Обструкция бронхов, ребенок 2,3 года

[luidhen]

СОЭ - сам по себе показатель неспецифический. При отсутствии жалоб уделять ему пристальное внимание не стоит.

[Lamy]

Добрый день, у меня большая просьба, т.к. врач мне совершенно непонятно объяснила, как можно давать ребенку 3 года, пульмикорт, беродуал без небулайзера.
Наша терапия сейчас пульмикорт 0,125 1 раз в день через небулайзер. Беродуал - только по необходимости.
Мы уезжаем на время. небулайзер тащить не будем с собой. Врач сказала все то же самое. только через спейсер. Прочитав инфу в инете - запуталась, в какой форме должно быть лекарство -баллончик с аэрозолем или порошковый баллончик (для пульмикорта), и какой именно спейсер? Порошковый вроде в спейсер не пройдет, аэрозольный - не нашла такой. Кроме того, спейсеры для каждого вида лекарства вроде свои должны быть.
убедительная просьба, если вы знаете как на практике все это осуществить, напишите модель спейсера, тип лекарства (точный, чтоб в аптеке поняли), и как применять. Понятно, что контроль вдоха ребенок не сделает, чтоб в рот ему просто пшикать.
Что касается беродуала, вроде в поездку он не нужен, но мало ли что, тоже хотелось бы понять схему его "переносного" варианта. сальбтамол , вентолин нам не подходят.
Спасибо огромное.

[ОльгаШа]

Ребенок в 3 года не справится с турбохалером (порошковым ингалятором), в виде аэрозоля будесонида (Пульмикорта) нет. Поэтому придется заменить Пульмикорт на препарат в виде дозированного аэрозоля - Фликсотид (флутиказон), Беклазон, Кленил (оба - беклометазон). И дышать им через спейсер. Адекватную дозу для перехода должен определить врач. Через спейсер же применять Беродуал - тоже в виде ДАИ - при обострении.
Спейсеры есть универсальные, подходящие под все ингаляторы. Мне нравится Able от Clement&Clarke, он компактный, позволяет складывать внутрь баллончик (меньше места занимает в сумке), есть звуковой контроль (при излишне разком вдохе он гудит). Вот такой[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Lamy]

спасибо большое, буду пробовать связаться с врачом, чтоб по дозам скорректировала. И еще, если мы 10 дней в поездке будем на флексотиде например, потом по приезде снова пульмикорт через небулайзер - нормально?
И еще момент, сейчас мы как бы уходим с пульмикорта, 1 раз в день утром пол небулы дышим, и потом через месяц совсем не дышим, так нам врач сказала. Не затянется ли наш уход с пульмикорта в связи с переходом временно на ДИА? И правильно ли вообще через месяц просто закончить пульмикорт, или надо раз в неделю там подышать? Врач нам этого не говорила. Прием по записи будет 18 ноября в крае.
про спейсер спасибо, мне понравился.

[Lamy]

еще вопрос - что предпочтительней беклазон или флутиказон? Это ведь кардинально разные препараты, что ближе к пульмикорту будет? (по гормональной, бронходилатирующей природе).
и насколько вероятна реакция бронхоспазма на новый препарат? или при достаточно длительном лечении пульмикуртом (плюс сингуляр у нас еще) флутиказон например не должен как то "не так" дать реакцию?

[ОльгаШа]

Бронходилятирующего эффекта нет ни у одного из стероидов.
Спейсер практически исключает реакцию на вдыхание аэрозоля, т.к. нет резкого потолка лекарства.
Пожалуй, предпочтительнее флутиказон, в принципе, после возвращения с отдыха можно на нем и остаться до конца месяца.

[Lamy]

спасибо. я и сама слоняюсь к данному варианту, только вот с дозой еще не определились.. 1 или 2 раза по 125. Врач не отвечает.

[ОльгаШа]

Если сейчас Пульмикорт 125 мкг 1 раз в день, уходить надо на Фликсотид 50, доза через небулайзер не эквивалентна дозе в ДАИ, она заведомо ниже за счет потерь.

[Lamy]

спасибо большое.
вот еще думаю, нам к врачу в ноябре, отмена пульмикорта - середина сентября. Сингуляр до ноября, на консультации скажут , принимать его или нет дальше.
Когда вообще разрешается уходить с препарата? пульмикорт в частности?
кашля у нас почти нет, но при малейшей простуде он есть, это и понятно, но и сохраняется сейчас конкретно по утрам - влажный кашель (не закашливается). 3 недели назад на фоне легкой простуды был приступ такого характера - ребенок пожаловался что не может дышать и не может покашлять, был напуган. я ему сделала ингаляцию беродуалом однократно, (2 дня подряд), , следом пульмикортом (но эти два для и утром и вечером), с третьего дня снова остались на пульмикорте 1 раз в день утром. ну и сингуляр конечно. кашель сначала был тяжелый, со спины прослушивались скрипы, потом увлажнился, дыхание нормальное.
я так понимаю, если мы с пульмикорта уйдем сейчас, то в случае ОРВИ (он 100% сопровождается кашлем) надо будет только беродуал принимать и сингуляр пока еще? Т.к. подключать пульмикорт (фликсотид) только на время ОРВИ не верно, это препарат длительной терапии ведь?
И как быть (сезон простуд не за горами), если не дай Бог частые ОРВИ снова спровоцируют длительную обструкцию (в нашем случае обострят БА), самостоятельно начинать базовую терапию сначала?

ну и еще момент, сколько раз надо пшикать в спейсер, чтоб получить дозу для однократного приема, и сколько вдохов должен сделать ребенок?

спасибо.

[ОльгаШа]

Отменяют базисную терапии только при стойкой ремиссии, т.е. если ребенок болеет раз в месяц и каждый раз при этом обструкция, то на таком фоне не отменяют.
Если на фоне Сингуляра случается ОРВИ, сопровождающееся обструкцией, то его нужно заменят на Пульмикорт (Фликсотид в данном случае хуже). Если ребенок без базисной терапии, имеет редкие обострения пару раз в год, то они обычно купируются только Беродуалом, но если процесс затягивается - подключают Пульмикорт, и тогда длительность его применения определяется врачом.
Сейчас пробуйте перейти на однократный прием - одна доза утром, ребенок берет спейсер в рот, плотно охватывает губами, Вы пшикаете 1 дозу (одно нажатие), ребенок делает несколько (3-4-5) спокойных вдохов, выпускает спейсер. Если на одной дозе будет ухудшение, добавьте еще одну вечером и найдите возможность показаться врачу как можно быстрее.

[Lamy]

Спасибо большое за ответы и советы. Обструкция была после назначения базиса перый раз за3,5 месяца. Купировалась беродуалом, но на фоне пульмикорта 1 раз в день (125) + сингуляр 1 раз на ночь. сингуляр нам назначен до ноября, когда назначен прием по записи, у нас 1 пульмонолог детский на край. взрослые категорично отказываеются принимать.
и еще, я правильно понимаю, что если мы сойдем с базиса (ну только на сингуляре останемся), то флексотид или тот же пульмикорт не подключаются для купирования обструкции только на время ОРВИ, только беродуал, а пульмикорт или флексотид на длительное время назначаются?

Насчет спейсера, в медтехниках города предлагают только прочамбер или оптичамбер спейсер, а эйбла нет у постащиков края. насколько они отличаются? или по защите от выдоха в спейсер толькво эйбл подходит?

[ОльгаШа]

Назначение Пульмикорта на фоне ОРВИ будет зависеть от тяжести обструкции, если будут признаки дыхательной недостаточности, то нужен будет стероид. Т.е. в каждом конкретном случае этот вопрос должен будет решать лечащий врач.

У Оптичамбера тоже есть клапан вдоха и звуковой сигнал, как у Эйбла.

[Lamy]

спасибо, т.е. принципе можно быть на фликсотиде, а в случае болезней и ДН переходить на пульмикорт. я еще се уточню у врача. Надеюсь. пока нам никаких мер дополнительных не понадобится

[Lamy]

Доброго времени суток, снова мы, после приема у краевого врача (к сожалению, не пульмонолога, т.к. на больничном оказался, а нас переписать не могли, но от педиатра, который там же в крае так же ведет деток с БА, ну это не по существу).
Ситуация складывается так, с момента моего последнего посещения (конец августа). в поездку мы все же брали наш пульмикорт с небулайзером и дышали 1 раз утром. сингуляр 1 т. на ночь. Весь сентябрь на такой схеме, т.к. кашель утренний оставался, через день мы делать пульмикорт не решались. В начале октября мимолетное ОРЗ, которое проявилось прозрачно-белыми сопельками - 3 дня (промывали аквалором), потом усилением кашля, неделю был очень продуктивный и сильный кашель, с обильной мокротой (прозрачной). Так было 5 дней, температуры не было совсем, состояние обычное во всем остальном, с 6 дня решили пульмикорт давать снова 2 раза в день по 0,125. Насморка уже не было. Давали три дня пульмикорт дважды, но к утру кашель становился более неоткашливаемым, продолжался в течение дня, подключили беродуал. Т.е. 1 доза беродуала, через 20 мин пульмикорт. Так дня 2-3. В общей сложности с начала кашля на 10 день примерно (на 3-ю ночь с начала беродуала) к 11 вечера ребенок сильно закашлялся, голос НЕ осип, но кашель стал рычащим, лающим. Кашель не останавливался (прошло 3 часа после ингаляции беродуал и пульмикорт), началась трудность со вдохом (хотя свистов не слышали). В результате скорая - укол преднизолона и еще одна доза беродуала. На утро кашель продуктивный, мягкий. еще три дня давали беродуал. кашель снова сошел до обычного состояния, откашливание утром, редкое покашливание днем. сейчас снова пульмикорт 1 раз в день и сингуляр на ночь.
С таким рассказом прибыли 18 ноября в край. Врач сказал следующее:
1. Ребенку необходимо стационарное обследование в пульмонологическом отделении для подтверждения или выяснения диагноза с проведением тестов, нескольких базовых терапий и прочих обследований с последующими назначениями (в т.ч. тест на ПИК флуометре - который сам же врач сказал потом у нас не получится, т.к. ребенок не умеет делать выдох) - (мы в сомнении насчет стационара, нам дали подумать до весны).
2. После прослушивания сказал, что сейчас хрипов и обструкции нет. Только розоватое горлышко (у нас это всегда, сколько показываемся врачам, всегда розоватое горлышко, вернее слегка гиперемировано).
назначил иммунограмму (что кстати здесь надо конкретно исследовать? ведь там миллионы маркеров всяких, а если по месту жительства, то надо идти и говорить конкретно, какие параметры нам надо исследовать) по м/ж, а в диагнозе написал: БА, интермиттированная, легкое течение, НФД ост., период медикамент. ремиссии, ВИДС под ?
3. Лечение пока такое -
- пульмикорт 1 раз по 0,125 - 1 месяц, потом неделю через день, потом неделю через 2 дня, потом неделю через 3 дня, потом 1 раз через неделю и прекратить.
- сингуляр 1 т на ночь (срок - не написал).
- Зиртек от 1 до 3 месяцев.
- вит Е по 3 капли три раза в день месяц, потом мультивитамины - иммунокидс.
- Деринат в нос 10 дней
- имунорикс - 1 курс (конкретно по этому препарату я вообще в сомнении, непонятный, новый, иммуномодулирующий, при этом еще нет результатов иммунограммы и тем более ее интерпретации врачами).
- дыхательную гимнастику
- массаж грудной клетки по 15 три раза в год
- ну и гипоаллергенный быт (у нас в принципе не курят, животных нет, ковров, перьевых подушек, матрацев - нет, кровь на игЕ и панели алергенов - отрицательна. На пищу бывают иногда атопические пятнышки, 2 на лице, под коленками, на боковой поверхности животика, но не можем уловить на что (скорее что-то в конфетах или специи). Фрукты овощи не ест вообще.
- исключить контакт с больными (это как повезет, мы ходим в садик, и не скажу ТТТ что сейчас часто болеем по крупному, но у нас есть бабушка с хронической пневмонией и хроническим бронхитом).
4. Кроме того озвучил врач, что астма может быть как аллергическая (т.е. наш иммуноглобулин Е в пределах нормы ничего не значит), так и вирусозависимая. И еще кашлевая форма - мне из этого ничего не понятно, хотя прочла некоторые материалы про астму. Информация заставляет примерять на себя все и выискивать все, и из-за некомпетентности я толком не могу понять, где стоит уделить внимания больше, что точнее проверять и лечить. Что является истинными причинами.
5. Повторная консультация весной (с решением о стационаре).

вот такая вот картина пока вырисовалась.
что думаете вы? особенно по поводу стационара, иммунограммы, отмены пульмикорта (фликсотид сказали не надо ни подключать, ни переходить на него, ни заменять на него), достаточно ли будет до следующей консультации находиться на сингуляре или он тоже теоретически подлежит отмене?
Ну а про терапию скорой помощи сказали так - беродуал или сальбутамол до 4 раз в день.

Вот. Спасибо заранее за возможные рекомендации, консультацию и ваше внимание.

Добавляю еще пару моментов.
а)Дали обязательный медотвод еще на три месяца (последние вакцины были в июле 2010 года, т.е. сейчас нет гепатитов, и 4-й инфанрикса и полиомиелита, нет 2-й манту. Но мы привиты от ХИБ и пневмо).
б) мы никак не можем сдать мокроту на ВК или БК (не знаю как правильно, но ребонок ее не в состоянии выплюнуть).
в) нужен ли нам снимок ГК сейчас? (делали в феврале 2011 года - бронхиолит, бронхит по результату)
г) нужен ли ЭХО-КГ? МОжет ли сердце давать вообще что-то связанное с кашлем, астмой? (у нас шумы были,тк. недоношенность, окно тоже последний раз было не закрыто - на УЗИ).

Спасибо

[ОльгаШа]

Пульмикорт не нужно отменять таким гомеопатическим методом ))) Дышите месяц по 125, потом сразу уходите, реально в бронхи попадает настолько малое количество препарата, что можно отменять сразу. Тем более, что ребенок будет на Сингуляре, курс, полагаю до следующей консультации, раз не написали, когда заканчивать.
Зитрек - сомнительное назначение, т.к. астму им не лечат, а аллергический ринит, если он есть, будет контролироваться Сингуляром.
Иммунорикс не нужен, как и вит. Е, деринат.
Массаж - если бесплатно и ребенку нравится, почему бы и нет. Если платно, то максимум - несколько сеансов дренажного массажа на выходе из обострения.

Иммунограмма - не очень понятна мысль про врожденный иммунодефицит, ОВИД проявляет себя иначе, если доктор подозревает , например, селективный дефицит IgA, то еще рано, надо после 4х лет смотреть. Т.е. я не знаю, о чем думает доктор, поэтому не могу сказать, что нужно смотреть в иммунограмме.

Медотвод тоже необоснованно долгий, месяц - максимум.
А зачем мокрота на БК? её делают при подозрении на туберкулез, причем формы с бацилловыделение у детей такого возраста - казуистика. Проще Манту сделать, при сомнительном результате - диаскин.
Рентген в плановом порядке не нужен.
ЭХО-КГ - для контроля за состоянием овального окна можно сделать, но оно само по себе на астму не влияет.