Микрохирургия. Забор микрососудистых лоскутов.

**Sereda Andrey** · #76 21.01.2009, 23:17

Преимущества и недостатки

Малоберцовая кость является самым длинным костным лоскутом. В его состав может быть включена только костная часть, а может быть применена кожно-костная компоновка с одной или двумя кожными подушками. Область применения лоскута – от реконструкции дефектов костей конечностей до тотального замещения нижней челюсти, включая закрытие крупных дефектов ротовой полости. При реконструкции дефектов в области головы, шеи, и верхних конечностей не создавая помех друг другу могут работать две хирургические бригады: одна в донорском месте, а другая в реципиентном.
Кожа достаточно тонкая и эластичная, и по этим показателям практически идентична коже дорзальной поверхности предплечья. Широкая (3-5 см) межмышечная перегородка обеспечивает хорошую подвижность кожной подушки, что позволяет замещать дефекты стенок полости рта без натяжения. Как следствие, большинство хирургов считают этот лоскут наилучшим для реконструкции дефектов нижней челюсти.
Сосудистая ножка достаточно длинная, а диаметр сосудов – большой, что значительно облегчает анастомозирование. Несмотря на то, что ширина малоберцовой кости составляет только половину альвеолярной части нижней челюсти, кортикальный слой позволяет получить стабильность при установке внутрикостных зубных протезов, а у пациентов с атрофией альвеолярной части ширины малоберцовой кости вполне достаточно для качественного протезирования. У пациентов с нормальной высотой альвеолярной части может быть применена дупликатура малоберцовой кости либо два малоберцовых лоскута [123]. Однако, большинство авторов сообщают об успешном протезировании зубов без дупликации малоберцового лоскута [107, 118, 151, 278].
Тем не менее, несмотря на неоспоримые преимущества лоскут по длине и калибру сосудистой ножки, качеству кожной подушки, серьезную конкуренцию при реконструкции дефектов нижней челюсти протяженностью менее половины ее длины составляет васкуляризированный гребень подвздошной кости, обладающий высокой гистологической и анатомической идентичностью с нижней челюстью и ее альвеолярной частью в особенности.
Неблагоприятное влияние распространенных атеросклеротических проблем нижней конечности достаточно часто заставляет хирурга отказаться от малоберцового лоскута. Несмотря на то, что некоторые авторы полагают избыточной предоперационную ангиографию при нормальной пульсации сосудов стопы [60, 107, 154], большинство хирургов считают предоперационное инструментальное исследование (ангиография, МРТ, сонография) сосудистого русла донорского места обязательным [149, 161, 255, 287, 295]. Клинический опыт показывает, что примерно каждого пятого пациента приходится исключать именно из-за атеросклеротического процесса или из-за венозной недостаточности [287].
Еще одним недостатком является зачастую недостаточная перфузия кожи и чрезвычайно вариантная анатомия перфорантных сосудов [31, 74, 105, 107, 118, 225, 278, 296]. По данным Hidalgo [106] и Schusterman [225], некроз кожной подушки неизбежен в 7–9% случаев. По данным других исследователей наиболее оптимальной локализацией кожной подушки является переход средней трети голени в нижнюю, где перфузия кожи обеспечивается за счет перегородочно-кожных перфорантных сосудов [123, 273, 277, 278, 283, 286, 287]. В этом случае частота выживаемости кожной части лоскута составляет 95%, т.е. такой же, как и у других распространенных лоскутов [123, 273, 278, 287].
Область применения лоскута может быть расширена за счет возможности создания двух раздельных кожных подушек [297]. Тем не менее, Yakoo и соавторы отмечают, что в некоторых случаях кожные перфоранты латеральной поверхности голени могут отходить не от малоберцовой артерии, а от задней большеберцовой [295]. Если имеет место такой вариант анатомии, то приходится дополнительно анастомозировать перфорантные сосуды либо использовать второй кожный лоскут.
Кожная реиннервация, выполнявшаяся путем сшивания икроножного нерва Sadove и соавторами [213] и Wei и соавторами [278] не является единственно возможной – в некоторых случаях отмечалась спонтанная реиннервация за счет периферического прорастания нервных окончаний от реципиентных тканей.

**Sereda Andrey** · #77 21.01.2009, 23:18

Ряд авторов отмечает, что длина сосудистой ножки невелика и варьирует от 4 до 8 см, что требует применения сосудистых протезов или аутовенозной пластики [74, 151, 266]. Однако в тех случаях, когда лоскут забирается из дистальной части малоберцовой кости, где кровоснабжение кожи за счет перегородочно-кожных сосудов минимально, длина сосудистой ножки может быть значительно большей. К тому же в дистальной части малоберцовой кости значительно лучше перфузия самой кости за счет периостальных сосудов [286]. Необходимость аутовенозной пластики неоспорима только в тех случаях, когда удлинение сосудистой ножки за счет субпериостальной резекции проксимальной части малоберцовой кости невозможно или ограничено. С короткой сосудистой ножкой можно столкнуться также в тех случаях, когда малоберцовая артерия отходит от задней большеберцовой слишком дистально, но эту ситуацию можно предвидеть благодаря предоперационной ангиографии.
В соответствии с данными литературы морбидность донорского места оценивается как низкая. Помимо гипостезии по латеральной поверхности голени встречается боль и отечность в послеоперационном периоде. Достаточно часто встречаются ограничения амплитуды и скованность движений в голеностопном суставе и первым пальцем стопы, однако эти симптомы носят больше субъективный характер [51, 86, 107]. У некоторых пациентов жалобы на боль при ходьбе сохраняются в течение нескольких месяцев [22, 172, 273], а по сравнению с контрольной группой можно отметить снижение скорости пешей ходьбы [22]. В большинстве случаев после операции не развивается нестабильность голеностопного сустава [51, 146].
В оставшейся дистальной части малоберцовой кости через несколько лет после операции рентгенологически могут быть обнаружены признаки остеопороза, однако это никак не влияет на походку и на стабильность голеностопного сустава [146].
Еще одним осложнением донорского места являются гематомы, которые происходят из торцов резецированной малоберцовой кости. Необходимо уделять внимание этому моменту, поскольку возможно развитие компартмент синдрома [52].
Первичное закрытие донорского места необходимо выполнять без натяжения краев раны, поскольку это скорее всего приведет к краевому некрозу. По данным Shindo при первичном закрытии донорского места осложнения встречаются чаще, чем при аутодермопластике [234]. Для улучшения приживления кожного трансплантата целесообразно применять давящую повязку, а конечность иммобилизировать на 3-4 дня.

**Sereda Andrey** · #78 21.01.2009, 23:18

Забор лоскута

Предоперационное обследование

Как уже отмечалась, анатомия сосудов малоберцового лоскута может быть вариантой, кроме этого актуальной проблемой является атеросклероз. В связи с этим целесообразно выполнение традиционной ангиографии, или менее инвазивной магнитно-резонансной ангиографии. Противопоказанием являются признаки сосудистой недостаточности (варикозная болезнь, снижение пульсации артерий стопы, перемежающаяся хромота, боль при ходьбе). Данные доплеровской сонографии, позволяющей локализовать сосуды в области задней межмышечной перегородки, могут значительно облегчить их поиск во время операции.

Положение пациента

Пациент лежит на животе с конечностью, слегка согнутой в коленном суставе. Такое положение значительно облегчает работу с латеральным и задним компартментами голени. Под бедро можно положить подушку. Конечность обрабатывают до средней трети бедра, стопу закрывают перчаткой, оставляя места пальпации сосудов. Использование жгута нежелательно, поскольку определение перфорантных сосудов значительно облегчается при их пульсации. При бережной хирургической технике и адекватном гемостазе кровопотеря обычно небольшая, а при использовании жгута имеется риск развития послеоперационной гематомы и компартмент-синдрома.

Дизайн лоскута

Несмотря на то, что локализация перфорантных сосудов, и, соответственно, возможные границы кожной подушки, может быть определена в результате предоперационной доплеровской сонографии, не рекомендуется выкраивать кожный лоскут до того, как на операции станут видны эти кожные ветви. В стандартных ситуациях кожная подушка ориентирована вертикально, а ее центр проецируется на границе средней и нижней третей голени. Если имеется только один перфорантный сосуд, то площадь кожной подушки не должна превышать 6*10 см. Уровень нижней остеотомии должен находится не менее чем в 8 см от лодыжки, а верхней – не менее 7 см от головки для предотвращения развития нестабильности в голеностопном суставе и повреждения малоберцового нерва.

**Sereda Andrey** · #79 21.01.2009, 23:19

Этапы забора лоскута

Шаг 1. Разрез кожи делают вдоль длинной малоберцовой мышцы в 2 см от задней межмышечной перегородки, которая достаточно легко пальпируется кзади от мышцы. В соответствии с предоперационными данными о локализации перфорантных сосудов линию разреза слегка изгибают кпереди, очерчиваю кожную подушку. Плотную f. cruris рассекают вдоль кожного разреза.
Шаг 2. Перфорантные сосуды можно увидеть путем аккуратного тупого отделения фасции от малоберцовых мышц в заднем направлении. Задняя межмышечная перегородка, покрывающая перфорантные сосуды с обеих сторон, бережно выделяется и оставляется интактной в проекции кожной подушки. После визуализации перфорантных сосудов малоберцовые мышцы отодвигают кпереди и пальпируют латеральный край малоберцовой кости.
Шаг 3. Заднюю межмышечную перегородку разрезают вдоль латерального края малоберцовой кости проксимальнее кожной подушки. Для того чтобы облегчить работу в области глубоких сгибателей малоберцовые мышцы оттягивают кпереди, а камбаловидную мышцу кзади при помощи острых крючков. При этом сзади от малоберцовой кости становится видна m. flexor hallucis longus.
Шаг 4. Проксимальнее кожной подушки ножницами отсекают от мест прикрепления к малоберцовой кости mm. soleus et flexor hallucis. При этом нужно быть аккуратным и не повредить ножницами перонеальные сосуды, проходящие рядом с глубокими сгибателями.
Шаг 5. После отсечения от места прикрепления m. flexor hallucis longus и открытия пространства вокруг глубоких сгибателей при ретракции мышц становятся видны мышечные ветви малоберцовых сосудов.
Шаг 6. Продолжая диссекцию вглубь, к глубоким сгибателям и выделяя мышечные ветви в проксимальном направлении, выходят к малоберцовым сосудам. Диссекция должна быть очень аккуратной, чтобы не повредить сосудистую ножку. При отсутствии жгута малоберцовую артерию достаточно легко определить путем пальпации кзади от малоберцовой кости. От нее отходит большое число ветвей к окружающим мышцам.
Шаг 7. Малоберцовые сосуды берут на держалку, а мышечные ветви перевязывают и перерезают. При сохранении перфузии костной части лоскута предпочтение должно отдаваться его дистальной, а не проксимальной части. При этом достаточно часто приходится «приносить в жертву» проксимальные костные ветви. Выделение сосудистой ножки значительно облегчается миорелаксацией пациента и эквинусным положением стопы, при котором снижается натяжение мышц сгибателей.
Шаг 8. Малоберцовые мышцы отводят кпереди, при этом вокруг перфорантных сосудов следует оставлять мышечные волокна. Для защиты дистальных малоберцовых сосудов под малоберцовую кость субпериостально заводят изогнутый распатор. При помощи осцилляторной пилы выполняют дистальную остеотомию не менее чем в 8 см от лодыжки.
Шаг 9. Аналогично выполняют проксимальную остеотомию. При этом нужно помнить, что чем длиннее костная часть лоскута, тем короче сосудистая ножка. Тем не менее, в большинстве случаев удается получить ножку длиной около 10 см.
Шаг 10. Переднюю межмышечную перегородку между двумя остеотомиями рассекают непосредственно кпереди от малоберцовой кости. Надкостницу при этом оставляют по всей длине костной части лоскута.
Шаг 11. Выполняют тупое эпипериостальное отделение разгибателей до достижения межкостной мембраны. При этом передняя большеберцовая артерия располагается медиальнее под разгибателями. Необходимо исключить ее повреждение.
Шаг 12. В 1 см от малоберцовой кости разрезают межкостную мембрану, после чего становятся видны волокна задней большеберцовой мышцы. Выполняют аккуратную электрокоагуляцию слабо кровоточащих мышечных перфорантов.
Шаг 13. После полного рассечения межкостной мембраны костная часть лоскута может быть отодвинута в латеральном направлении. Далее приступают к тупой диссекции задней большеберцовой мышцы в области дистальной остеотомии, обнаруживая малоберцовый сосудистый пучок. Сосуды перевязывают и рассекают дистальнее.
Шаг 14. Волокна m. tibialis posterior разделяют в области срединной линии, где они соединяются V-образно. При этом часть мышцы остается связанной с малоберцовой костью, а именно с костной частью лоскута. M. flexor hallucis longus и заднюю межмышечную перегородку при этом не трогают.
Шаг 15. Для того чтобы получить доступ к m. flexor hallucis longus с обеих сторон, выкраивают по окружности кожную подушку лоскута до f. cruris, которая так же включается в лоскут для защиты перфорантов. Фасцию разрезают ножницами по окружности лоскута на безопасном расстоянии от кожных сосудов.
Шаг 16. Костную часть, кожную подушку и заднюю межмышечную перегородку приподнимают, после чего, по ходу отделения кожной подушки от подлежащих мышц, вокруг перфорантов оставляют участки камбаловидной мышцы, прикрепленные к перегородке.
Шаг 17. В 2 см от кости рассекают m. flexor hallucis longus и заднюю межмышечную перегородку. После этого лоскут может быть отодвинут латерально. Малоберцовые сосуды покрыты мышечной манжетой, состоящей из волокон m. tibialis posterior и сгибателей. Кожные перфорантные сосуды видны в середине задней межмышечной перегородки.
Шаг 18. На уровне проксимальной остеотомии пересекают волокна m. flexor hallucis longus предварительно слегка натянув сосудистую ножку.
Шаг 19. Лоскут готов к трансплантации. Длину сосудистой ножки можно увеличить за счет диссекции в проксимальном направлении до места отхождения от задней большеберцовой артерии. Однако в большинстве случаев в этом возникает необходимость только при длинной костной части лоскута. Первичное закрытие донорского места в нижней трети голени возможно при ширине кожной подушки не более 3 см. В всех других случаях необходимо прибегнуть к аутодермопластике. Налаживают аспирационное дренирование, а слегка рефиксируют таким образом, чтобы создать основу для расщепленного кожного трансплантата. Нижнюю конечность иммобилизируют на 3-4 дня, после чего разрешают ходить с костылем или тростью. В течение первых 24 часов после операции необходимо регулярно проверять пульсацию артерий стопы.

**Sereda Andrey** · #80 21.01.2009, 23:22