Летальность при КАГ

[birdname]

Сообщение от exomen

Как насчет "[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]", кол-во тромбоцитов не падает на фоне терапии гепарином, получала ли гепарин до КАГ?

Про динамику тромбоцитов ничего не могу сказать, все дело случилось сегодня (т.е. вчера, конечно ). До КАГ гепарин не получала, т.к. повода не было, мы ее вообще подозревали в несокрушимом здоровье. То есть получала аспирин 100 мг/сутки, бисопролол 5 мг/сутки, нитраты под нагрузку, ортофен 75 мг/сутки.

[Dr.Vad]

Сообщение от birdname

Даму стоит исследовать на предмет тромбофилий?

В принципе, риск инфарктов у тромбофиликов без венозных тромбозов в анамнезе выше, чем в общей популяции, но насколько эффективно их скинировать и что Вы потенциально можете сделать из исследований?

Кое-что из недавнего:

The mean age at the first MI or IS was 58 years (range 41–77) in controls and 48 years (range 24–67) in thrombophilic individuals. The risk of developing a first MI or IS associated with thrombophilia was increased 12-fold in men (relative risk 12.1; 95% CI 4.1–35.7) and sevenfold in women (relative risk 7.1; 95% CI 0.8–61.2). The relative risk was 8.8 (95% CI 2.9–27.0) in men and 4.5 (95% CI 0.5–43.5) in women when we excluded the probands, i.e. the first of a family in whom thrombophilia was detected.

Из Vossen CY, Rosendaal FR; EPCOT Study Group.
Risk of arterial thrombosis in carriers of familial thrombophilia.
J Thromb Haemost. 2006 Apr;4(4):916-8.
------------------------------------------

Gotsman I, Mosseri M.
Acute myocardial infarction in a young women with normal coronary arteries and a combined thrombophilia.
Int J Cardiol. 2005 Mar 30;99(3):483-4.
----------------------------------------
Segev A, Ellis MH, Segev F, Friedman Z, Reshef T, Sparkes JD, Tetro J, Pauzner H, David D.
High prevalence of thrombophilia among young patients with myocardial infarction and few conventional risk factors.
Int J Cardiol. 2005 Feb 28;98(3):421-4

ПС. Если будете углубляться в этом направлении, то могу скинуть Вам на мейл полные тексты.

[audovichenko]

Спазм исключен полностью? Материал из катетера не мог "выкинуться"? Если это произошло после первой съемки - эмболия вероятна.

[birdname]

Сообщение от Dr. Vad

...что Вы потенциально можете сделать из исследований?

Сама могу посмотреть антифосфолипидные антитела, антитромбин III, протеины С и S. Могу сама ничего не делать, а потом направить к гематологам.

[birdname]

Сообщение от audovichenko

Спазм исключен полностью? Материал из катетера не мог "выкинуться"? Если это произошло после первой съемки - эмболия вероятна.

Это точно не спазм. А вот насчет второго - надеюсь, на следующей неделе, когда наши ангиографисты несколько остынут, попроситься пересмотреть фильм.

[Sergnt]

Ангиографисты вводят вручную контраст?

[dmblok]

Сообщение от birdname

Уважаемые коллеги, прошу совета...

Судя по Вашему описанию, существует четкая связь с процедурой. По этому наиболее вероятно ятрогенная/артифициальная природа тромбоза. Вы пишете, что установленно 2 стента. Вопрос - куда? Вы растворяли тромб проурокиназой и одновременно реканализировали сосуд с помощью пластики? Был ли какой-то субстрат в сосуде после растворения тромба?
Существует отечественный опыт рутинной КАГ до и после успешного тромболизиса через 0, 90 и 180 мин от начала введения препарата. У 15% больных после растворения тромба стеноз артерии не выявляется. Речь по-видимому идет о разрыве плоской бляшки или бляшки которая по каким-то причинам не видна при ангиографии. В этих случаях может помочь интракоронарный ультразвук. Эмболия обычно вызывает окклюзию дистального русла, хотя при восходящем тромбозе вследствии отсуствия кровотока, точно судить исходном месте закрытия сосуда трудно.
Случай нестандартный. Хотя нечто подобное припоминается. Этой больной безусловно показанно обследование на предмет коагулопатий. В случае их отсуствия, что наболее вероятно, ее следует вести как обычную больную с ОКС после ангиопластики.

PS Боюсь Вас могут на форуме заругать, за то что провели инвазивное исследование, без абсолютных показаний...

[Dr.Vad]

Сообщение от birdname

Сама могу посмотреть антифосфолипидные антитела, антитромбин III, протеины С и S. Могу сама ничего не делать, а потом направить к гематологам.

Антифосфо-антитела - это гут, антикоагулянтные протеины тоже неплохо, но как правило их мало-мальски значимый врожденный дефицит клинически бы уже проявился до этого возраста, у Вас гомоцистеин не меряют? лейденскую мутацию фактора V не ПэЦээРят?

[birdname]

Ну вот, ребенка уложила, отвечаю всем по порядку.

Сообщение от Sergnt

Ангиографисты вводят вручную контраст?

Да, вручную.

Сообщение от dmblok

Вы пишете, что установленно 2 стента. Вопрос - куда? Вы растворяли тромб проурокиназой и одновременно реканализировали сосуд с помощью пластики? Был ли какой-то субстрат в сосуде после растворения тромба?

Выглядело все это безобразие с экрана примерно следующим образом: катетер установлен в устье ПКА - съемка - совершенно чистая огроменная артерия. Следующая съемка - та же артерия, без очевидных стенозов, но с замедлением прохождения контраста в дистальные отделы. Следующая съемка -окклюзия в средней трети.
Параллельно с введением тромболитика пытались разрушить тромб проводником.
Ангиопластика была выполнена где-то через 2 часа после окончания введения пуролазы - при контрольной КАГ обнаружено 2 стеноза в дистальном отделе артерии, которых не было исходно (фрагменты тромба, видимо ).

Сообщение от dmblok

PS Боюсь Вас могут на форуме заругать, за то что провели инвазивное исследование, без абсолютных показаний...

Да я сама себя грызу, что не отговорила тетку, но она действительно именно за коронарографией к нам и залегла. Потом, формально результаты неинвазивных исследований у нее были, и они ее не удовлетворяли (правда, стресс-эхо там было по убогому протоколу с тредмилом...)

Сообщение от Dr. Vad

Антифосфо-антитела - это гут, антикоагулянтные протеины тоже неплохо, но как правило их мало-мальски значимый врожденный дефицит клинически бы уже проявился до этого возраста, у Вас гомоцистеин не меряют? лейденскую мутацию фактора V не ПэЦээРят?

Ой, да, конечно, гомоцистеин можно сделать. Насчет лейденской мутации - не уверена, надо узнавать.

[audovichenko]

Сообщение от birdname

Следующая съемка -окклюзия в средней трети.
Параллельно с введением тромболитика пытались разрушить тромб проводником.

И что, не удавалось пройти через тромб??? Проводник попал в дистальные отделы ПКА? Баллонную ангиопластику СРАЗУ не делали?

Ангиопластика была выполнена где-то через 2 часа после окончания введения пуролазы

Что происходило за эти 2 часа?

при контрольной КАГ обнаружено 2 стеноза в дистальном отделе артерии, которых не было исходно (фрагменты тромба, видимо )

Ох, похоже, что чего-то "накидали" в артерию .

[dmblok]

Сообщение от birdname

ПКА - съемка - совершенно чистая огроменная артерия. Следующая съемка - та же артерия, без очевидных стенозов, но с замедлением прохождения контраста в дистальные отделы. Следующая съемка -окклюзия в средней трети..

Судя потому, что Вы пишите, мне кажется, последовательность событий выглядит так. Дистальная эмболия сосуда, сгустками из катетера. Нарушение отткока по артерии, восходящий тромбоз до среднего сегмента ПКА. Успешный тромболизис проурокиназой+механическая реканализация. Фрагменты тромбов в дистальном русле. Единственно непонятно, что тут можно стентировать? Подобные случаи встречаются не так уж редко. Просто степень драматизма разная. Иногда это проходит практически незаметно. Думаю, никаких коагулопатий Вы не найдете, но поискать можно. А вдруг?
Тропонин сильно поднялся?

Сообщение от birdname

Да я сама себя грызу, что не отговорила тетку, но она действительно именно за коронарографией к нам и залегла. Потом, формально результаты неинвазивных исследований у нее были, и они ее не удовлетворяли (правда, стресс-эхо там было по убогому протоколу с тредмилом...)

Каждый человек имеет право на проведение дигностики, после подписания информированного согласия и беседы с врачом о возможных осложнениях.

[birdname]

Опять же попробую ответить всем. Единственное - оговорюсь, что, если коронарографию я видела своими глазами, то на ангиопластика была уже сильно после окончания рабочего дня, так что тут информация у меня уже только телефонная.

Сообщение от audovichenko

И что, не удавалось пройти через тромб??? Проводник попал в дистальные отделы ПКА?

Проводник в дистальный отдел провели (правда, не сразу).

Сообщение от audovichenko

Баллонную ангиопластику СРАЗУ не делали?
Что происходило за эти 2 часа?

Сразу не делали. Кровоток появился практически сразу после прохождения окклюзии проводником, а дальше проблема была скорее с дистальными отделами, где было непонятно, что стентировать, т.к. все одинаково плохо выглядело. Так что основательно пошуровали разными проводниками.
На момент окончания исследования кровоток был TIMI 3, болей не было, ЭКГ вернулась к исходной. Но в дистальных отделах оставались 2 упомянутых мной выше сужения, на мой глаз, где-то на 70-75%.
Эти стенозы расценили как фрагменты тромба, решили докапать пуролазу, и потом взять больную повторно, посмотреть, рассосется или нет.
При повторной КАГ, со слов дежурного врача по телефону, стенозы остались на месте, что и послужило поводом для стентирования.
Все время до повторного исследования пациентка была совершенно стабильна.

Сообщение от dmblok

Тропонин сильно поднялся?

Не знаю пока про тропонин. Но он у нас в любом случае только качественный.

[Gilarov]

Наверное, тромб, все же. Со стентами я тоже не понял. Получается, стентировали пристеночный тромбоз? Поиск коагулопатий, скорее всего, ничего не даст. 58 лет прожила без тромбозов и дальше проживет, если КАГ зря не будет делать . А вести ее теперь надо, как пациентку с ОКС, получившую непокрытый стент, как справедливо говорит коллега dmblock. А с тезисом, что каждый имеет право на диагностику, подписав информированное согласие, я категорически не согласен. Таким образом получается, что самоубийца имеет право на саоубийство. А так получается - любой каприз за Ваши деньги.

[dmblok]

Сообщение от Gilarov

А с тезисом, что каждый имеет право на диагностику, подписав информированное согласие, я категорически не согласен. Таким образом получается, что самоубийца имеет право на саоубийство. А так получается - любой каприз за Ваши деньги.

Ну все-таки нельзя сравнивать самоубийц с желающими провести КАГ. Ваши коллеги Вас могут не понять. Пытаться отговорить, вот единственная возможность. Юридически такие моменты продавливаются с помощью адвоката через администрацию "на ура". Если пациент упрется диагностику придется делать. Он получает консультацию у психиатра, что у него страх смерти от ИМ и единстенное, что его успокоит - это ангиография. Прецеденты были. Хотя по большому счету с Вами нельзя не согласиться.

[Gilarov]

Сообщение от dmblok

Ну все-таки нельзя сравнивать самоубийц с желающими провести КАГ. Ваши коллеги Вас могут не понять. Пытаться отговорить, вот единственная возможность. Юридически такие моменты продавливаются с помощью адвоката через администрацию "на ура". Если пациент упрется диагностику придется делать. Он получает консультацию у психиатра, что у него страх смерти от ИМ и единстенное, что его успокоит - это ангиография. Прецеденты были. Хотя по большому счету с Вами нельзя не согласиться.

Пациентам, действительно, надо объяснять, что и зачем. Конечно, если человек действует по принципу "если я чего решил, так выпью обязательно" (с), то объяснять без толку.