Клинический спор.

[Alon]

Уважаемая Ольга!
То, что люди приезжают к своим врачам, это вполне естественно.Для любого больного очень важно отношение , а эффективность и "правильность" лечения далеко не всегда самое для него важное.
Плюс привычки.
Однажды прибегает в ординаторскую врач-израильтянин и говорит: "Идите посмотрите, у ребенка какие-то странные гематомы по всей спине. Похоже на child abuse". Мама (16 лет в стране ) решила полечить сыночка - поставила ему банки. Ну что тут сделаешь?
А на счет лучших-худших... У нас тут есть такая баскетбольная команда Маккаби (Тель-Авив).Мы ее все любим, болеем за нее и пр. Она, кстати, чемпион Европы и не раз. Но все-таки баскетбол - это NBA. Как не верти. Другая лига. Так что - без обид.

[dr_medvedev]

Сообщение от Slepuha

Уважаемый коллега! Вы как-то так умудряетесь повернуть беседу, что получается, что кроме опеределенной группы все остальные - неполноценны. По крайней мере это так выглядит.
А кто сказал, что мы калечим пациентов? Что они уходят хирургически изувеченными, с травмой ребенка, роженницы? Как можно так говорить о людях, которых Вы не знаете?
Я в данной ситуации говорю о той больнице , в которой я работаю и о тех людях, которые работают там.
К нашим докторам приезжают многие пациенты и из Германии, и из Израиля, и из многих более развитых стран. просто они, эти пациенты любят своих докторов, доверяют им и ценят их.
И еще - должна Вам признаться, что мне не нравится Ваша безаппеляционность, коллега. Вы не специалист в области акушерства и гинекологии и при этом позволяете себе весьма однозначные суждения. Мне надоела эта дуэль на тему кто круче, извините.
Еще раз: если подходы разные, это не значит, что один из них плохой. Мы лечим людей хорошо, качественно. Да, случаются недоразумения, но не ошибается тот, кто ничего не делает. Мы развиваемся, изучаем литературу, интернет. Я лично знаю 5 иностранных языков и один из них иврит. Мы ездим на форумы, выставки, курсы обучения в Россию, Украину. Мы работаем над собой для того, чтобюы качественно и хорошо лечить людей.
Вы вольны поступать так, как знаете, и мы будем поступать так, как считаем нужным, сейчас и впредь.
Я на этом форуме, чтобы учиться, общаться с коллегами...И не более того. Ваши сентенции по поводу качества медобслуживания мне в моей теме Клинический спор не интересны.
Тема абсолютно о другом.

Ну это Вы немного перегибаете палку :-) Я частично с Вами согласен, но так тоже нельзя. Те кто приезжает из Германии и Израиля - бывшие сограждане. А то, что у Вас до недавнего времени использовали канамицин говорит о том, что не так уж много ваши коллеги зависали в интернете. Я стараюсь быть объективным.

Сообщение от dr_medvedev

Уважаемый pandoc,
спасибо за ссылки. Метод интересный и многообещающий. При развитии интервенционной радиологии вполне можно применять и у нас.

Но по поводу оперативного лечения остаюсь пока при своем мнении учитывая часто не репродуктивный возраст и часто поражение ткани яичника с некрозом и гнойным расплавлением при резистентных к АБ-терапии ТОА.

Уважаемые Доктор Медведев!Вмешавшись в Ваш клинический спор с безобидным вопросом о "волшебникаx" я затем вынужден был намного превысить пределы моей компетентности в ОB-GYN.Насколько я понимаю,решение о подходе к лечению пациентов с обсуждаемой патологией (ТОА) принимается гинекологом после получения результатов ультразвука и КТ.Если имеется абсесс,то,насколько я могу судить,intervetional radiologist выполняет дренирование с установлением дренажей в полость или полости (если их несколько).Вне зависимости от возраста пациента.Гинеколог,затем,занимается антибиотикотерапией и всем остальным.В случае,если показана операция,то она производится как правило в "холодном"периоде,через несколько месяцев после окончания антибиотикотерапии.Такой подход ограничен наличием квалифицированных interventional radiologists в каждом конкретном госпитале.Но ,поскольку радиологическая диагностика этих состояний дело относительно несложное,и установление дренажей в полость абсцесса далеко от высшего пилотажа интервенционной радиологии,то такой подход становится все более и более распространенным.КТ есть в каждом госпитале,иногда больше чем один.У радиологов,вероятно,есть специальные руководства и пособия по показаниям и технике установления таких дренажей.Плюс многолетняя подготовка,плюс опыт.Хорошо,если бы кто нибудь из радиологов подключился к дискуссии.Было бы больше пользы.Разговаривающих по русски радиологов в США больше чем достаточно.Так же как и акушеров-гинекологов.

[dr_medvedev]

Спасибо. В медскейпе как-то неоднозначно отвечают по этому поводу, в книгах тоже расплывчато. Нет четкости вопроса. Я люблю действовать по обоснованным алгоритмам, которых в этом вопросе пока не нашел. Если вдруг наткнетесь на что-то подобное, киньте, пожалуйста, ссылочку. Заранее огромное спасибо. Я в свою очередь постараюсь тоже что-то найти. Думаю, что не всегда нужно быть радиологом, чтобы провести такую пункцию если есть УЗИ с трансвагинальным датчиком и необходимыми иглами и дренажами.

[dr_medvedev]

Вот [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] то, что написали мне преимущественно американские доктора. Как-то в разнобой по теме... :-(

Сообщение от dr_medvedev

Вот Здесь то, что написали мне преимущественно американские доктора. Как-то в разнобой по теме... :-(

Несмотря на определенный разнобой мнений,желающих делать лапаротомию не видно.Предлагаемые варианты-лапароскопическое вскрытие абсцесса с промыванием 10 литрами физраствора,лапароскопическая установка дренажа и,наконец,установка дренажа под контролем ультразвука или КТ.Мне,вероятно,повезло с гинекологами,с которыми мне приходилось и приходится работать.Среди них особого разнобоя мнений не отмечается,хотя все они работают независимо друг от друга и резидентуру проходили в разных госпиталях США.
http://www.ajronline.org/cgi/content/full/177/1/139

[Slepuha]

[quote=dr_medvedev]Ну это Вы немного перегибаете палку :-) Я частично с Вами согласен, но так тоже нельзя. Те кто приезжает из Германии и Израиля - бывшие сограждане. А то, что у Вас до недавнего времени использовали канамицин говорит о том, что не так уж много ваши коллеги зависали в интернете. Я стараюсь быть объективным.[/QUOTE

Уважаемый коллега!
Я знаю, что Вы стараететсь быть объективным. Я обращалась к коллеге с ником pandoc.
Я тоже объективна - признала ошибку. Хотя до некоторого времени это ошибкой не считалось. Ну да, Бог с ним.
Я о другом высказалась резко. Мне просто хотелось бы видеть в своей теме развитие именно мысли о лечении ТОА и т.д. Но не о качестве медобслуживания.
А по поводу бывших граждан - да, они бывшие наши. Но они привозят к нам своих уже немецких, и т.д. жен
И это приятно.
Да, и еще. Вы, видимо, не понимаете, о каком регионе идет речь. Мы находились еще 10 лет назад в состоянии войны (!), которая вроде в 93 году закончилась, но на самом деле...
Мы до сих пор сидим на пороховой бочке. Поймите, война - это не шутки, а непризнанное государство - это просто беда. Около 50% лекарств, которые мы получаем - фальшивые. Интересно, много налечишь с левыми антибиотиками??
Я так возмутилась потому, что мы для создания иллюзии нормальной жизни и работы прилагаем такие тетанические усилия, что страшно подумать. У нас проблемы похлеще , чем консерваторы - завы, замы и т.д.
И вообще, подождем декабря. Я не исключу, что после мы будем животы мыть хозяйственным мылом. Вот это страшно.

[Slepuha]

Сообщение от Alon

Уважаемая Ольга!
То, что люди приезжают к своим врачам, это вполне естественно.Для любого больного очень важно отношение , а эффективность и "правильность" лечения далеко не всегда самое для него важное.
Плюс привычки.
Однажды прибегает в ординаторскую врач-израильтянин и говорит: "Идите посмотрите, у ребенка какие-то странные гематомы по всей спине. Похоже на child abuse". Мама (16 лет в стране ) решила полечить сыночка - поставила ему банки. Ну что тут сделаешь?
А на счет лучших-худших... У нас тут есть такая баскетбольная команда Маккаби (Тель-Авив).Мы ее все любим, болеем за нее и пр. Она, кстати, чемпион Европы и не раз. Но все-таки баскетбол - это NBA. Как не верти. Другая лига. Так что - без обид.

Да, мы - другая лига. Мы - горячая точка, Приднестровье, которое непризнанное. То, что мы работаем, лечим, причем успешно - это вообще чудо.

[dr_medvedev]

[quote=Slepuha]

Сообщение от dr_medvedev

Ну это Вы немного перегибаете палку :-) Я частично с Вами согласен, но так тоже нельзя. Те кто приезжает из Германии и Израиля - бывшие сограждане. А то, что у Вас до недавнего времени использовали канамицин говорит о том, что не так уж много ваши коллеги зависали в интернете. Я стараюсь быть объективным.[/QUOTE

Уважаемый коллега!
Я знаю, что Вы стараететсь быть объективным. Я обращалась к коллеге с ником pandoc.
Я тоже объективна - признала ошибку. Хотя до некоторого времени это ошибкой не считалось. Ну да, Бог с ним.
Я о другом высказалась резко. Мне просто хотелось бы видеть в своей теме развитие именно мысли о лечении ТОА и т.д. Но не о качестве медобслуживания.
А по поводу бывших граждан - да, они бывшие наши. Но они привозят к нам своих уже немецких, и т.д. жен
И это приятно.
Да, и еще. Вы, видимо, не понимаете, о каком регионе идет речь. Мы находились еще 10 лет назад в состоянии войны (!), которая вроде в 93 году закончилась, но на самом деле...
Мы до сих пор сидим на пороховой бочке. Поймите, война - это не шутки, а непризнанное государство - это просто беда. Около 50% лекарств, которые мы получаем - фальшивые. Интересно, много налечишь с левыми антибиотиками??
Я так возмутилась потому, что мы для создания иллюзии нормальной жизни и работы прилагаем такие тетанические усилия, что страшно подумать. У нас проблемы похлеще , чем консерваторы - завы, замы и т.д.
И вообще, подождем декабря. Я не исключу, что после мы будем животы мыть хозяйственным мылом. Вот это страшно.

Уважаемая коллега,
я прекрасно понимаю Вашу ситуацию. Но все же очень многое зависит от врачей. У нас вроде как лучше ситуация, но гос финансирование медицины мизерное. Пациентки сами оплачивают свое лечение. Так, что все зависит от нас и от финансовых возможностей пациентов.
Насчет ТОА Вы правы вопрос остается открытым. Пока я ничего конкретного не нашел.

[Slepuha]

Сообщение от dr_medvedev

Уважаемая коллега,
я прекрасно понимаю Вашу ситуацию. Но все же очень многое зависит от врачей. У нас вроде как лучше ситуация, но гос финансирование медицины мизерное. Пациентки сами оплачивают свое лечение. Так, что все зависит от нас и от финансовых возможностей пациентов.
Насчет ТОА Вы правы вопрос остается открытым. Пока я ничего конкретного не нашел.

По поводу лечения ТОА...
Прочитав все, что было мне доступно, я сделала вывод: существует 4 варианта развития событий.
1 - лапаротомия с предоперационной подготовкой и последующим дренированием по необходимости. причем зачастую необходимость может происходить не только от пациента, но и от доктора.
2- лапароскопическое удаление аднекстумора с последующим контролем на динамической лапароскопии, адгезиолизисом, ирригацией антисептиками.
3 - радиолог под контролем УЗИ ...устанавливает дренаж и...лечим
4 - тот, которого мы еще не знаем/не придумали
Я сегодня как раз дала пищу для размышлений своим студентам...Посмотрим, что они свежим взглядом накопают. Может, еще ссылок, подтверждающих ту или иную теорию, может, свой предложат, метод №4
Посмотрим.

[dr_medvedev]

Мне уже хочется попробовать скорее. Может после января удастся сделать ТВ пукцию и аспирацию. Правда должен бытьнебольшой абсцесс с одной полостью и с не очень вязким гноем.

P.S. На студентов не надейтесь. Самим бы разобраться :-) Антисептиками уже тоже не промывают - портит мезотелий (хлоргексидин, бетадин). Мирамистин американцы считают лохотроном :-)

[Slepuha]

Сообщение от dr_medvedev

Мне уже хочется попробовать скорее. Может после января удастся сделать ТВ пукцию и аспирацию. Правда должен бытьнебольшой абсцесс с одной полостью и с не очень вязким гноем.

P.S. На студентов не надейтесь. Самим бы разобраться :-) Антисептиками уже тоже не промывают - портит мезотелий (хлоргексидин, бетадин). Мирамистин американцы считают лохотроном :-)

Я на своих студентов даже очень надеюсь. Они у меня умненькие. По крайней мере, у меня уже глаз замылился, а они на свежую голову, может, что-то найдут.
А по поводу антисептиков...Я тоже не совсем изначально поняла, какая принципиальная разница между промыванием антисептиками и антибиотиками в плане именно самого факта ПРОМЫВАНИЕ. И там спайки, и там, получается, спайки. И там дренаж надо вставить, и там - для динамического промывания. Антибиотики нам дают более резистентные штаммы - вот их основной вред...
Короче, самим бы, действительно разобраться.
Тут еще мысль одна - те способы, которые я перечислила, они разные, но не значит - плохие. Если нет возможностей применять тот или иной, так надо лечить так, как можешь. А то получается, что и лапаротомия - кака, и лапароскопия тоже кака. Каждый метод имеет право на существование.
Но мы тоже будем пытаться. По крайней мере промывание антибиотиками орсуществляется отныне реже, чем ранее

[dr_medvedev]

Резюме моего общения на форуме Медскейпа:
1.There are good outcomes with laparoscopy drainage and extensive pelvic irrigation (10 liters) followed with anitbiotics.
2. If I see necrotic adnexal tissue then it should be removed accordingly.
3. The best in South-America is Laparotomy, anexectomy with copious irrigation and IV antibiotics: Clindamycin and Gentamycin por Ampicillin-Sulbactam. Usually don't do Laparoscopy for this kind of Pathology.
4. Assuming pt. is stable and does need urgent surgical extirpation, worth a look with a CT to see if radiology can place drain, plus antibiotics.
5. There are many roads to get to Rome. It depends on every hospital practice.

Посты принадлежат американским гинекологам. Такие вот дела и никакой пены изо рта :-)

[Slepuha]

Сообщение от dr_medvedev

Резюме моего общения на форуме Медскейпа:
1.There are good outcomes with laparoscopy drainage and extensive pelvic irrigation (10 liters) followed with anitbiotics.
2. If I see necrotic adnexal tissue then it should be removed accordingly.
3. The best in South-America is Laparotomy, anexectomy with copious irrigation and IV antibiotics: Clindamycin and Gentamycin por Ampicillin-Sulbactam. Usually don't do Laparoscopy for this kind of Pathology.
4. Assuming pt. is stable and does need urgent surgical extirpation, worth a look with a CT to see if radiology can place drain, plus antibiotics.
5. There are many roads to get to Rome. It depends on every hospital practice.

Посты принадлежат американским гинекологам. Такие вот дела и никакой пены изо рта :-)

Мне особенно понравился пункт номер3 и 5
И, действительно, никакой пены

[dr_medvedev]

Ждля тех, кто хочет посмотреть в оригинале ссылочка на дискуссию Медскейп дана в моем посте №95.