Куппирование гипертонических кризов

[Igor73]

Сообщение от Korzun

Исследования короткодействующего нифедипина и число больных в них:
SPRINT II 1006, HINT 515, INTACT 425, INSIGHT 6321, TIBBS 330, STONE 1632, CASTEL 655, GLANT 1936.

SPRINT II: After analysis of all 1358 randomised patients, an excess mortality was observed in the nifedipine group with 105 deaths (15.4%) compared to 90 deaths (13.3%) in the placebo group. This difference was entirely due to an excess in early (6-day) mortality with nifedipine. The study was discontinued as soon as this was known.

HINT: The study was discontinued on 27 October 1984 as interim analysis showed an increased risk for MI in patients assigned to nifedipine alone.


Не знание НЕ освобождает от ответственности!
Не делайте того, в чем не уверены, или чего не знаете!
Кризы надо не купировать, а постпенно подбирать адекватную длительную терапию - все постепенно нормализуется!

Александр Иванович, мне удалось найти благодаря Вашей ссылке на What`s What перечисленные Вами исследования по АК. Очень интересные результаты. Вы их сами-то читали? Напомню, что речь шла о купировании гипертонического криза короткодействующим нифедипином. При этом Вы привели цитаты о прекращении исследования по причине нифедипина. Так вот, уважаемый А.И., Вы явно или не явно (т.е. умышленно), мягко говоря, "напутали". В первых 4 речь идёт о нестабильной стенокардии и ИМ. Кто бы спорил, что нифедипин в раннем постинфарктном периоде вреден!! В остальных 3-х исследованиях (как раз по поводу АГ) нифедипин как раз был предпочтительнее!! Привожу текст из What`s What
1. SPRINT II (abstr.)
Nifedipine as a prophylactic treatment in patients immediately after acute MI or in survivors recovering 1 week or longer after acute MI appears ineffective. Early routine administration of nifedipine in acute MI, other than to patients in whom it may be specifically indicated (eg, those with Prinzmetal's variant angina or severe hypertension) may be hazardous and seems to be contraindicated.
2. HINT
(a) Early treatment of unstable angina in the coronary care unit: a randomised, double blind, placebo controlled comparison of recurrent ischaemia in patients treated with nifedipine or metoprolol or both
(b) Early treatment of unstable angina with nifedipine and metoprolol - the HINT trial
3. INTACT
(a) Clinical application of quantitative coronary angiography using the CAAS system: preliminary results of the INTACT study (International Nifedipine Trial on Antiatherosclerotic Therapy)
(b) Retardation of angiographic progression of coronary artery disease by nifedipine. Results of the International Nifedipine Trial on Antiatherosclerotic Therapy (INTACT)
(c) Evolution of coronary stenoses is related to baseline severity - a prospective quantitative angiographic analysis in patients with moderate coronary disease
4. TIBBS
Title(s)
(a) Medical treatment to reduce total ischemic burden: Total Ischemic Burden Bisoprolol Study (TIBBS), a multicenter trial comparing bisoprolol and nifedipine
(b) Prognostic significance of transient ischemic episodes: response to treatment shows improved prognosis. Results of the Total Ischemic Burden Bisoprolol Study (TIBBS) follow-up
Purpose
To compare the effects of bisoprolol to those of nifedipine, on transient myocardial ischaemia in patients with chronic angina
5. STONE (нифедипин выиграл)
Treatment regimen
After a 4-week placebo run-in period, nifedipine, 10 mg bid, increasing up to 60 mg as required for BP control, or placebo. 74 patients with severe hypertension were switched from placebo to nifedipine
Results
BP was reduced in both treatment groups, but the effect was significantly greater in the nifedipine group than in the placebo group, and the disparity increased with increasing duration of treatment. Compared to placebo, treatment with nifedipine led to a significant reduction in the relative risk for strokes and severe arrhythmia
6. CASTEL (нифедипин выиграл)
Title(s)
Effect of 2 different approaches on total and cardiovascular mortality in a cardiovascular study in the elderly (CASTEL)
Treatment regimen
‘Special therapy’ included:
(1) clonidine, 0.15 mg/day, nifedipine, 20 mg/day, or a fixed combination of atenolol, 100 mg/day, and chlorthalidone, 25 mg/day;
(2) periodic visits to the Hypertension Outpatients’ Clinic; and
(3) strict co-operation of the GPs.
‘Free therapy’ included conventional therapy freely decided by various physicians
Results
Overall 7-year mortality was 34.9% in the hypertensive patients receiving ‘free therapy’, 22.5% in those receiving special care, and 24.2% in the normotensives. Cardiovascular mortality was 23.7%, 12.2%, and 12.0%, respectively. Overall and cardiovascular annual cumulative mortality was significantly lower in the ‘special therapy’ group than in the ‘free therapy’ group. The fixed combination of atenolol and chlorthalidone reduced mortality below that of the normotensives, independent of other cardiovascular risk factors
7. GLANT (антагонисты кальция опять выиграли)
Title(s)
A 12-month comparison of ACE inhibitor and Ca antagonist therapy in mild to moderate essential hypertension - The GLANT study
Results
BP decreased significantly from 1 month of treatment onwards, the reduction being greater under calcium antagonists (p < 0.001). Vascular events occurred in 11 out of 980 delapril patients and in 18 out of 956 receiving calcium antagonist (p = ns). Cerebrovascular disease developed in 5 delapril patients and 11 calcium antagonist patients and heart disease developed in 5 and 7 patients, respectively. Delapril was discontinued owing to side effects significantly more frequently than the calcium antagonist (p < 0.001). There was no significant difference in the incidence of vascular events and it seemed that BP reduction in itself did not necessarily lead to a parallel decrease in vascular complications
C уважением, Игорь Колос.

[Korzun]

Я ничего не путал, а просто привел все известные мне исследования по теме короткий нифедипин.
Можете сколь угодно долго ковыряться в деталях каждого исследования, чтобы "обелить черное", как сейчас по разному трактуют ALLHAT. Но ни в Западной Европе, ни в США короткий нифедипин сейчас просто не применяется!

Проведите исследование этого чудо-препарата при гипертензивных кризах и я первый подам жалобу в этический комитет (если в РФ такие появились)

Может потому у Вас и сложности с лечением АГ, что Вы до сих пор применяете короткодействующий нифедипин?

[alex_md]

По поводу короткого нифедипина ситуация не столь однозначная. Надо заметить, что исходовых исследований по лечению кризов при помощи короткого нифедипина НЕ ПРОВОДИЛОСЬ и видимо уже не будет проводиться. Короткий нифедипин под язык был довольно популярен в начале 90-х годов в США для снижения давления вплоть до 1996 года, когда был опубликован знаменитый обзор

Grossman E, Messerli FH, Grodzicki T, et al. Should a moratorium be placed on sublingual nifedipine capsules given for hypertensive emergencies and pseudoemergencies? JAMA. 1996;276:1328-1331.

В обзоре приводились убедительные доводы, основанные на описаниях многочисленных случаев осложнений при лечении кризов при помощи нифедипина (инсульты, инфаркты и т.д.). Этот обзор послужил основанием для отказа FDA в получении показания для нифедипина в качестве препарата для лечения гипертензии.

При назначении под язык 80% прапарата всасывается в кишечнике. При этом предсказать степень снижения давления очень сложно. Видимо эта самая непредсказуемость и приводит к развитию осложнений, которые по данные разных авторов встречаются в 2% случаев назначения препарата. Проведение в настоящее время ЛЮБЫХ исследований с коротким нифедипином не может быть одобрено. Поэтому предлагаю забыть об этом препарате раз и навсегда, тем более, что есть куда более хорошо исследолванные альтернативы (даже тот же самый клонидин исследован куда лучше).
Вообще я не любитель лечения "ртутного столба", я предпочитаю лечить пациента. Лечение высокого давления без признаков поражения органов-мишеней не имеет под собой доказательной базы, хотя у нас например в ER действует положение по которому нельзя выписать пациента с давлением выше 200 120 (непонятно кто это придумал).

[Igor73]

Сообщение от alex_md

Grossman E, Messerli FH, Grodzicki T, et al. Should a moratorium be placed on sublingual nifedipine capsules given for hypertensive emergencies and pseudoemergencies? JAMA. 1996;276:1328-1331.

Александр, у Вас полнотекстовой статьи по сублингвальному нифедипину нет случайно? У нас в библиотеке ремонт до 3 мая, уж больно почитать хочется. Спасибо.

[alex_md]

Сегодня пойду на работу, зайду в библиотеку, так полнотекстовый доступ ко всем журналам. Попробую как-нибудь приктепить.

[Igor73]

Сообщение от alex_md

Сегодня пойду на работу, зайду в библиотеку, так полнотекстовый доступ ко всем журналам. Попробую как-нибудь приктепить.

Заранее спасибо!!

[Igor73]

Сообщение от Korzun

Проведите исследование этого чудо-препарата при гипертензивных кризах и я первый подам жалобу в этический комитет (если в РФ такие появились)

Обязательно будем проводить исследование с IR нифедипином при гипертонических кризах через наш местный этический комитет (председатель - Руда Михаил Яковлевич), приходите Александр Иванович, с удовольствием пообщаемся!

[Igor73]

Сообщение от alex_md

Надо заметить, что исходовых исследований по лечению кризов при помощи короткого нифедипина НЕ ПРОВОДИЛОСЬ и видимо уже не будет проводиться

1. Александр, как Вы считаете, тут дело непосредственно в нифедипине или в скорости и/или степени снижения АД при кризе? Тогда клонидин, во-первых, сильнее снижает АД, а, во-вторых, может выдавать "свечки" АД, т.е. клонидин потенциально более опасный препарат. М.б. нифедипин обладает каким-то особым действием на сосуды: увеличивает проницаемость сосудистой стенки, например. Бог его знает. А если дело в скорости и степени снижения АД, то нифедипин тут должен быть ни при чём. После мета-анализа Фёрберга ни у кого рука не поднимется дать нифедипин в остром периоде ИМ или при нестабильной стенокардии. Это уже аксиома. Основная идея - активация симпатической системы при приёме "короткого" нифедипина на фоне резкого снижения АД. Что есть зло. М.б. то же самое происходит и при кризе? М.б. смотреть уровень катехоламинов? Очень интересно Ваше мнение!
2. Вопрос с ГК и так, по-моему затянулся. Ясно, что надо их не допускать всеми возможными способами. Но больному с 200/100 не скажешь, что "этого не может быть при правильном приёме лекарств, потому что не может быть никогда..." Вопрос очень прост и понятен - чем безопасно (прежде всего, на первом месте!) и эффективно (на втором) снизить АД в таких случаях? Комментарий по эналаприлату и лабеталолу: это в/в формы и годяться для клиники, но не для дома. В клинике ещё есть нитропруссид, нитроглицерин, эсмолол (у Вас) - чёткий дозозависимый эффект, контролируемое снижение АД и т.д. Получается, что больной дома самостоятельно не должен снижать АД?
3. Если не исследование по купированию ГК, то как по Вашему доказать безопасную схему снижения АД при ГК?

[alex_md]

Igor, sorry I could find only a paper version of the article. There is only the abstract for the review on the JAMA web page. I will try to make a copy of the article and scan it. I am not sure if it is possible to attach such big image to this forum, so I'll try to find a way.
As far as the IR nifedipine study is concern you will have hard time publishing it anywhere other then Russia because such experiments on people are not wellcomed anyhwere in the world. Please be considerate and INFORM your patients about potentially letal consequences of such treatment.
As to your question about the reason for the dangerouse effects of nifedipine, I have no answer. There are different speculations around including poor predictability of the blood pressure drop, potential effects on potassium chanels and others.
I do not believe that it is so necessary for a patinet to try and bottom down the blood pressure at home with no monitoring with any medications including potentially more safe alternatives (captopril etc). I think that such patients are better off seing a doctor who can determine how urgent the BP control has to be achieved and are there any signs of symptoms of impending end organ damage. Any new medication for the blood pressure has to be started by MD after a carefull consideration of available alternatives.
I dont think Ruda will agree for a study you just outlined because it would not be supported by any GCP panel. You CAN NOT study a medication with proven harmfull effects just to try to disprove it.

[Korzun]

Сообщение от Igor73

Обязательно будем проводить исследование с IR нифедипином при гипертонических кризах через наш местный этический комитет (председатель - Руда Михаил Яковлевич), приходите Александр Иванович, с удовольствием пообщаемся!

Креста на Вас нет!
Зачем сознательно вредить, пусть даже подопытным?
Не торопитесь брать на себя смелость и делать заявления, подставляя Михаила Яковлевича! Если же подобное исследование состоится, то я буду сильно сомневаться в этичности Вашего местного этического комитета...
Напоминаю слова Гиппократа: НЕ НАВРЕДИ!!!
На сим общение с Вами завершаю, прощайте!

[beldmit]

Уважаемый IGOR 73.
Это замечательно,что будет проводится исследование по купированию гипертонического криза нифедипином.
У меня не вызывает сомнений,что АД 200/120 без лечения(или адекватного лечения) приведет к инсульту,инфаркту,отеку легких значительно быстрее,чем использование в этой ситуации нифедипина.
Сколько инсультов и инфарктов Вам встретилось при использовании нифедипина?
А сколько этих состояний развивается на фоне нелеченного гипертонического криза?
С Корзуном мы бились на смерть по этому поводу на Солвей-фарма.Приятно,что люди здравого смысла встречаются и на rusmedserv

[Dr.Vad]

Уважаемый Игорь!

Если будет интересным, то могу переслать в эл. виде полный текст обзора:

J Gen Intern Med. 2002 Dec;17(12):937-45. Management of patients with hypertensive urgencies and emergencies: a systematic review of the literature.
Cherney D, Straus S.
Department of Medicine, Toronto General Hospital, University of Toronto, Toronto, Ontario, Canada.

сообщите свой мейл ЛС.

Также хочется добавить, что короткий нифедипин показан для лечения гипертонич. кризов у детей и беременных. Похоже, что он относительно безопасен у более молодых гипертоников (до 40-45 лет), в то время как для пожилого контингента и пациентов с симптоматическим атеросклерозом он крайне нежелателен.

[Dr.Vad]

Вот типичный образец истории назначения короткого нифедипина из нем. язычных анналов (помня о яз. преференциях Евгения Ивановича)

Internist (Berl). 1999 Feb;40(2):205-9.

[A 73-year-old patient with hypertensive crisis. Was the use of calcium antagonist nifedipine justified?]

Wenzel UO, Pfalzer B, Meinertz T, Stahl RA.

Medizinische Klinik, Abteilung fur Nephrologie, Universitats-Krankenhaus Eppendorf, Hamburg.


Eine 73jährige Patientin mit hypertensiver Krise
War der Einsatz des Kalziumantagonisten Nifedipin gerechtfertigt?


Zusammenfassung

Eine 73jährige Patientin erwachte in der Nacht mit linksthorakalen Schmerzen und Herzklopfen. Der herbeigerufene Notarzt diagnostizierte eine hypertensive Krise. Der Blutdruck war 260/120 mm Hg, und der Notarzt verabreichte 50 mg Urapidil i.v.. Es folgte der Transport in die Klinik. In der Notaufnahme war der Blutdruck mit 190/120 mm Hg weiterhin erhöht. Die Patientin war beschwerdefrei. Das EKG zeigte keine Ischämie-typischen oder Infarkt-verdächtigen Veränderungen.

Nach Gabe von 10 mg Nifedipin als Kapsel kam es zum schnellen Abfall des Blutdrucks auf 120/80 mm Hg. Es entwickelte sich eine Tachykardie, und heftige linksthorakale Schmerzen traten auf. Das EKG zeigte eine Sinustachykardie mit Ischämie-typischen ST-Streckensenkungen von 0.3 mV in den Brustwandableitungen. Die Symptomatik besserte sich nach i.v. Gabe von Nitroglycerin und Frequenzkontrolle. Das 12 h später geschriebene EKG zeigte keine Ischämie-typischen Veränderungen. Nach Intensivierung der antihypertensiven Therapie wurde die Patientin beschwerdefrei entlassen.

Bei der Patientin waren durch die Gabe von Nifedipin Angina pectoris Beschwerden und ischämietypische EKG-Veränderungen ausgelöst worden. Wir diskutieren, warum wir trotz dieser Beobachtung den Gebrauch von Nifedipinkapseln bei der hypertensiven Krise für gerechtfertigt halten.

[alex_md]

Сообщение от Dr. Vad

Wir diskutieren, warum wir trotz dieser Beobachtung den Gebrauch von Nifedipinkapseln bei der hypertensiven Krise für gerechtfertigt halten.

Слава Богу, господа, на дворе то уже 1999 год был, а вы все думаете. Ситуация довольно типичная для использования нифедипина. Как я уже писал осложнения встречаются в 2% случаев. Настоящий клиницист учится на чужих ошибках, а не ждет когда у него самого погибнет пациент.

[Наталья П.]

Извиняюсь, конечно, что влезаю со своими дилетантскими вопросами
У нас в больничном формуляре нифедипин присутствует (больница для взрослых). Его изъять или можно оставить для каких-то целей?