Грыжа L5 S1, консервативное VS оперативное лечение.

[neiro1]

Сообщение от peebody

Показанием для оперативного лечения служат как правило только секвестрированные грыжи и стеноз спинно-мозгового канала. Зачем отправлять больного на операцию, если нет неврологического дефицита и болевого синдрома? чтобы у нейрохирургов денежка в кармане не кончалась?

Этот пост прекрасно Вас характеризует . Денежка в чужом кармане не Ваша печаль, свои считайте. Лично я оперирую в рамках ОМС. Если благодарят- спасибо, если нет- сделаю и так. Это при том, что я единственный хирург муниципального звена здравоохранения в Северо- западном секторе Московской области, который реально оперирует дискогенную патологию. И возможность выбирать больных "которые нравятся" у меня более чем велика. Что касается показаний- противопоказаний: обсуждать с непрофильным специалистом смысла не вижу.

[peebody]

Сообщение от neiro1

Это при том, что я единственный хирург муниципального звена здравоохранения в Северо- западном секторе Московской области, который реально оперирует дискогенную патологию.
Что касается показаний- противопоказаний: обсуждать с непрофильным специалистом смысла не вижу.

"Специалист подобен флюсу". Это еще Козьма Прутков сказал. Нежелание знать что-либо новое, не входящее в узкие рамки специальности - отличительная особенность большинства российских хирургов, особенно из областных городов.
Я совершенно обоснованно утверждаю, что 90% пациентов с дискогенной радикулопатией не будут нуждаться в оперативном лечении после серии эпидуральных или интрафораминальных блокад.
В лечении дискогенных радикулопатий во всем мире профильным специалистом являются Pain-специалисты и неврологи. Кроме, конечно, России и, наверное, Гондураса. Ваш апломб понятен, но попытайтесь выслушать и другую сторону. Я Вам и ссылки не зря давал. Не удосужились посмотреть?
Вот еще (уже на русском)[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[neiro1]

Ух. Одним постом 42 субьекта РФ Вы накрыли. Вместе с хирургами . Мои поздравления. Надеюсь, что в нашей Северной Экс-Столице хирурги лучше. Откровенно говоря, не хотел Вам отвечать- не люблю хамоватый тон. Но поскольку, как я вижу, в плане рассмотренной темы вы довольно чисты, Вам будут полезны некоторые комментарии. Во-первых, поправлю Вас относительно 90%: цифра 90% относится к пациентам с впервые возникшей болью в нижней части спины- они поправятся не позднее 6-ти недель в результате проведения консервативной терапии. Перидуральные блокады к консервативной терапии не относятся- это Interventional techniques. Вообще, уточните для себя диагностические и лечебные дефиниции Acute low back pain, Chronic low back pain, Acute sciatica и Chronic sciatica- это Вам многое прояснит. Во вторых, две приведенных Вами ссылки имеют "научный" уровень, который обычно на РМС не рассматривается. Если Вас интересуют последние сравнительные данные по инвазивной терапии поясничной боли против микродискэктомии- посмотрите результаты недавно закончившегося Spine Patient Outcomes Research Trial (SPORT). Также дам Вам ссылку на 2 гайдлайна:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
и
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Обратите внимание, что перидуральные иньекции выполняются только под флюороскопическим контролем с введением контрастного препарата. При работе по "визуальным" и "мануальным"ориентирам частота промахов с попаданием в сосуд, в ликвор или просто мимо составляет 18-52%.
Также обратите внимание на это:

1. Epidural fibrosis can result in the preferential flow of medication away from a recurrent disc herniation.
2. Caudal injections may fail to deliver medication above L5-S1, particularly in patients with central canal stenosis.
3. Translaminar injections may localize preferentially to the dorsal epidural space.
4. Transforaminal injections may localize preferentially to the peripheral perineural space particularly in the setting of severe foraminal stenosis.

И на это (собственно, нейрохирургическая часть работы):
Neurosurgery or orthopedic surgery

• Patient is surgical candidate.
• Cauda Equina Syndrome
• Progressive or severe neuromotor deficit (e.g., foot drop or functional muscle weakness such as hip flexion weakness or quadriceps weakness)
• Persistent neuromotor deficit after 4 to 6 weeks of conservative treatment (does not include minor sensory changes or reflex changes)
• Chronic sciatica with positive SLR for longer than 4 to 6 weeks
• Uncontrolled pain

Удачи в жизни.

[peebody]

Уважаемый Neiro1!
Гайдлайны прочитал, спасибо, любопытно.
Однако, с чего Вы взяли, что я нуждаюсь в объяснении совершенно элементарных «дефи-ниций»?
В моих постах речь шла об дискогенной радикулопатии, что соответствует понятию acute (chronic) sciatica. Отличия острой/хронической боли мне тоже знакомы, т.к определены IASP еще в середине 80-х годов, что отражено в любом руководстве по лечению болевых синдромов. К слову, во многих европейских руководствах показанием для интервенционных методов служит неэффективность «консервативного» лечения в течение 6 недель. Таким образом все автоматически подпадает под разряд сhronic. Определения эпидуральной блокады как метода консервативного лечения я не давал. (Внимательней читайте посты).

Понятие low back pain мне тоже хорошо знакомо, на эффективности эпидуральной блокады при мышечно-тонических или фасетарных синдромах я и не настаивал.

Результаты цитируемого Вами триала: (Surgical vs nonoperative treatment for lumbar disk herniation: the Spine Patient Outcomes Research Trial (SPORT) observational co-hort.)
CONCLUSIONS: Patients with persistent sciatica from lumbar disk herniation improved in both operated and usual care groups. Those who chose operative intervention reported greater im-provements than patients who elected nonoperative care. However, nonrandomized comparisons of self-reported outcomes are subject to potential confounding and must be interpreted cau-tiously.
Ну и что Вы этим хотели доказать?
Далее:
Пункт 24 указанного Вами руководства: Consider Epidural Steroid Injections Prior to Surgical Intervention. Что-то я не вижу названия этого абзаца в Вашем посте,
Однако фразу «Epidural steroid injects should be performed under fluoroscopy with contrast for best results» Вы радостно приводите. Оставим на минутку тот факт, что такой рекоменда-ции не содержится ни в одном из европейских руководств. Более того, необходимость флюороскопического контроля не обговорена и в рекомендациях IASP. С другой стороны, согласно приведенной Вами статистике, получается, что 18 – 52%(!!!) случаев рутинно применяемой эпидуральной анестезии должно быть неэффективно. Любой анестезиолог, особенно работающий в акушерстве докажет Вам, что это далеко не так.
Следуем далее: «Multiple injections are administered over a period of time in order to realize the natural history of the patient's disease. The frequency and number of injections are deter-mined by the response to the first injection, by the patient's preferences, and by the referring physician. If the patient's pain can be controlled, 70 to 90% will achieve good or excellent results at one year without surgery. With multiple injections, several authors have shown excellent re-sults at one year: Botwin 75% at 1 year, Lutz 75% at 80 weeks, Vad 84% at 1 year.» Тоже как-то не прозвучало у Вас в посте.
Приведенные Вами причины неэффективности э.и. не представляют собой ничего нового и известны каждому уважающему себя анестезиологу.
Таким образом, учитывая высокую эффективность, доступность, безопасность, крайне низкое количество осложнений и дешевизну метода серия лечебных эпидуральных блокад должна обязательно предшествовать хирургическим методам лечения острой и хрониче-ской радикулопатии. (Sciatica).
Нейрохирургические методы лечения как средство первой очереди следует выбирать в следующих ситуациях:
- синдром конского хвоста
- прогрессирующий или выраженный сенсорный или моторный дефицит
- персистирующий сенсорный или моторный дефицит, резистентный к проводимой консервативной терапии
- неконтролируемая боль


[size=4]А теперь скажите честно: вы-то их проводите?[/SIZE]
И Вам всего наилучшего

[Mikhail]

Уважаемые коллеги! Прошу в пылу спора придерживаться этичного поведения и не допускать оскорблений не только прямых, но косвенных. Нарушителей ждет бан.

[Evdoshenko]

Уважаемые доктора, забежал на 5 сек заглянул в тему, поддерживаю peebody на все 100%.
ps: Скоро новый год

[Dr. Tata]

Абсолютно согласна с Evdoshenko и peebody.
Еще в самом начале этой темы я писала,что грыжа - это не путевка на операционный стол, и настаивала на необходимости консервативного лечения при наличии только компрессии корешка без радикулопатии, чем вызвала бурю эмоций со стороны нейрохирургов.
Так было, есть и будет всегда - нескончаемые споры между хирургами и терапевтами. Просто у каждого больные хоть и с одной патологией,а все-таки с разным "спектром", а соответственно опыт у врачей и статистика разные.Потому нельзя сказать, что кто-то абсолютно прав, а кто-то из нас абсолютно "не в теме".
ДАВАЙТЕ ЖИТЬ ДРУЖНО!

[neiro1]

Уважаемый Peebody,
Ваши посты о некончающихся денежках и об "отличительной особенности большинства российских хирургов, особенно из областных городов" навели на грустные размышления о Вашем пребывании в когорте "разочарованных анестезиологов", брюзжащих в сторону хирургов под любым предлогом.
Но последний Ваш пост вселил оптимизм, поэтому беру свои мысли обратно . Должен только заметить- возможно, знакомые Вам нейрохирурги и ставят сверхпоказания для хирургии дисков- может быть, я их не знаю. Все дело в корректности сделанных Вами обобщений. Я полагаю, мы друг друга поняли.
Итак, О.К, убедили в знании темы.

И как Вы верно обратили внимание, Spine Patient Outcomes Research Trial не дает нам однозначных ответов по неплохо, казалось бы, изученному вопросу. Именно это я и хотел показать, с целью избегать категоричных оценок как в сторону терапии, в т.ч. интервенционной, так и в сторону хирургии.

В отношении приведенных выше критериев для обоснования нейрохирургического вмешательства у нас с Вами, как я понимаю, расхождений нет. Это, скажем так, очевидные показания.

Теперь давайте рассмотрим такой клинический пример (собственное наблюдение). Женщина 30 лет с acute low back pain. Манифестация заболевания за неделю до обращения- с острых болей в поясничной области с «прострелом» по задней поверхности обеих нижних конечностей на фоне физической нагрузки (переставила тяжелую коробку с пола на стеллаж). Боли в ногах купировались в течение часа. Поясничные боли сохраняются, умеренной интенсивности, анальгетиками контролируются. Ходит без проблем, но после длительной ходьбы отмечает ощущение «тяжести в ногах» без болей, которое полностью купируется после кратковременного отдыха лежа. Двигательных, чувствительных, тазовых нарушений нет. На МРТ [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
определяется массивная грыжа диска L5-S1. Можно было бы ожидать грубой симптоматики вплоть до Cauda Equina Syndrome, но: отчетливой клиники радикулопатии нет (пока нет). Какое лечение мы ей предложим на данный момент, а также в случае развития радикулопатии без Cauda Equina Syndrome - эпидуральные иньекции стероидов или хирургию?
В отношении Вашего последнего вопроса- нет, за отсутствием необходимости. Пациентов не подлежащих хирургическому лечению или отказавшихся от такового (при наличии показаний) в пользу «альтернативных» методов- к себе в отделение не госпитализирую- зачем? Это контингент для неврологов и специалистов в области медицины боли, как Вы верно заметили ранее.

[Somclan]

у моего приятел заболела спина, обратился к врачу, сделал МРТ. Вот заключение МРТ:
на серии МР-топограмм в 3-х проекциях:
поясничный лордоз выпрямлен.Ретролистез L5 на 3,0 мм.В телах позвонков определяются признаки дистрофических изменений.
Определяются дегенеративные изменения в виде снижения высоты межпозвонкового диска L5/S1 и МР-сигналов от него по Т2.
Межпозвонковый диск L5/S1 пролабирует дорзально парамедиально-интрафораминально слева на 10,0 мм,с тенденцией к секвестрации,с частичной компрессией левого нервного корешка,
деформацией дурального мешка.
МР-сигнал по Т1 и Т2 от каудальных отделов спинного мозга не изменен.
Форма позвонков обычная.
Паравертебральные мягкие ткани не изменены.
Заключение:МР-признаки остеохондроза пояснично-крестцового отдела позвоночника.Грыжа диска L5/S1,парамедиальная левосторонняя,с тенденцией к секвестрации.Ретролистез L5.

Сейчас лежит в отделении нейрохирургии при мед институте. Пытается вылечить безоперационным способом. Если возможно без самих снимков.то посоветуйте, что можно ему посоветовать.

Заранее благодарен

[EVP]

Хорошая тема, может сделать важной? Было бы неплохо.

[Cherebillo]

С удовольствием прочитал эту старую тему. Хорошая дискуссия. Может имеет смысл не всю тему делать важной, а немного сократить ее, убрав малосмысловые посты, и на этой базе, с учетом современных взглядов, произошедших за 2 года, сделать рекомендацию для пациентов.

[Somclan]

кто -нибудь посмотрит

[EVP]

Somclan,никто не посмотрит, так как Вы нарушили правила форума. Для каждого посетителя форума создается своя тема, писать в чужой - нарушение, консультации, в большинстве случаев, возможны только для самого больного, через третьих лиц не проводятся, нужно видеть сами снимки (цифровой аппарат, фотофайл.ру,ссылка)

[manuel]

Уважаемые коллеги мне нужна помошь. Меня интересуют последние (да и вообще любые) сравнительные данные по инвазивной терапии поясничной боли против микродискэктомии (так сказать оперативное лечение vs консервативное лечение). С результатами Spine Patient Outcomes Research Trial (SPORT) я знаком. Очень хотел бы получить от Вас ссылки на любые исследования касающиеся выше указанной темы. Сроки поджимают погите пожалуйста.