Вопросы коллегам

[Igor73]

Сообщение от BMB

Не знаю. Ко мне пациентка пришла с бумагой от гинеколога, где поставлен вопрос. Поэтому и думаю, что решать надо консилиумом.

Мое мнение: гиперстимуляция яичников при сдр Эйзенменгера противопоказана из-за высокого риска ТЭЛА. Мне кажется, что вряд ли об этом где-то написано.

[Korzun]

Сообщение от BMB

Коллеги, у меня несколько "экзотичный", но отнюдь не выдуманный вопрос, реальная ситуация. Пациентка 1982 г. рождения, с неоперированным ДМЖП, синдромом Эйзенменгера, СДЛА по ЭХОКГ 130. Принимает силденафил. Цианоз конечно никуда не делся, но поменьше, гемоглобин около 200 г/л., вес тела килограмм 40 - 45 (точно не помню), отёков, удушья в покое нет. , со слов пациентки летом ходила до 1 км пешком без отдыха, работает вне дома (интеллектуальная сидячая работа, но добирается нормально сама) Пациентка хочет ребенка, с помощью суррогатного материнства. Гинекологи прислали с вопросом о возможности применения стероидных половых гормонов для стимуляции суперовуляции. Проще конечно сказать "нельзя", но я не хочу как проще, я хочу, чтобы ответ был дан обоснованно. Сам поискал - ничего толком не нашел, может плохо искал. Я думаю, что надо её конечно направить на консилиум, но мне самому интересно тоже.

Сначала хотел просто одобрить Игоря, но потом решил чуть углубиться.
Так уж получилось, что у родственницы были циклы ЭКО со стимуляцией и без, а я кардиолог. Т.е. невольно оказался в теме...

1-й возможный вариант. У нее забрать яйцеклетку в естественном цикле, а суррогатную мать готовить под ее цикл. При этом со всеми сразу договориться, что если не получится, то будет второй заход (уже возможно со стимуляцией). Этот вариант тягомотнее (деньги могут уйти на ветер, если срыв, а платить нужно и врачам и суррогатной матери, да еще суррогатную нужно "подстраивать" под ее цикл).

2-й вариант - тщательно продумать стимуляцию (чтобы без пушек по воробьям).
Препараты для стимуляции суперовуляции бывают разные:
- менотропины (возможны ТЭ, отеки)
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
- ганиреликс (много разных страшилок в инструкции, включая вес тела менее 50 кг - при котором ничего не изучалось)
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
- фоллитропин альфа (ТЭЛА бывает, но оч.редко, в основном в связи с синдромом гиперстимуляции яичников)
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
- хорионгонадотропин альфа (аналогично предыдущему)
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Эти препараты вводятся в разных дозах в разные периоды в процессе одной стимуляции.
ИМХО, да поправят меня гинекологи и репродуктологи, можно составить и выверить относительно безопасный/облегченный вариант (препарат/доза/длительность). Чего-то можно вообще не включать в набор.

И еще. Кардиологов, которые не в теме лучше в консилиум не звать, т.к. их страх перед неизвестным и бремя ответственности могут перевесить здравый смысл. ИМХО, важнее добиться от гинекологов или согласие на несколько попыток в естественном цикле (запас времени по возрасту вроде имеется), или выработать наиболее щадящую схему стимуляции.

[BMB]

Сообщение от Korzun

...И еще. Кардиологов, которые не в теме лучше в консилиум не звать, т.к. их страх перед неизвестным и бремя ответственности могут перевесить здравый смысл. ИМХО, важнее добиться от гинекологов или согласие на несколько попыток в естественном цикле (запас времени по возрасту вроде имеется), или выработать наиболее щадящую схему стимуляции.

Я уже скоро как 5 лет работаю "на отшибе" в частной клинике, где я один на один с пациентами. Поэтому просто не знаю - а кто у нас "в теме" по этому вопросу, и есть ли таковые вообще (надеюсь, что да). Пациенток (или пациентов таких мало), я за без малого 15 лет вот с синдромом Эйзенменгера впервые пациентку консультирую (с 2011 года её наблюдаю). Направлю или в федеральный центр (там есть отделение по врожденным порокам, но знаю, есть ли гинекологи) или в краевую больницу (там и гинекологи и эндокринологи, но отделения ВПС нет).

[Korzun]

Еще пару мыслей.
1. Этичность. С одной стороны ее желание произвести потомство, с другой - риск оставить потомство в раннем возрасте без родителя (пусть через суррогатное материнство, что тоже отдельная этическая проблема). Мы не Боги, но и не информировать об этом вроде как нельзя.
2. Возникла догадка, не уверен в правоте (литературы не шерстил по этому направлению), что во время стимуляции у таких может быть полезен антикоагулянт типа эноксапарина. Если никто не опередит, то попробую на неделе порыться в литературе...

[Dr.Vad]

Не в тему, но у таких пациентов нередко бывает дефицит железа, коррекция которого улучшает качество жизни:

Replacement therapy for iron deficiency improves exercise capacity and quality of life in patients with cyanotic congenital heart disease and/or the Eisenmenger syndrome. Int J Cardiol. 2011 Sep 15;151(3):307-12.

и быть может улучшает их прогноз
Eur Heart J. 2011 Nov;32(22):2790-9.
Iron deficiency is associated with adverse outcome in Eisenmenger patients.

[Dr.Vad]

Как могут заканчиваться попытки стимуляции при легочных гипертензиях разного генеза иллюстрируют эти кейсы:

Use of assisted reproductive technologies and anesthesia in a patient with primary pulmonary hypertension
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Ovarian stimulation and embryo banking for fertility preservation in a woman with severe mixed connective tissue disease: Is it safe?
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Dr.Vad]

Уважаемый Александр Иванович,

С антикоагулянтами в данной ситуации все не так однозначно - у них имеется склонность к повыш. кровоточивости (тромбоцитопения, приобретенная болезнь фон Виллебранда и др.), а так в целом вопросы антикоагулянтной терапии и стимуляции яичников или др. моменты резюмируются здесь:

Anticoagulation and in vitro fertilization and ovarian stimulation.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

сам пока не читал, но если у Вас есть подписка в местной библиотеке на эту публикацию, то поделитесь в ЛС.

[Dr.Vad]

Очень подробно излагается ведение взрослого с этим синдромом в некотор. специфических клин. ситуациях в этой свободно-доступной публикации:

The Adult Patient with Eisenmenger Syndrome: A Medical Update after Dana Point Part III: Specific Management and Surgical Aspects
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[investigator]

Как вы относитесь к дофетилиду, которого у нас нет? Это единственная альтернатива соталолу при МА и в сочетании с ИБС, если противопоказан кордарон. В инструкции указано, что амбулаторно не назначать из-за необходимости мониторинга QTc.
Соталол наши кардиологи и терапевты недолюбливают, в назначениях не встречается.
Получается только кордарон у больных с ИБС.

[Korzun]

Сообщение от investigator

Как вы относитесь к дофетилиду, которого у нас нет? Это единственная альтернатива соталолу при МА и в сочетании с ИБС, если противопоказан кордарон. В инструкции указано, что амбулаторно не назначать из-за необходимости мониторинга QTc.
Соталол наши кардиологи и терапевты недолюбливают, в назначениях не встречается.
Получается только кордарон у больных с ИБС.

1. Мониторинг QTc требуется и при соталоле, и при амиодароне. При удлиненном QTc все они противопоказаны. Жестко противопоказаны, т.к. весьма проаритмогенны, сильнее проаритмогенен соталол.
2. Я вижу больше противопоказаний при ИБС для соталола, чем для амиодарона. Да и не стратегический это препарат (соталол); больше опасный, чем полезный. А в отношение амиодарона - даже щитовидной железой, цветом кожи и паренхиматозными органами можно иногда поступиться, если речь о жизни и смерти.
3. Дофетилид, как и ибутилид, в моем понимании, больше препарат купирования приступа, чем длительной терапии. Оба сильно уступают амиодарону в прогностической эффективности, оба сильно проаритмогенны, сродни соталолу, так что альтернативой, тем более единственной, я бы их не называл.
4. Не так давно был шум про другой препарат 3 класса - дронедарон, тоже пророчили мощь, при отсутствии побочных эффектов, связанных с накоплением йода. Но дым развеялся и все стало на свои места: самый сильный и хороший только амиодарон (торговое название которого от фирмы изобретателя - кордарон).

[Dr_Vorobyoff]

К сожалению, одобрялок нет на Александра Ивановича.

Пара комментариев:

1. На самом деле, дофетилид - это единственный препарат, который мы можем использовать как альтернативу амиодарону у пациентов с ХСН. Если честно, то мне хотелось бы иметь такое средство в своем арсенале.
2. С другой стороны, препарат действительно обладает выраженным проаритмогенным действием, и, насколько я знаю, в США раньше требовалось прохождение курсов у компании-производителя для получения разрешения на использование дофетилида. Т.е. препарат не самый простой, и, наверное, все-таки хорошо, что у нас его нет.
3. Насчет прогностической эффективности, у меня сформировалось возможно неправильное впечатление, что антиаритмические препараты работают по закону "все или ничего" и неважно, что мы назначим (кордарон, соталол или препараты класса Ic). В ординаторской, например, мной был представлен случай о пожилой пациентке, у которой работал только ритмонорм.

[Korzun]

Насчет прогностической эффективности, у меня сформировалось возможно неправильное впечатление, что антиаритмические препараты работают по закону "все или ничего" и неважно, что мы назначим (кордарон, соталол или препараты класса Ic).
...о пожилой пациентке, у которой работал только ритмонорм.

Антон Сергеевич, я о другом прогнозе, не об аритмическом, а об общем, о длительности жизни.
Тут никакое "все или ничего" не работает. От 1С прогностически больше мрут, независимо от влияния на аритмию (CAST I и II). Соталол тоже прогностичеки не айс - исследование CASH.
Для меня очень важно не испортить человеку прогноз. Пусть он будет с аритмией и даже страдать от этого, но проживет на 2-3-5 лет больше. Чем несколько месяцев без аритмии вовсе, но дальше - смерть.
Так что, если у пожилой пациентки с ритмонормом была ИБС, то это - врачебная ошибка. Пропафенон (ритмонорм) обязывает даже провести тест, исключающий ИБС перед его назначением.
Не навреди (с).
По прогностической эффективности есть только 3 МОЩНЫХ антиаритмика: метопролол, бисопролол и амиодарон.
На мой взгляд длительный дофетилид больше хоронит, чем спасет, при длительном применении. Чего не скажешь про амиодарон.
И почему дофетелид вдруг оказался так востребован при ХСН? Я тут преимуществ, честно, не вижу, если только ИКД уже стоит, но тогда зачем дофетилид???

[Dr_Vorobyoff]

Так что, если у пожилой пациентки с ритмонормом была ИБС, то это - врачебная ошибка. Пропафенон (ритмонорм) обязывает даже провести тест, исключающий ИБС перед его назначением.

Начну с того, что ИБС была исключена. Я всегда соблюдаю, представленные в гайдах правила безопасности назначения антиаритмических средств за некоторыми небольшими исключениями (обсуждалось здесь: http://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=329983).

Для меня очень важно не испортить человеку прогноз.

Это неоспоримый факт, и для меня это тоже очень важно, но не менее важным я считаю качество жизни, и антиаритмики в данном контексте, на мой взгляд, являются неизбежным злом. Если смотреть с позиции пациента, то его беспокоит не только продолжительность жизни, но и тот факт, что он проживет на 2-3-5 лет дольше при очень низком ее качестве. Хочу отметить, что данная фраза не означает, что надо огульно назначать любые антиаритмические препараты и их комбинации (типа соталола с аллапинином), как это обычно делается в РФ.

По прогностической эффективности есть только 3 МОЩНЫХ антиаритмика: метопролол, бисопролол и амиодарон.

Я бы убрал отсюда амиодарон, по-моему вопрос о положительном влиянии амиодарона на прогноз весьма спорный.

И почему дофетелид вдруг оказался так востребован при ХСН?

Почему "так востребован", я вроде писал, что было бы неплохо его иметь в своем арсенале...

[investigator]

Сообщение от Korzun

если речь о жизни и смерти.

Так как раз в большинстве случаев речи о жизни и смерти не идёт. Поэтому принимать антиаритмические препараты со многими побочными (и жизнеугрожающими в том числе) против нежизнегрожающих состояний как-то нерационально. Куда оптимальней не купировать приступ, если он не продолжительный и удовлетворительно переносится, а только рекомендовать просто принять быстродействующий бетаблокатор? Антикоагулянты/антиагреганты в любом случае придётся принимать, независимо от назначение/неназначения антиаритмиков и их эффективности/неэффективности. Нам же достоверно не известна эффективность купирования и ощущает ли субъективно пациент все пароксизмы (особенно ночью).

Сообщение от Korzun

3. Дофетилид, как и ибутилид, в моем понимании, больше препарат купирования приступа, чем длительной терапии.

Так это же, наоборот, его преимущество, если пароксизмы, например, раз в месяц.

[Dr.Vad]

Как понимаю из вышеприведенной ссылки, результаты могут сильно зависеть от того, как считали, о чем и сообщают сами авторы в дискуссионной части:

The Cochrane review8 and a different meta-analysis by Doyle et
al.,59 found no evidence of an effect of amiodarone on mortality. In
the analysis by Doyle et al., amiodarone was not shown to increase
mortality (OR 0.95, 95% CI 0.81–1.16).

С учетом того, что данный анализ выполнен под прямым финансированием Санофи Авентис (как сказано в конце публикации), не исключено, что цель публикации показать бенефиты дронедарона под маской сгущения красок в отношении амиодарона, который был сделан и напечатан (Received 16 July 2010; accepted after revision 17 November 2010; online publish-ahead-of-print 11 January 2011) явно с коммерческой целью в до-ПАЛЛАСовскую эпоху, предварительные результаты которого уже стали известны ФДА в июле 2011.

А так, в последнем кокрэйновском обзоре за 2015 все также:

Compared with controls, class IA drugs quinidine and disopyramide (OR 2.39, 95% confidence interval (95% CI) 1.03 to 5.59, number needed to treat to harm (NNTH) 109, 95% CI 34 to 4985) and sotalol (OR 2.23, 95% CI 1.1 to 4.50, NNTH 169, 95% CI 60 to 2068) were associated with increased all-cause mortality. Other antiarrhythmics did not seem to modify mortality, but our data could be underpowered to detect mild increases in mortality for several of the drugs studied.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]