ЖДА при заболевании желудка

[Dr.Vad]

1 посмотрите ретикулоциты через неделю, если будут повышены, то не повредит, а если будут в норме, то имеется угнетение КМ и быть может следует добавить еритропоетин;
ферритин, ожсс на фоне недавнего введения железа малоинформативны

[Solutio]

А непрямой блрб завтра посмотреть? И мочу на его предмет?

[Dr.Vad]

и что Вы будете делать с етой информацией?

[Solutio]

Сообщение от Dr.Vad

и что Вы будете делать с етой информацией?

при наличии признаков гемолиза сдвину сроки второго курса Тегафура:
онколог собрался начинать с 18-го...
хотелось услышать Ваше мнение - есть ли смысл ухудшать и без того ухудшенное (простите за тавтологию) качество жизни при 4 клин.группе?

[Dr.Vad]

для оценки внутрисосудистого гемолиза лучше всего измерять гаптоглобин (снижен) и свободный гемоглобин в плазме (повышен), ЛДХ (повышена) вкупе с неконьюгир. билирубином, только один повыш. билирубин не совсем 100% показатель гемолиза.
Если исцеления не ожидается, то продление жизни с хорошим качеством - главная задача паллиативного лечения

[Solutio]

Сообщение от Dr.Vad

для оценки внутрисосудистого гемолиза лучше всего измерять гаптоглобин (снижен) и свободный гемоглобин в плазме (повышен), ЛДХ (повышена) вкупе с неконьюгир. билирубином, только один повыш. билирубин не совсем 100% показатель гемолиза.

недавно введённый Фе не будет искажать цифры?

Сообщение от Dr.Vad

Если исцеления не ожидается, то продление жизни с хорошим качеством - главная задача паллиативного лечения

Мама так устала - просит её не лечить... Сегодня был очередной кризис, пока железо не ввели. Долго беседовали потом о "вреде" самоубийств, вспоминали Робина Уильямса и его "Миссис Даутфайр".
Извините за лирику...

Я взвешу все "за" и "против" дальнейшего назначения тегафура.
Спасибо Вам огромное за поддержку и ценные советы!!!

[Solutio]

Сообщение от Dr.Vad

для оценки внутрисосудистого гемолиза лучше всего измерять гаптоглобин (снижен) и свободный гемоглобин в плазме (повышен), ЛДХ (повышена) вкупе с неконьюгир. билирубином, только один повыш. билирубин не совсем 100% показатель гемолиза.

Опасения оказались необоснованными.

А вот по динамике ЖДА - явно отрицательно...

Напомню, по Вашему совету через неделю после введения Фе 200мг ретикулоциты 2,2

Весь анализ (23го авг):
Билирубин общий 4.9 мкмоль/л < 15
Билирубин прямой 2.4 мкмоль/л < 5
Билирубин непрямой 2.5 мкмоль/л < 19.0

ОБЩИЙ АНАЛИЗ КРОВИ
Гемоглобин 77 -- г/л 117 - 161
Эритроциты 2.93 -- x10*12/л 3.8 - 5.2
Гематокрит 25.2 -- % 35 - 47
Ср объем эр (MCV) 86 фл 80 - 100
Ср сод Hb в эр (МСН) 26.3 -- пг 27 - 35
Ср конц Hb в эр (МСНС) 306 г/л 300 - 380
Цв пок 0.79 -- 0.85 - 1
Тромбоциты 306 x10*9/л 180 - 320
Лейкоциты 6.30 x10*9/л 4.5 - 11.3
Ретикулоциты % 2.2 ++ % 0.2 - 2.07

Тогда же (после взятия анализа) введено 100 мг железа, сегодня - снова 100.

Теперь вопрос: эритропоэтин? Или перепроверить гемоглобин/ретикулоц через неделю? Подозреваю, и не только я, в бюджетном учреждении явно завысили одни показатели и приврали со снижением -другие. При цифре 80 гемоглобина симптоматика была "понасыщеннее", чем при 77 сейчас: предсопорозное состояние, Ад 80 на 50, пульс до 100, резко бледные покровы, обильное потоотделение. Сейчас стало лучше, вновь самостоятельно себя обслуживает, гуляет при поддержке.

[Dr.Vad]

Ретикулоцитов хотелось бы больше, но с учетом возраста и опухоли - это тоже может быть норм. ответ, если потери крови продолжаются, то железа может быть и недостаточно (поэтому и ответ слабоват), а может и предыдущая терапия была угнетающей на костный мозг. Повторите показатели через неделю, может эритропоэтин и не понадобится, а так можно ввести его и через неделю (если не будет динамики).

[Solutio]

Поняла Вас, сейчас введу 200 мг Фе.
Спасибо.

[Solutio]

За неделю ввели 400 мг железа - гемоглобин стал 84.
Ретикулоциты запланировали посмотреть в понедельник - маму вчера срочно госпитализировали в хирургию (кстати, где был поставлен первичный диагноз) с подозрением на кишечную непроходимость. Я повезла её на обзорную Р-графию, заподозрив неладное, и там сразу положили.
Поэтому анализ крови делался гос.учреждением - я только цифрц гемоглобина услышала.
Капают соли, спазмолитики; Омепразол 40\сут, кетопрофен 100\сут, креон. Ест по 2 стол.ложки еды в день, но пьёт жидкости. Рвота необильная, непостоянная, иногда слюной. Стула нет 4-ый день, газы отходят лишь после капельницы.
На снимке непроходимости как таковой не обнаружили, но выявилась атония верхних отделов кишечника- то ли прогрессирующий стеноз причиной, то ли интоксикация, то ли прменение периодически солевых слабительных /ничего не помогало, использовли как скорую помощь/. Метастазы в п\о рубце, брыжейке, но кишечник, говорят, не сдавливают- макс 2,0 см. УЗИ тоже за картину атонии. Хирург (тот же)был весьма удивлён, что мама ещё жива- 9 мес после постановки диагноза. /Вспомнила Ваши слова про медиану выживаемости./ Сказал "значит, химия сработала".
Сегодня делали очистительную клизму небольшими порциями - без эффекта.
Вот такая клиническая картина...

Есть ли смысл в ретикулоцитах? Хотя, по цифре гемоглобина, вроде бы есть ответ. Опять же: возможно, за счёт дефицита оцк цифирь? Погрешность анализатора?

[Dr.Vad]

сейчас наиболее важное - ликвидировать кишечную непроходимость, изменения в оАК никоим образом не повлияют на прогноз

[Solutio]

Сообщение от Dr.Vad

сейчас наиболее важное - ликвидировать кишечную непроходимость, изменения в оАК никоим образом не повлияют на прогноз

Ликвидировали. Вернее - полностью исключили.
Клинический диагноз: стеноз привратника.
Сейчас поставлен зонд, питание энтеральными сбалансированными смесями фирмы Браун 1000 ккал/сут. далее планируется пробная постановка стента.
Жалобы в основном на слабость, головокружение. Покровы бледные.
ОАК при поступлении 29-го был: вложение 1.
Последнее введение железа 26-го.

Контрольный ОАК 3 сент: вложение 2.
О. анализ мочи: вложение 3.

Ответ слабый и перерыв в введении железа был неделю. Потери Фе в больнице усиленные: 2 ФГДС подряд два дня - не могли поставить зонд, потребовалась о.анестезия. На второй фгдс лично присутствовала, кровит умеренно, преимущественно по малой кривизне. Стул -меленоподобный. АД 115/75. Пульс 80.

Мне непонятна картина в моче: уробилина 135.
Усиленно разрушаются эритроциты из-за снижения кол-ва плазмы? или переизбыток железа в крови?
Дальнейшая тактика в терапии ЖДА?

[Solutio]

АЛТ 13
АСТ 14
Глюкоза 6,54 /после еды/
Амилаза 18
креатинин 62,4
мочевина 9,4 (1,7-8,3)
о белок 60
о билирубин 8,6
АЧТВ 38,7
ПТВ 17,3
фибриноген 5,5

[Solutio]

Вадим Валерьевич, доброго дня!

Сегодня днём ввели 200 мг железа.
Перешли на венофер, пока в стационаре.
Самочувствие немного улучшилось. Больше двигаться стала к вечеру, самостоятельно гуляла.

В понедельник попробуют поставить стент - вмешательство усилит потерю крови.
Отсюда вводимая дозировка не в 100мг, а 200 за раз.

1) Есть смысл переделать ретикулоциты в част.клинике? Или ориентироваться на объективную картину,
2) продолжая венофер 2 р/нед по 200 мг?

пс: странно, но наши хирурги не знают, что такое феринджект. И венофер первый раз видят. Советуют железо2 пер ос при нашем диагнозе. И это краевая больница, крупный гастроцентр.

[Dr.Vad]

Да, можете продолжать вводить по 200 за 1 раз, лучше всего ориентироваться на гемоглобин, ретикулоциты не всегда точно все отражают, плюс есть некоторые неточности при их подсчете...

Кстати, только что появилась статья из Швеции, что при недостаточности эффекта от одного железа в/в при продолжающихся потерях крови (болезнь Рандю-Ослера или телеангиэктазия), добавление эритропоэтина улучшает гемоглобин с 106 до 119:

Blood values and treatment parameters were collected for nine months before combination therapy (iron supplementation only) and 12 months during combination therapy (iron supplementation plus ESA). Results. Four patients received intravenous iron and an ESA with mean weekly doses of 126 mg and 17,300 units (U), respectively. Mean haemoglobin improved significantly during combination therapy, from 106 g/L to 119 g/L (p < 0.001). Conclusion. Anaemia can be alleviated in patients with HHT who are irresponsive to intravenous iron supplementation, by addition of an ESA. The proposed mechanism behind the iron irresponsiveness is that the anaemia is caused by a combination of recurrent haemorrhage and anaemia of chronic disease.
---
Ups J Med Sci. 2014 Sep 4:1-4.
Combination treatment with an erythropoiesis-stimulating agent and intravenous iron alleviates anaemia in patients with hereditary haemorrhagic telangiectasia.

Так что если гемоглобин будет менее 100 несмотря на в/в введение железа, можно попробовать добавить э/поэтин.

ПыСы. Это нормально для хирургов - они нередко не владеют текущей мед. инфой за пределами их специальности.