Не получается подобрать гипотензивный препарат

[Korzun]

Сообщение от Banas

Спасибо. Поговорю с ней про местное обезболивание. Появились еще вопросы.
1. Ей назначен омепразол на постоянный прием, это действительно необходимо?
2. Назначение спиронолактона тоже связано с гидротораксом или в данном случае он нужен еще для чего-то? Если с гидротораксом, то получается, что он будет проходить около 6 месяцев? Нужны какие-то меры предосторожности?
3. Ей написали, что нужно ходить 40-60 минут ежедневно, но она не выходит на улицу, ссылаясь на плохое самочувствие. Стоит еще подождать или уговаривать начинать гулять?

1. После АКШ сейчас она принимает эликвис (антикоагулянт) и аспирин (антиагрегант). Или не принимает? Это обязательно нужно принимать. На этот период для профилактики ЖКТ кровотечений и назначен омепразол. Вполне оправдано.
2. Спиронолактон продлевает жизнь людям с сердечной недостаточностью.
3. Активизировать обязательно. Она залежалась и будет сопротивляться. С пинками, через силу = гонять и по квартире и на улицу. Движение = жизнь, особенно в ее случае.

[Banas]

Принимает и то и то. У нее на постоянный период останется и антикоагулянт и антиагрегант, да? Значит и Омез будет постоянно? Или все таки на какой-то период?
И насчёт спиронолактона: пока он назначен на 6 месяцев, но исходя из ваших слов, он тоже должен быть на постоянку?

[Korzun]

Пересмотр терапии раз в 6 месяцев. Если бы все было так просто: "на постоянку"
Комбинацию антикоагулянт + антиагрегант я бы через 12 месяцев переоценил по ситуации и, не исключено, что оставил бы что-то одно.

[Banas]

Здравствуйте.
В данный момент бабушка принимает:
Эликвис 2,5 мг * 2 р/д
Аторвастатин 40 мг （до октября было 20 мг）
Бисопролол около 1 мг
Торасемид 2,5 мг
Омепразол 20 мг
Аспирин 50 мг
Эутирокс 62,5 мг

Кандесартан уже около месяца не принимает, потому что с ним давление совсем низкое.
Сейчас обычно бывает около 100/60/55, но бывает и 88/52/52 или 118/66/45. Если пульс совсем низкий （как 45）, она старается принять меньше бисопролола.
Цифр выше 129/76 не бывает, такое для нее уже некомфортно высокое.

Сдавали кровь в январе:
АЛТ 13.5
АСТ 17.5
Холестерин общий 3.91
Триглицериды 0.7
Коэфф. атерогенности 1.1
Холестерин высокой плотности 1.86
Холестерин низкой плотности 2.01

Кровь сейчас:
АЛТ 12
АСТ 18.9
Холестерин общий 4.56
Триглицериды 0.82
Коэфф. атерогенности 1.4
Холестерин высокой плотности 1.88
Холестерин низкой плотности 2.41

Вопросы:
1. Нужно ли продолжать прием торасемида？Может быть целесообразно отменить его и вернуть кандесартан？
2. Как быть с бисопрололом？Не опасно ли то, что пульс опускается до 45？Как поступать в такие моменты？Все равно принимать обычную дозу, или это повод пересмотреть ее в сторону понижения？
3. К сожалению не смогла найти результаты липидограммы в октябре（до повышения дозы аторвастатина с 20 до 40 мг）, но если сравнивать январь и апрель, то динамика отприцательная. Бабушка говорит, что она немного расслабилась в плане диеты, но зная ее, это действительно немного. Наверно, вряд ли бы небольшое изменение питания так повлияло？
Нужно повышать дозу аторвастатина или может быть имеет смысл перейти на какой-то другой препарат？

[Banas]

Александр Иванович, ответьте, пожалуйста

[Korzun]

Сообщение от Banas

Здравствуйте.
В данный момент бабушка принимает:
Эликвис 2,5 мг * 2 р/д
Аторвастатин 40 мг （до октября было 20 мг）
Бисопролол около 1 мг
Торасемид 2,5 мг
Омепразол 20 мг
Аспирин 50 мг
Эутирокс 62,5 мг

Кандесартан уже около месяца не принимает, потому что с ним давление совсем низкое.
Сейчас обычно бывает около 100/60/55, но бывает и 88/52/52 или 118/66/45. Если пульс совсем низкий （как 45）, она старается принять меньше бисопролола.
Цифр выше 129/76 не бывает, такое для нее уже некомфортно высокое.

Сдавали кровь в январе:
АЛТ 13.5
АСТ 17.5
Холестерин общий 3.91
Триглицериды 0.7
Коэфф. атерогенности 1.1
Холестерин высокой плотности 1.86
Холестерин низкой плотности 2.01

Кровь сейчас:
АЛТ 12
АСТ 18.9
Холестерин общий 4.56
Триглицериды 0.82
Коэфф. атерогенности 1.4
Холестерин высокой плотности 1.88
Холестерин низкой плотности 2.41

Вопросы:
1. Нужно ли продолжать прием торасемида？Может быть целесообразно отменить его и вернуть кандесартан？
2. Как быть с бисопрололом？Не опасно ли то, что пульс опускается до 45？Как поступать в такие моменты？Все равно принимать обычную дозу, или это повод пересмотреть ее в сторону понижения？
3. К сожалению не смогла найти результаты липидограммы в октябре（до повышения дозы аторвастатина с 20 до 40 мг）, но если сравнивать январь и апрель, то динамика отприцательная. Бабушка говорит, что она немного расслабилась в плане диеты, но зная ее, это действительно немного. Наверно, вряд ли бы небольшое изменение питания так повлияло？
Нужно повышать дозу аторвастатина или может быть имеет смысл перейти на какой-то другой препарат？

1. Торасемид = мочегонное, сартан или прил = средства влияющие на ангиотензин (они более важны для прогноза). Я бы отменил или сильно снизил мочегонное и вернул в хорошо переносимой дозе (чтобы не сильно снижалось давление) прил или сартан.

2. Уменьшать дозу до адекватной ЧСС.

3. Я бы ничего не менял, а через 2-3 недели повторил анализ ЛПНП.

[Banas]

Сообщение от Korzun

2. Уменьшать дозу до адекватной ЧСС.

3. Я бы ничего не менял, а через 2-3 недели повторил анализ ЛПНП.

Спасибо за ответ. Бисопролол и так в дозе 1-1.25 мг, еще уменьшить？
Анализ повторим.

[Korzun]

Сообщение от Banas

Спасибо за ответ. Бисопролол и так в дозе 1-1.25 мг, еще уменьшить？
Анализ повторим.

Можно перейти на 6,25 метопролола. А можно его и вовсе отменить, если сильно урежает ЧСС.

[Banas]

Здравствуйте.
Опять нужен ваш совет.
Бабушка сейчас принимает:
Эликвис 2,5 мг * 2 р/д
Кандесартан 4-8 мг * 1 р/д
Эутирокс 62 мг
Аторвастатин 40 мг * 1 р/д
Бисопролол 0,3 мг * 1 р/д

До недавнего времени принимала омепразол по 20 мг 1 р/д, но сейчас в поликлинике порекомендовали принимать его 10 дней, дальше делать перерыв 20 дней.

Аквадетрим по 2 капли 1 раз в день - нерегулярно.
Эпизодически нольпаза при болях в животе.
Магнерот 500 мг * 2 раза в день менее 1 месяца, уже не принимает.

Недавно пересдала кровь:
Общий холестерин 4,91 (3,39-6,19)
Триглицериды 0,64 (0,45-1,8)
Коэфф. атерогенности 1,11 (0-3)
ЛПВП 2,33 (0,78-2,33)
ЛПНП 2,34 (2-3,33)
АЛТ 16,4 (2-41)
АСТ 23,8 (2-37)
Общий билирубин 24,9 (3-20)
Глюкоза 6,29 (3,1-6,4)
Мочевина 6,7 (2-8,3)
Креатинин 112 (43-115)
K 5,47 (3,57-5,10)
Na 142 (136-145)

По поводу кандесартана и бисопролола. Отменить бисопролол не получается, потому что возрастает ЧСС. Кандерсартана 4 мг недостаточно, а 8 мг - избыточно. Вообще у бабушки довольно узкий диапазон АД и ЧСС, при которых ей комфортно. Из-за этого сложно подбирать дозировки. Например, при ЧСС порядка 80 она уже жалуется на дискомфорт и соответственно поэтому не может отменить бисопролол.

Стали возникать отеки по утрам 0-2 раза в неделю. Бабушка самостоятельно принимала торасемид.
Иногда беспокоит зуд и покраснение в области век, принимает самостоятельно супрастин.

Вопросы:
1. Как быть с дозировкой аторвастатина? Может быть пора повысить?
2. В каких дозировках принимать кандесартан и бисопролол (или сменить его на мето? Тогда сколько, также 6,25?)
3. Такое повышение билирубина требует каких-то действий, может быть дообследования?
4. Отеки и рост креатинина - что с этим делать?
5. Как правильно профилактировать гиповитаминоз Д? Стоит сдать какие-то анализы или пройти обследование? Если да, то какое? Или можно принимать профилактически? Если да, то в какой дозе?

Буду ждать вашего ответа.

[Korzun]

Уточнения:
ей сейчас 72 года? Люди в таком возрасте бывают очень разного состояния (от полного огурца, до полной развалины). Что у нее со здравомыслием? Что с физической активностью, самообслуживанием?

ЛПНП вроде в пределах целевых, я бы не торопился с увеличением статинов.
Вы колдуете с бисопрололом, можно также колдовать и с кандесартаном (6 мг, например).
Омепразол и нольпаза - это почти одно и то же.
Магнерот в мусор.

[Banas]

Сообщение от Korzun

Уточнения:
ей сейчас 72 года? Люди в таком возрасте бывают очень разного состояния (от полного огурца, до полной развалины). Что у нее со здравомыслием? Что с физической активностью, самообслуживанием?

ЛПНП вроде в пределах целевых, я бы не торопился с увеличением статинов.
Вы колдуете с бисопрололом, можно также колдовать и с кандесартаном (6 мг, например).
Омепразол и нольпаза - это почти одно и то же.
Магнерот в мусор.

Пока 71. Она полностью себя обслуживает, в более эпидемиологически спокойное время ходит в магазин и гуляет. Здравомыслие присутствует, мне кажется, что за последние несколько лет немного "сдала", но в целом всё нормально. До нее иногда стало сложнее донести какую-то информацию, но это действительно слабо выражено.
Про статины поняла. Бабушка говорит, что за последнее время набрала несколько кг (спрошу завтра какой сейчас вес). С этим может быть связано увеличение значений липидограммы относительно предыдущей?
Меня напрягает, что ей плохо даже при относительно нормальных значениях АД и ЧСС. 120/80 - для нее много, пульс 80 - много. Это вообще нормально для таких пациентов? Если чуть повышать дозировки, то либо давление падает до каких-нибудь 85/50 или пульс до 50. Такие низкие цифры могут быть опасны?
Про омепразол/нольпазу уже ей сказала, но ей сейчас нужно принимать омепразол постоянно? В поликлинике дали какие-то странные рекомендации про 10/20 дней.
И ещё ей уже довольно давно отменили аспирин. Это правильно?

[Korzun]

Аспирин одновременно с эликвисом (антикоагулянтом) применяется в очень ограниченном числе случаев по строгим показаниям.

что ей плохо

Понятие "плохо" не всегда привязано только к чему-то соматическому. Часто "плохо" - это психическое явление. Может имеет смысл проверить ее на предмет депрессии?

[Banas]

Сообщение от Korzun

Понятие "плохо" не всегда привязано только к чему-то соматическому. Часто "плохо" - это психическое явление. Может имеет смысл проверить ее на предмет депрессии?

Расспросила ее подробнее, как именно проявляется. При повышении пульса становится слышно сердце (я так понимаю в ушах) "бух-бух". При повышении давления: "как оглушение, как будто плохо слышу, но слух в норме, нет ощущения что устойчиво стою на ногах, дискомфорт, ощущение распирания в голове."

Еще бабушка сказала, что бывает шум в ушах, не связанный с давлением. На шум у нее уже были жалобы больше года назад.

При низком давлении: "в висках стягивает и ноет голова."

Не знаю, насколько это все эти симптомы могут быть психологическим фактором, но она определенно насторожена. Говорит, что ходит по дому в кофте с карманами, чтобы телефон всегда был с собой. Хотя в целом такие действия рациональны.

1. Может ли быть опасно снижение давление? Сегодня она говорила, что бывает и 76/46 например. Не разовьется ли на этом фоне какая-нибудь гиповолемическая кома или другое жизнеугрожающее состояние?
2. Что делать с отеками и повышением уровня креатинина относительно прошлых анализов?
3. Тоже самое про билирубин: нужно как-то дообследовать?
4. Для профилактики гиповитаминоза Д: сдать какие-то анализы или просто профилактически принимать? Ей назначили просто принимать, но в очень небольших дозах.
5. Омепразол сейчас нужен или нет? Она его принимала года 1,5-2 постоянно, а сейчас в поликлинике сказали принимать 10 дней, дальше делать перерыв 20.

Уточнила еще рост и вес: 164 и 65

[Korzun]

Давление лучше держать в нормальном диапазоне. Из принимаемого ничто не должно снижать давление совсем до критического. Колдуйте с дозами.
Креатинин и билирубин пограничные, просто наблюдать.
Отеки требуют присоединения к терапии умеренных мочегонных на регулярной основе (типа гипотиазида) под контролем АД.
Я бы не витамином Д больше озаботился, а профилактикой остеопороза, т.е. сделать денситометрию костей. Может нужны не витамины и кальций, а антирезорбтивные препараты.
Я бы продолжил омепразол без перерывов.

[Banas]

Сообщение от Korzun

Давление лучше держать в нормальном диапазоне. Из принимаемого ничто не должно снижать давление совсем до критического. Колдуйте с дозами.
Креатинин и билирубин пограничные, просто наблюдать.
Отеки требуют присоединения к терапии умеренных мочегонных на регулярной основе (типа гипотиазида) под контролем АД.
Я бы не витамином Д больше озаботился, а профилактикой остеопороза, т.е. сделать денситометрию костей. Может нужны не витамины и кальций, а антирезорбтивные препараты.
Я бы продолжил омепразол без перерывов.

Спасибо.
Денситометрию назначали еще после АКШ 1,5 года назад, но в ее городе не делают это исследование. Обязательно именно его или можно какие-то альтернативы рассмотреть?
По поводу мочегонных. Если гипотиазид, то с какой дозы начать? 12,5 мг? Тогда нужно немного уменьшить кандесартан, правильно?