Читаем 5й выпуск "Алгоритмы специализированной помощи больным сахарным диабетом" 2011

[FilippovaYulia]

С сахарным диабетом - 90%, назначаю, как только пациент пришел на прием, но вот сколько действительно принимает... На уровень холестерина при этом смотрю только для того, чтобы дозу определить. Оставшиеся 10% - это те самые "упертые", которым лечиться не надо, надо "доктор, да Вы мне только справочку напишите". Беседовать с пациентами легко - повесила в коридоре красивый, нарисованный от руки плакат по данным исследований. доказывающих снижение смертности на статинах (где-то у нас на форуме мелькал). Сверху. где высокий уровень холестерина, нарисовала больничную койку, могилки и крестики; внизу, где на статинах - березки, одуванчики, детская площадка и бабушки с дедушками на скамейках. А внизу вопрос: "Куда пойдем?"
Но я не показательна - частная клиника, могу и стены разукрашивать, и на пациента тратить до полутора часов. Что скажут коллеги из муниципальных?
p.s. Сейчас начала все чаще назначать фибрат (пресловутый Трайкор). Не все могут приобрести (у статинов хватает дешевых дженериков), но планирую. что все, кто смогут - будут именно на нем.

[Melnichenko]

Не уверена, что трайкор решает те же проблемы, что и статины , и не поняла из обсуждения - где в алгоритмах требование обязательного. Переписывания полностью д- за при каждом визите?

[dav_83]

Я тот счастливый работник у которого 12, а то и меньше минут на прием больного.
Часть сами спрашивают, а какой у меня ХС. При этом сахар в моче их вообще не интересует и на ответ например 5,5. говорят: "ОООО, ну уже, а то было 6". При этом целевые 4,5 при СД их не сильно волнуют. Мои рекомендации (эндокринолога ) по приему статинов им , ну, так сказать для информации, а так : " .... ну я сейчас все равно пойду к своему терапевту он скажет, мне что и как".
И уж рассказывать больному, что и как и питание и т.п, касаемо ХС у меня может ограничиться парой слов и отрывничком. А иначе тут и 20 мин не хватит.

.... спасибо за ссылку 5й перевыпуск скачала еще вчера вечером )))

[dav_83]

повесила в коридоре красивый, нарисованный от руки плакат по данным исследований. доказывающих снижение смертности на статинах (где-то у нас на форуме мелькал). Сверху. где высокий уровень холестерина, нарисовала больничную койку, могилки и крестики; внизу, где на статинах - березки, одуванчики, детская площадка и бабушки с дедушками на скамейках. А внизу вопрос: "Куда пойдем?"

[dav_83]

Сообщение от FilippovaYulia

повесила в коридоре красивый, нарисованный от руки плакат по данным исследований. доказывающих снижение смертности на статинах (где-то у нас на форуме мелькал). Сверху. где высокий уровень холестерина, нарисовала больничную койку, могилки и крестики; внизу, где на статинах - березки, одуванчики, детская площадка и бабушки с дедушками на скамейках. А внизу вопрос: "Куда пойдем?"

... первый пост неправильно оформила.

Я , как представила такое у нас в поликлинике, да ужжж, не работать мне там более, после такого творчества ))))).

[Melnichenko]

[quote=dav_При этом сахар в моче их вообще не интересует и на ответ например 5,5. говорят: "ОООО, ну уже, а то было приему статинов им , ну, так сказать для информации, а так : " ....

[/QUOTE]

При чем здесь моча и откуда целевые 4,5?

[dav_83]

ну моча так то не причем, равно как и сахар крови - это так сказать к слову того, что именно ХС некоторых пациентов очень сильно интересует, замечала часто, первый вопрос, как у меня ХС, независимо от того что с сахарами. А вот лечение и рекомендации мои не столь ценны, как терапевта, вот к чему я ))
Т.е связи тут никакой, между ХС и сахаром в моче.

Целевой ХС ниже 4,5 я помню еще из ординатуры и 4-го выпуска алгоритмов.

[Samitin]

Сообщение от FilippovaYulia

... начала все чаще назначать фибрат (пресловутый Трайкор).

В настоящее время ниша фенофибрата среди больных сахарным диабетом - те пациенты, у которых на фоне достигнутого нормального общего ХС сохраняется повышение ТГ и низкие HDL; поскольку снижение макрососудистого риска в сравнении с монотерапией статинами не доказано.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Из инструкции фенофибрата:
Concomitant HMG-CoA Reductase Inhibitors: The combined use of Fenofibrate tablets and HMG-CoA reductase inhibitors should be avoided unless the benefit of further alterations in lipid levels is likely to outweigh the increased risk of this drug combination. ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ])

Мне в этом плане везет: поскольку работаю в специализированном кардиоцентре, все пациенты про статины знают и большинство постоянно принимает; мне остается лишь поддерживать мнение кардиологов.

[FilippovaYulia]

Мне просто FIELD - ну очень понравился. Да и ACCORD-EYE вроде как поддержал - по крайней мере. не противоречил. Макрососудистые - это, конечно, хорошо и надо снижать, но препарат хотя бы с толстым намеком на снижение микрососудистых сугубо диабетических осложнений - крайне нужен. Годами держать строго целевую компенсацию - может быть столь же нереально, как годами держать идеальный вес (с грустью смотрю в зеркало на расплывающуюся талию. Доктор, исцелися сам...). Кроме того, следует помнить и про "остаточный риск" - в исследованиях показано СНИЖЕНИЕ риска при компенсации углеводного обмена - но ведь НЕ ДО НУЛЯ! Есть пациенты, у которых при той самой хорошей компенсации наличествует выявление и прогрессирование диабетических осложнений. И есть пациенты, которые к моменту диагностики подошли уже с осложнениями (половина второго типа - мно-о-ого!!).

[Sandra25]

Сообщение от o_udovichenko

Сейчас же - давайте думать о том, как формулировать эту часть диагноза (в Алгоритмах написано, как, но...). Получается, при HbA1c = 10%, мы пишем "Сахарный диабет ... типа, гликемия не соответствует целевому уровню"? (и в скобках указываем целевой для данного пациента уровень HbA1c)?

У меня тоже возник аналогичный вопрос. Про формировании диагноза так, как это рекомендуется в новых алгоритмах, не хватает данных о том, а что с "компенсацией" или достижением целевых значений у пациента в настоящий момент. То есть здесь хотелось бы или отражать имеющейся уровень гликированного, а после этого указывать целевые значения или, правда, писать так как предлагает уважаемый Олег. Потому что, если смотришь на диагноз без этих дополнений (а обратиться к результатам анализов возможности нет) остается не до конца понятной сегодняшняя ситуация.

[Samitin]

Сообщение от FilippovaYulia

Макрососудистые - это, конечно, хорошо и надо снижать, но препарат хотя бы с толстым намеком на снижение микрососудистых сугубо диабетических осложнений - крайне нужен.

Согласен, хочется воздействовать на микрососудистые осложнения. Единственное, что меня смущает в отношении фенофибрата - толщина того самого намека.

Продолжительность липидной ветви была больше, чем сахароснижающей, при этом было продемонстировано сопоставимое (независимое) снижение риска прогрессии ретинопатии (при том, что на снижение остроты зрения влияния не оказала ни интенсивная сахароснижающая, ни комбинированная липидснижающая терапия).

Подсчитал сейчас Number Needed to Treat для фенофибрата в ACCORD-EYE (в Гугле таких данных не нашел), получилось 27; не покидает ощущение, что для четырехлетнего срока это мало (впрочем, м.б., я и не прав).

Дополнение: в Гугле есть все! Нашлась вот такая [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]- с анализом микрососудистых рисков и указанием на то, что профилактике поддаются лишь ранние стадии осложнений. Для гликемической ветви ACCORDa NNT=32, но это при том, что целевой A1c в интенсивной группе был <6% против 7,0-7,9% в группе стандартного лечения.

[Samitin]

Сообщение от Sandra25

То есть здесь хотелось бы или отражать имеющейся уровень гликированного, а после этого указывать целевые значения или, правда, писать так как предлагает уважаемый Олег.

Конечно, указать два уровня гликированного (фактический и целевой) было бы оптимально. А при его недоступности - предложение Олега Викторовича по формулировке "гликемия (не)соответствует целевому уровню" кажется весьма оправданным.

[Melnichenko]

Два предложения
1/ тезисы на съезд в мае о понимании проблемы
2/ не забудьте медгазета вновь объявляет конгкурс на лучшего доктора - будут ли в этом году эндокринологи, не знаю - но лучше подать

А страдания по тому , где отразить черт- те какие уровни глюкозы вряд ли конструктивны - разве уже закончилась бумага в карточках ?

В равной степени фраза -" спрошу у терапевта "может трактоваться двояко
А/ хорош терапевт
Б/ почему - то вам не очень доверяют

[Aminazinka]

Прошу прощения за крестьянскую реплику, попалось по случаю
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Sorokin]

Сообщение от ELENA_VLAD

И животрепещущий вопрос к коллегам - какой процент Ваших пациентов , не перенесших инфаркта миокарда или инсульта, принимают статины? Какой в реальности уровень ХС обсуждаете с больными для старта статинов и какая часть соглашается на прием?

У нас на приёме есть время для того, чтобы рассказать пациенту о необходимости приёма статинов, рекомендую почти всем, даже при исходно целевых значениях общего ХС и ЛПНП (хотя это большая редкость). В реальности принимает их 30-40% больных (сам специально задавался этим вопросом), при этом это та группа препаратов, где абсолютно преобладает приём дженериков. Фенофибрат назначаю только в тех случаях, если пациентом добросовестно выполнены все остальные рекомендации.

При определении дозы статина, в первую очередь, опираюсь на уровень ЛПНП, как более важный и информативный показатель. Кроме того, часто при достижении целевого общего ХС, уровень ЛПНП остаётся высоким.