Вопросы коллегам

[Dr.Vad]

Торасемид при лечении ХСН показал себя еффективным в дозах 5-10 мг, нет смысла назначать максимальную - пожно получить побочные еффекты, подробно о нем при ХСН и ГБ:
Benefits and Risks of Torasemide in Congestive Heart Failure and Essential Hypertension
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[investigator]

Спасибо.
Торасемид 10 мг + верошпирон 50 мг будет рационально?
Чтобы бы ещё можно добавить для усиления диуретической терапии?

[Dr.Vad]

Дождитесь мнения коллег по комбинации - не уверен, что верошпирон даст усиление еффекта, уж лучше торасемид плюс калий/магний для профилактики гипокалие/магниемии

[investigator]

Да. Верошпирон не слишком сильный диуретик, но он сберегает калий и присутствует в протоколе лечения ХСН.
Пероральные препараты калия и магния неэффективны. А парентеральное введение - это уже госпитализация в стационар.

[Dr.Vad]

Уважаемый коллега,

Вы что-то путаете - пероральный прием калия-магния цитрата в адекватной дозе превос ходно компенсирует их потери на фоне тиазидов:

Prevention of thiazide-induced hypokalemia without magnesium depletion by potassium-magnesium-citrate.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Effect of potassium magnesium citrate on thiazide-induced hypokalemia and magnesium loss
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[FilippovaYulia]

Если речь идет о ХСН, то верошпирон (и другие препараты этого ряда) обязательно участвует в схеме лечения, но не как диуретик , и не как калийсберегающий препарат, а как нейрогормональный модулятор.

[Chevychelov]

Если говорить о рациональной терапии при ХСН, то назначение иАПФ или БРА и верошпирона является в большинстве случаев обязательным. Поэтому назначение калия здесь является излишним, надо заботиться о том, как бы не было гиперкалиемии.

[Korzun]

Сообщение от investigator

Спасибо.
Торасемид 10 мг + верошпирон 50 мг будет рационально?
Чтобы бы ещё можно добавить для усиления диуретической терапии?

Слишком уж выдернуто из контекста.
Нужна информация о пациенте - какая стадия А, B, C или D? Какие сопутствующие, что причинно?
Выдернуть просто мочегонные из лечения и про них спросить, кажется мне не верным. Нужно обсуждать весь набор назначаемых препаратов.
Иногда и бетаблокаторы могут быть как мочегонные (при выраженной тахисистолии на фоне ФП, урежение ритма приводит к схождению отеков, достаточно быстрому).
Назначение мочегонных при стадиях C и D ХСН - это больше искусство, чем 10 + 50. Пациенты часто соскальзывают, нужно часто пересматривать дозы и наборы МНН, переборщить тоже плохо - угроза тромбоза и т.д.

[investigator]

Сообщение от Chevychelov

назначение иАПФ или БРА

Кстати про БРА - только валсартан и кандесартан прошли исследования? Пока ни один сартан, кроме безнадёжно устаревшего лозартана, не одобрен при ХСН? Учитывая, что кандесартан слишком дорогой препарат, альтернативы валсартану при ХСН нет.
****************************************
Как правильно титровать дозы бетаблокатора и дигоксина для контроля ритма при фибриляции предсердий? Такой вариант к примеру будет адекватным или слишком затянутым при ЧСС 140?
конкор 5 мг -> конкор 10 мг -> конкор 10 мг + дигоксин 0,1 мг -> конкор 20 мг +дигоксин 0,1 мг -> конкор 20 мг +дигоксин 0,25 мг ->
Сколько дней шаг должен длиться - две недели или недели хватит?
Кстати что делать дальше, если 20 мг бисопролола в сочетании с 0,25 мг дигоксина не помогают добиться нормальных значений ЧСС? Добавить небольшую дозу верапамила? Доводить дозировку дигоксина до ударной - 0,5 мг или даже 1,25 мг? Но такие гигантские дозы увеличивают смертность и побочные эффекты.

[Korzun]

Тахисистолию можно контролировать и без сердечных гликозидов.
Урежение ЧСЖ от бетаблокаторов дозозависимо. Интенсивность урежения ЧСЖ ясна уже на следующий день, т.е. дозу можно увеличивать каждый день.

для контроля ритма

Следует различать понятия "контроль ЧСЖ" и "контроль ритма". Последнее в литературе является синонимом удержания синусового ритма.

Контроль достигнутой адекватной ЧСЖ нужно осуществлять Холтером, а не пульсом и ЭКГ в покое. На нагрузки при недостаточном контроле ЧСЖ могут быть излишние приросты ЧСЖ, что прогностически не очень благоприятно.
Не все бетаблокаторы урежают ЧСЖ одинаково. При недостаточности бисопролола или метопролола, можно попробовать атенолол или надолол.

Урежать ЧСЖ нужно до победы.
Если урежение затруднительно, то нужно обязательно проверить ТТГ и гемоглобин.
Максимальный медикаментозный вариант урежения - бетаблокатор + верапамил + амиодарон (тоже хорошо урежает ЧСЖ, противопоказан при длинном QT) + дигоксин (тоже нельзя при удлиненном QT, при передозировке - опасная интоксикация с удлинением QT). Дальше (если ТТГ и гемоглобин в норме) РЧА АВ соединения и имплантация ЭКС для обеспечения адекватной ЧСЖ.

[Korzun]

Сообщение от investigator

Кстати про БРА - только валсартан и кандесартан прошли исследования? Пока ни один сартан, кроме безнадёжно устаревшего лозартана, не одобрен при ХСН? Учитывая, что кандесартан слишком дорогой препарат, альтернативы валсартану при ХСН нет.

Не врачу решать, что для пациента дорого, а что нет.

[investigator]

Сообщение от Korzun

Не врачу решать, что для пациента дорого, а что нет.

На Украине средняя пенсия 100 долларов, а зарплата 300. Приходится спрашивать больных смогут ли они покупать дорогостоящие препараты, так как при назначении препарата ценой более 10 долларов при повторном визите подавляющее большинство моих пациентов (процентов 90%) обычно говорят, что не купили препарат из-за его стоимости. Кандесартан пока не для нашего уровня жизни, а вот валсартан очень дешёвый и следовательно назначаемый.

Сообщение от Korzun

Тахисистолию можно контролировать и без сердечных гликозидов.

Значит вместо схемы конкор 5 мг -> конкор 10 мг -> конкор 10 мг + дигоксин 0,1 мг -> конкор 20 мг +дигоксин 0,1 мг -> конкор 20 мг +дигоксин 0,25 мг ->, которую практикуют наши кардиологи и терапевты
более оптимальной будет схема:
конкор 5 мг -> конкор 10 мг -> конкор 20 мг-> конкор 20 мг +дигоксин 0,1 мг -> конкор 20 мг +дигоксин 0,25 мг ->

Сообщение от Korzun

Урежать ЧСЖ нужно до победы.
Если урежение затруднительно, то нужно обязательно проверить ТТГ и гемоглобин.
Максимальный медикаментозный вариант урежения - бетаблокатор + верапамил + амиодарон (тоже хорошо урежает ЧСЖ, противопоказан при длинном QT) + дигоксин (тоже нельзя при удлиненном QT, при передозировке - опасная интоксикация с удлинением QT). Дальше (если ТТГ и гемоглобин в норме) РЧА АВ соединения и имплантация ЭКС для обеспечения адекватной ЧСЖ.

ТТГ, гемоглобин и феритин я назначаю всем с фибриляцией предсердий.
Верапамил в комбинации можно доводить только до дозы 80 мг * 3 раза в день или 160 мг *3 раза в день тоже будет допустима?
Кордарон - один из немногих в кардиологии препаратов, обладающих гепатоксичностью. Что будет с печенью больного при пожизненном приёме кордарона? Его максимальная доза?
А доза дигоскина при фибриляции какая максимальная? 0,25 или всё таки можно давать ударные вплоть до 1,25 мг?

[Korzun]

Сообщение от investigator

Значит вместо схемы конкор 5 мг -> конкор 10 мг -> конкор 10 мг + дигоксин 0,1 мг -> конкор 20 мг +дигоксин 0,1 мг -> конкор 20 мг +дигоксин 0,25 мг ->, которую практикуют наши кардиологи и терапевты
более оптимальной будет схема:
конкор 5 мг -> конкор 10 мг -> конкор 20 мг-> конкор 20 мг +дигоксин 0,1 мг -> конкор 20 мг +дигоксин 0,25 мг ->

ТТГ, гемоглобин и феритин я назначаю всем с фибриляцией предсердий.
Верапамил в комбинации можно доводить только до дозы 80 мг * 3 раза в день или 160 мг *3 раза в день тоже будет допустима?
Кордарон - один из немногих в кардиологии препаратов, обладающих гепатоксичностью. Что будет с печенью больного при пожизненном приёме кордарона? Его максимальная доза?
А доза дигоскина при фибриляции какая максимальная? 0,25 или всё таки можно давать ударные вплоть до 1,25 мг?

Лучше вообще без дигоксина.
Если требуется верапамил, то можно и больше 240 в сутки. Только лучше в ретардированной форме (один, а не три раза в сутки).
Печень самый хорошо регенериующий орган, ничего с печенью не будет от амиодарона. Амиодарон более опасен влиянием на QT и щитовидную железу.
"Ударные" дозы дигоксина давно не встречал и даже не слышал о них давно. Для чего? В "Бога" поиграть что ли? Это опасно! И без этого в мире прекрасно обходятся.

[investigator]

Значит по максимуму мы можем назначить такую схему (если QTc в норме):
бисопролол 20 мг (или атенолол 200 мг) + верапамил 480 мг в сутки + дигоксин 0,25 мг +амиодарон 200 мг *2 р/день?
Наверное всё же схему подбирать лучше в стационаре, а не амбулаторно?

[Korzun]

Такую схему - да, лучше в стационаре.
Верапамила мое "можно и больше" не означает в 2 раза больше. Все индивидуально.
Амиодарон не нужно делить на 2 приема, доза насыщения может быть и 1200 мг/сут.
С Вашим механистическим подходом ко всему, мне, честно, страшно давать Вам советы по дозам и большим дозам. Пусть лучше этим занимаются кардиологи.