может выполнить стентирование в качестве ПЕРВИЧНОЙ, а не ВТОРИЧНОЙ профилактики. Надеюсь, что на представленных ангиограммах видно пропитывание контрастом ядра гемодинамически незначимой симптомной бляшки. Что делать: стент, эндартерэктомия или "аспирин"?

С уважением, Лев.

[oldangio]

Сообщение от Lev74

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Надеюсь, что на представленных ангиограммах видно пропитывание контрастом ядра гемодинамически незначимой симптомной бляшки. Что делать: стент, эндартерэктомия или "аспирин"?

С уважением, Лев.

На этих ангиограммах пропитывания бляшки не видно, м.б. лучше видно в нативном режиме без субтракции.

[thorn]

Сообщение от Lev74

Уровень методов визуализации не позволяет достоверно определять эмбологенность, поэтому приходится пользоваться суррогатными критериями типа "симптомность". Рекомендации НЦН РАМН имеют одно важное преимущество они не ограничивают врача в выборе тактики. Там присутствует термин "эмбологенность" и если врач считает, что гемодинамически незначимая бляшка эмбологенна, несмотря на то, что она может быть даже асимптомна, он, в качестве индивидуального подхода может выполнить стентирование в качестве ПЕРВИЧНОЙ, а не ВТОРИЧНОЙ профилактики.

Лев, Вы сами себе противоречите: если эмбологенность нельзя оценить достоверно, то как врач может принимать решение о стентировании на основании недостоверного фактора?
При таком субъективном подходе может скрываться существенная ошибка - то, что Вы принимаете за эмбологенность и фактор риска инсульта, скорее является фактором риска перипроцедурной эмболизации и периоперационного инсульта...
Итак, о чем идет речь? Об оценке риска периоперационной эмболизации (GSM анализ при УЗИ, КТ, МРТ, PET) или собственно об оценке опасности бляшки ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] определение эмболических сигналов при транскраниальном допплере)?

[Lev74]

Сообщение от thorn

Итак, о чем идет речь? Об оценке риска периоперационной эмболизации (GSM анализ при УЗИ, КТ, МРТ, PET) или собственно об оценке опасности бляшки ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] определение эмболических сигналов при транскраниальном допплере)?

Если бляшка опасна, то она опасна в принципе и периоперационно и сама по себе. Вопрос в том, что с ней делать? Смотреть и и ждать когда она "развалится" окончательно или постараться армировать или удалить ее? Мне кажется что при активной тактике ситуация более управляема и предсказуема..?

С уважением, Лев.

P.s. Спасибо за ссылку, мы сейчас работаем с функциональными диагностами над транскраниальной допплероэмболодетекцией. Пока сомневаюсь в достоверности получаемых результатов..!

[Lev74]

Сообщение от oldangio

На этих ангиограммах пропитывания бляшки не видно, м.б. лучше видно в нативном режиме без субтракции.

Попробую показать без субтракции в ближайшие дни. Подскажите пожалуйста как выложить фильм, может "на кино" будет лучше видно?

С уважением, Лев.