Философия стоматологии

[alexshishka]

От себя: Спор эволюционистов и креационистов ещё не решён, но ясно одно – весь человек, его голова, зубо-челюстная система построены по законам красоты и гармонии. Человек самое красивое и гармонично построенное творение, независимо от его творца, и эта гармония может быть описана математическими законами. Вся вселенная построена по одним и тем же принципам, так называемые мировые константы действуют во всей вселенной. Одним из таких законов является закон золотого сечения, а также законы симметрии, закон равного сопротивления. Даже соотношение концентрации кислорода в венозной и артериальной крови соответствует закону золотого сечения.

Философия гармоничного строения человека [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Человеческое тело обладает (приближенно) зеркальной симметрией относительно вертикальной оси. Одним из ее видов является так называемая зеркальная симметрия. В результате длительной эволюции природа стала создавать такие биосистемы, в которых энерго–материальная зависимость от окружающей среды сведена к минимуму.

Для предельного увеличения полезных (активных) сил, без увеличения ответных (реактивных) сил, в процессе эволюционного развития в большей степени стали использоваться эффекты «клина» и «арки», в связи с чем, жевательная поверхность зубов стала приобретать сферическую и бугристую форму, а оси зубов – центрироваться в одной области головы. Все вышеперечисленные преобразования подчиняются «закону равного сопротивления», когда в каждый элемент конструкции идет ровно столько материала, сколько необходимо для сопротивления прилагаемым к нему максимально возможным силам в момент их одновременного действия.

Одним из предметов пристального изучения в стоматологии является закономерности развития и строения лица, зубных рядов и жевательного аппарата в целом. Кроме того, особенное внимание уделяется изучению гармонии и пропорции форм между собой в статике и динамике, так как только гармоничное развитие организма человека в целом, и в частности, зубочелюстной системы является одним из ведущих факторов, определяющих резистентность органов и тканей полости рта.

В настоящее время считается, что изменение характера пищи в рационе человека способствует интенсивному развитию среди населения большинства стран мира, так называемой, «ленности» жевательного аппарата, которая является одной из самых главных причин редукции как зубов, так и, особенно, альвеолярных отростков. Основным условием существования любой биологической системы в природе является её непрерывное функционирование. Наличие правосторонней функциональной асимметрии жевательного аппарата, которая характеризуется меньшей степенью нагрузки на правую сторону, что и объясняет относительно высокую частоту поражения кариозным процессом зубов на этой стороне зубной дуги. Превалирование одностороннего жевания является показателем асимметрии обменных процессов в тканях челюстно–лицевой области, а также характерных для данного типа жевания асимметричных движений нижней челюсти, что определяет асимметрию ее структурных уровней.

Структура и функция составляют единый физиологический комплекс и неразрывно связаны между собой, так как при изменении в их соотношении развиваются аномалии и деформации зубочелюстной системы, конечным выражением чего является асимметрия лица в целом. Анализ полученных результатов по изучению биосимметрии зубных рядов на ортопантомограммах согласуются с данными о том, что бесконечное многообразие создаваемых природой гармоничных форм действительности, с математической точки зрения, являются сложнейшими явлениями и объектами, что свидетельствует о том, что при их создании она пользуется всеобщими единицами (единицей). Одно из таких её творений – человек.

Один из основных критериев для изучения и определения биосимметричного строения организма человека является принцип «золотого сечения». Анализируя данные по этой проблеме, следует отметить, что «золотое сечение» в пропорциях человеческого организма обнаружено еще в античности. Тогда обращалось внимание главным образом на соразмерности внешних форм тела человека. Принято считать, что понятие о «золотом делении» ввел в научный обиход Пифагор, древнегреческий философ и математик (VI в. до н. э.). Широкое распространение в литературе получило утверждение о том, что наиболее популярное название этому «делению» дал в конце XV века Леонардо да Винчи предложив термин «золотое сечение», которое используется во всем мире до сих пор.

Этот термин означает такое пропорциональное деление отрезка на неравные части, при котором весь отрезок так относится к большей части, как сама большая часть относится к меньшей. Итак, другими словами, меньший отрезок так относится к большему, как больший ко всему: a : b = b : c или c : b = b : a. Принцип «золотого сечения» – высшее проявление структурного и функционального совершенства целого и его частей в искусстве, науке, технике и природе. Целое всегда состоит из частей, части разной величины находятся в определенном отношении друг к другу и к целому. На этом принципе базируются основные геометрические фигуры, среди которых есть и «золотой треугольник». Это равнобедренный треугольник, у которого отношение длины боковой стороны к длине основания равняется 1,618. Это «золотое число» является не математическим вымыслом, а на самом деле продуктом закона природы, основанным на правилах пропорциональности. Если эти пропорции совпадают с формулой «золотого сечения», то внешность или тело человека считается идеально сложенным.

Принцип расчета «золотой меры» на теле человека можно изобразить в виде формулы М/m = 1,618, в которой рост человека эквивалентен числу 1,618. К примеру, если мы суммируем ширину коронок двух центральных верхних резцов и разделим эту сумму на высоту зубов, то, получив при этом «число золотого сечения», можно утверждать, что их строение идеально. На человеческом лице можно обнаружить и иные воплощения правила «золотого сечения»: высота лица / ширина лица; центральная точка соединения губ до основания носа / длина носа; высота лица / расстояние от кончика подбородка до центральной точки соединения губ; ширина рта / ширина носа и другие.

Галилео Галилей (1564 – 1642) в своих трудах писал, что, «глубокая философия скрыта в великой книге – Вселенной, всегда открытой нашему пытливому взору. Но прочесть эту книгу можно, лишь научившись разбираться в ее языке, научившись читать ее буквы, из которых она состоит. А написана она языком математики и ее буквы – это треугольники, круги и другие геометрические фигуры, без знания которых люди не смогут понять в ней ни единого слова и собьются с пути познания, словно в темном лабиринте».

Современная наука позволяет выявить наличие «золотого сечения» в более тонких и глубоких структурах организма, например в процентном соотношении кислорода, растворенного в крови венозной и артериальной сосудистых систем, в соотношении основных белков организма – глобулинов и альбуминов (40:60).

Мы также обратили внимание на некоторые известные факты. Например, кальций и фосфор составляют основу эмали зубов, и отношение этих элементов играет важную роль на состояние эмали. После проведения простых математических расчетов оказалось, что молярное соотношение Са/Р составляет 1,67, толщина эмали на жевательных бугорках – 1,65–1,7 мм, а соотношение длины, ширины и толщины кристаллов эмалевых призм также близко к значению «золотого сечения». Опорная зона на верхней челюсти имеет в среднем площадь 25см2, а давление, которое оно воспринимает, равняется приблизительно 1,6 кг/см2.
Считается, что по принципу «золотого сечения» сформирована и морфологическая структура жевательной поверхности боковых зубов. Так, K. Lehmann (1979), А. Д. Шварц (1994) придерживаются взглядов о том, что бугорки жевательной поверхности (в поперечном разрезе) делятся в соотношении 5:3, что соответствует пропорциональному ряду Фибоначчи (3:5, 5:8, 8:13, 13:21 и т. д.). Это в свою очередь приближается к принципу «золотого сечения» 8:5=5:3.

Такое деление имеет важное значение для устойчивости зубов при болезнях пародонта, так как при безбугорковых зубах и при соотношении бугорков окклюзионной поверхности 1:1 основная сила реакции, влияющая на устойчивость зубов, действует в язычном направлении на нижней челюсти и в щечном – на верхней.

Числа, образующие последовательность 0, 1, 1, 2, 3, 5, 8, 13, 21, 34, 55, 89, 144, 233, 377,… и т.д. называются «числами Фибоначчи», в честь итальянского математика средневековья Леонардо Пизано, более известного под именем Фибоначчи, что значит «сын Боначчи», а сама последовательность – последовательностью Фибоначчи. Суть последовательности Фибоначчи состоит в том, что каждое число в этой последовательности получается из суммы двух предыдущих чисел. При делении любого числа из последовательности на число, стоящее перед ним в ряду, результатом всегда будет величина, колеблющаяся около иррационального значения 1,61803398875…и через раз то превосходящая, то не достигающая его, а после 13–го числа в последовательности этот результат деления становится постоянным до бесконечности ряда. Именно это постоянное число деления и носит название «золотое сечение», «золотое среднее» или «золотая пропорция.

[alexshishka]

Считается, что человек относится к биологическим объектам со смешанной симметрией и в научном мире широко распространено мнение о целесообразности строения организма и приспособительном значении симметричности, о совершенствовании формы тела ради выживания вида. С точки зрения пропорциональной красоты, совпадение линии касательной к кончику носа и к выраженной точке бровей с линиям пятиугольника – это характерная особенность древнегреческой скульптуры, и в том числе характерная особенность показанного скульптурного профиля Александра Македонского, поскольку пятиугольник – это идеальная фигура с точки зрения греческой философии.

Рассматривая функцию зубочелюстной системы с точки зрения вышесказанного, можно убедится на известном факте, что жевательное давление, передаваемое через зубы, например, на нижнюю челюсть определяет расположение перекладин губчатого вещества костной ткани в определенном направлении, соответственно локальным величинам напряжений, по так называемым траекториям. В совокупности линии траекторий встречных нагрузок создают структуру напоминающую каркас и отражают функциональную деятельность нижней челюсти. С точки зрения теории сопротивлений, нижнюю челюсть рассматривают как тело равного сопротивления или прочности. Под таким телом понимают, например, стержень, который при заданной нагрузке в любом поперечном к оси сечении испытывает одинаковое изгибающее напряжение.

При утрате даже двух зубов в костной ткани челюсти человека происходят не только количественные, но и качественные изменения из–за нарушения минеральной фазы, увеличивается жевательная нагрузка на оставшиеся зубы, которые испытывают функциональную перегрузку по величине, направлению и времени действия (первичная травматическая окк-люзия), что приводит в дальнейшем к истощению компенсаторных возможностей пародонта и к перемещению сохранившихся боковых зубов на нижней челюсти, в большинстве случаев, в медиальную сторону.

Микеланджело открыл очень важный для стоматологии закон равенства 3-х отделов лица – лобного, носового и ротоподбородочного. И сегодня исследователи выделяют «морфологическую» и «функциональную» высоту лица, где первая определяется при сомкнутых в центральной окклюзии зубных рядах, а вторая – при функциональном покое мышц, поднимающих нижнюю челюсть. Разделяют лицо на три зоны, каждой из которых приписывается одна из трех характерных черт. Лоб и выражение глаз способны отражать интеллект; середина лица (область носа и губ с богатой мимикой) демонстрирует чувственное состояние, а нижняя треть лица (подбородок) выражает волю, энергию и активность. Существует мнение, что правая половина лица отражает ум, а левая является выражением эмоций.
Отмечается лучшая развитость мимической мускулатуры и большая выразительность мимических движений правой половины лица у правшей, левой – у левшей.

Анализ специализированной научной литературы за последние годы говорит о наметившейся тенденции в такой организации знаний, которая бы позволила охватить и объединить их на основе единых всеобщих принципов, с целью более глубокого понимания устройства и механизма функцинирования организма человека в целом и зубочелюстной системы в частности.

[alexshishka]

От себя: Здесь, как говорится, нечего добавить. Гиподинамия, в том числе жевательного аппарата человека, вызывает пародонтопатии. Вывод: жевательный аппарат нуждается в нагрузках, причём пища должна быть жёсткой и обеспечивать адекватные усилия мышц, костей и других элементов жевательного аппарата.

Философия развития пародонтопатий (механическая теория)

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Вопрос о взаимоотношении структуры и функции решается через философские категории "форма" и "содержание", поскольку философия, как наука, изучает всеобщие свойства и закономерности мира. "Форма" живого организма - это его строение, его определенная структура.

Биологическая функция - "содержание". Исходя из этого, функция жевания относится к философской категории "содержание", а строение и структура жевательной системы - к категории "форма". Как учит философия, содержание и форма находятся в диалектическом единстве: они тесно связаны, взаимообусловлены и не существуют друг без друга. Содержание определяет характер формы и ее возможные изменения, форма же не пассивна и оказывает активное влияние на содержание. Следовательно, функция жевания определяет характер строения элементов жевательной системы и их изменения. В свою очередь, нарушения в структуре и строении элементов жевательной системы изменяют функцию жевания.

Понятие "жевательная система" полностью соответствует всем общим принципам, определяющим понятие "функциональная система", которое впервые было сформулировано П.К.Анохиным и развито его учениками и последователями. Пищевой комок является тем "ведущим системообразующим фактором, который осуществляет "динамическую организацию" отдельных элементов в систему для достижения конечного, "полезного для организма, результата". Жевательная система, как всякая функциональная система, является "циклической, замкнутой, саморегулирующейся организацией

В пародонте проявляются уникальные по своему течению воспалительные и деструктивные процессы, которые приводят в итоге к полному его разрушению. Последнее чревато трагическим для организма исходом - утратой целого структурного элемента функциональной системы - зубов.

Механический фактор имеет для органов и тканей жевательной системы жизненно важное значение, потому что он способствует поддержанию структуры тканей через функцию.

Проблема в изучении патологии пародонта возникает тогда, когда отсутствуют клинические признаки воспаления в его тканях, сохранены структурные элементы и условия для правильного распределения жевательной нагрузки, т.е. имеются полные зубные ряды и ортогнатический прикус, но проявляются признаки деструкции в пародонте - рецессия десны и атрофия альвеолярной кости. Это те факты, объяснение которым необходимо найти, чтобы проводить этиотропное лечение и профилактику заболеваний пародонта.

Прежде эти изменения были найдены в многочисленных морфологических исследованиях и легли в основу сосудистой теории этиологии и патогенеза заболеваний пародонта. Полярографический метод позволил установить, что сосудистые изменения в пародонте сопровождаются регионарной гипоксией.

Очевидно, что при отсутствии признаков воспаления в тканях пародонта объяснение этим фактам следует искать в механическом факторе.

При отсутствии 1-2 зубов, при концевом дефекте зубного ряда и даже при снижении высоты коронки одного бокового зуба были зарегистрированы регионарная вазоконстрикция и гипоксия.

Начало снижения жевательной функции следует искать в онтогенезе с первых дней жизни ребенка, когда при искусственном вскармливании резко снижается нагрузка на альвеолярные кости челюстей и двигательную мускулатуру челюстно-лицевой области.

Следует учитывать, что тренировка жевательной системы должна проводиться также ежедневно и регулярно, как чистка зубов и утренняя зарядка.

Механическая теория этиологии и патогенеза заболеваний пародонта открывает новые подходы к профилактике и лечению и ставит перед стоматологией новые задачи по разработке не только механотренажеров, но и аппаратуры, контролирующей степень тренированности тканей пародонта к жевательным нагрузкам, для сохранения структуры и функции жевательной системы.

[alexshishka]

Kennedy Institute of Ethics Journal Vol. 17, No. 1, 3–22 © 2007 by The Johns Hopkins University Press

Robert Baker and Laurence McCullough

Medical Ethics’ Appropriation of Moral Philosophy: The Case of the Sympathetic
and the Unsympathetic Physician

Приобретение медицинской этикой философской морали: случай сочувствующего и несочувствующего врача
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] Abstract&Full Text

ABSTRACT

Учебники философии, как правило, рассматривают биоэтику как форму прикладной этики, то есть, попытку приложить теорию морали, похожую на утилитаризм (учение, считающее пользу основой нравственности) к противоречивым этическим правилам в биологии и медицине. Историки, однако, практически не могут найти случаев, в которых приложенная философская теория морали влияла бы на этическую практику в биологии или медицине. В свете отсутствия исторических свидетельств, авторы этой статьи предлагают альтернативную, подходящую модель исторических взаимоотношений между философской этикой и медицинской этикой. Они предлагают на рассмотрение два исследования исторических случаев, чтобы проиллюстрировать пути, которыми врачи приспосабливают концепции и фрагменты теорий философов, и демонстрируют, как приспособленная философия морали сильно влияет на формирование медицинской морали, как она усваивается и используется на практике.

Исследование первое: идеал сочувствующего врача

Идеал сочувствующего врача настолько глубоко встроен в обычную медицинскую мораль и общественное сознание, что подразумевается как самоочевидный, всеобщий, и внеисторический дефицит – недостающий пункт в общественном представлении о надлежащем порядке вещей.

Врач-философ John Gregory (1724–1773) распространил среди шотландских философов точку зрения, что мораль основывается не на наличии ума, а человеческой способности сочувствовать другому человеку, то есть способности чувствовать страдания других.

Сочувствие было основой человеческой морали, и именно потому, что это был не просто мысленный образ, а императив, побуждающий к действию.

Он не читал лекций по философии шотландской морали, он не называл источников этой концепции. Он не внедрял принципов философии шотладской морали в медицину, он просто приспосабливал концепции, адаптировал их к медицинскому контексту, трансформировал их в медицинскую мораль, делал её понятной и практически полезной для студентов-медиков.

Исследование второе: идеал несочувствующего врача

Это роль морали, которая производит коренную, революционную перестройку сознания, вызов здравому смыслу и простой человеческой мудрости.

В Веймарской Германии, один такой революционер, Alfred Hoche
(1865–1943), приспосабливал некоторые фрагменты текстов Ницше и Платона чтобы бросить вызов приобретённой медицинской морали, например, он считал неподходящим сочувствие «по причине жалости» к умственно неполноценным людям

Мораль, основанная на адаптации и внедрении в медицинскую практику доктором Хохе фрагментов из Ницше и Платона была широко распространена в Германии в медицинской среде, и на какое-то время стала общепринятой точкой зрения, и открыто преподавалась студентам.

Hoche также использовал философские направления Ницше, которые были обычными для немецких врачей. В одной из своих последних книг Ницше поместил притчи для докторов. Вот одна из них: «Больной человек – паразит общества. В некоторых случаях продолжение их жизни нецелесообразно».

Заключение:

Если наш анализ заимствования как ведущего фактора в отношениях между философией морали и медицинской этикой верны – авторы и редакторы биоэтических учебников не должны печатать отрывки из Аристотеля, Канта, и Мила в учебниках открытого доступа.

[alexshishka]

От себя: Предлагаются два доклада: Стоматологической Ассоциации России и Американской Дентальной Ассоциации. Эти две организации являются самыми авторитетными в своих странах в области стоматологии. Я умышленно взял эти доклады с интервалом в 8 лет, по известным причинам такое сравнение может быть корректным. Доклады СтАР за 2001, 2003, 2005 гг., когда Президентом СтАР был акад. Леонтьев, содержали больше пессимистических оценок. Резолюция 2009 г. показывает как мы выросли за последние годы. Она не говорит с такой же категоричностью о гигантских достижениях профессии, как это видно из американского доклада, но тональность совершенно иная, именно такого подхода нам очень не хватало, критика без меры закрывает позитивные достижения, мы можем потерять самоуважение, если бесконечно будем критиковать себя и не видеть достижений. Реформа здравоохранения в США и направлений, отождествляемых со стоматологией в России, ещё требует большой сдержанности в оценках, время покажет. Успех стоматологии в России, особенно бюджетной, нужен нам как воздух, но это связано с развитием экономики и приходом новых поколений политиков.

Философия развития стоматологии на примере докладов ADA и СтАР

Резолюция ХII съезда СтАР
09.09.2009
г. Москва [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] 9 сентября 2009 г.

Заслушав и обсудив отчетный доклад президента Стоматологической Ассоциации России В.Д. Вагнера о деятельности Стоматологической Ассоциации России в 2006-2009 гг. ХII Съезд Стоматологической Ассоциации России решил одобрить деятельность Стоматологической Ассоциации России, её Президента, Совета и Правления.
Съезд констатирует, что в последние годы в России при активном участии профессиональной стоматологической общественности происходили определенные положительные изменения:

внедрялись современные технологии профилактики и лечения стоматологических заболеваний, новые формы работы стоматологических организаций;

совершенствовалось качество проведения конференций, выставок, профессиональных конкурсов, чемпионатов профессионального мастерства;

наряду с государственной и муниципальной системами оказания стоматологической помощи, развивался негосударственный сектор стоматологии;

осуществлялось цивилизованное лоббирование интересов профессионального стоматологического сообщества в органах государственной власти и управления;

разработаны новые нормативные и методические документы по организации стоматологической помощи населению и развитию школьной стоматологии;

проведен общественный мониторинг ситуации в области лицензирования стоматологических организаций и подготовлены предложения по упорядочению их взаимоотношений с органами контрольно-разрешительной системы;

продолжена деятельность по реализации научных программ, совершенствованию номенклатуры специальностей и образовательных программ подготовки специалистов стоматологического профиля;

проведено второе национальное эпидемиологическое стоматологическое обследования населения Российской Федерации по рекомендованным Всемирной организацией здравоохранения унифицированным критериям;

начата реализация новых программ профилактики основных стоматологических заболеваний среди детского населения ряда регионов страны;

продолжено развитие международных общественных и научных связей в области стоматологии и смежных дисциплин;

проводилась оценка средств и методов профилактики, диагностики и лечения стоматологических заболеваний;

осуществлялось техническое перевооружение стоматологических организаций в соответствии с требованиями современных стандартов;

изучался опыт и перспективы развития отечественного стоматологического производства, начато формирование Регистра «Добросовестный поставщик в стоматологии»;
продолжалась деятельность в области стандартизации стоматологических услуг, подготовлены новые стандарты медицинской помощи и протоколы ведения больных.
Вместе с тем сохраняются негативные тенденции в стоматологии, основными из которых

Съезд считает:

профилактика, как основное направление в охране здоровья граждан, утратила свои позиции;

сдерживающим фактором развития перспективных технологий по-прежнему остаются очень низкие тарифы по оплате стоматологических услуг в системе ОМС;

в ряде регионов со стороны органов управления здравоохранением и фондов ОМС предпринимаются попытки отмены планирования работы в стоматологии по условным единицам трудоемкости, фактически ведущие к возврату старой системы учета работы стоматологов по посещаемости;

сохраняется административный произвол в отношении стоматологических организаций разных форм собственности со стороны отдельных органов государственной контроля и надзора;

при лицензировании медицинской деятельности стоматологических организаций массовый характер носят факты неправомерного поведения представителей лицензирующих органов по вопросу продления лицензий;

продолжается навязывание государственным стоматологическим учреждениям со стороны органов управления здравоохранением закупок оборудования и расходных материалов;

остается не решенным ряд проблем, связанных с организацией рентгенологической диагностики и обеспечением стоматологических организаций квалифицированными кадрами врачей-рентгенологов;

отсутствие единой системы учета и контроля оказания стоматологической помощи в частной системе здравоохранения не позволяет оценить качество и объем оказываемых там услуг.
Съезд считает, что дальнейшее развитие стоматологии в России невозможно без серьезного реформирования в целом всей системы здравоохранения с учетом возможностей государства, потребностей населения в медицинской помощи, рыночных условий хозяйствования.

Съезд считает целесообразным:

устанавливать в медицинских организациях, оказывающих стоматологическую помощь населению, должности врачей-стоматологов общей практики;

разработать и утвердить квалификационную характеристику и профессиональный стандарт деятельности по специальности стоматология общей практики, штатные нормативы для этой специальности;

обеспечить непрерывность последипломного образования путем перехода на рейтинговую накопительную систему повышения квалификации специалистов;

широкое внедрение лечебно-профилактических стоматологических мероприятий в работу школьных стоматологических кабинетов в рамках первичной медико-санитарной помощи;
обеспечение финансирования профилактических мероприятий в рамках ОМС;

широкое привлечение среднего медицинского персонала, в частности, гигиенистов стоматологических, к проведению профилактических мероприятий;

использовать любые возможности проведения профилактических программ и мероприятий путем привлечения коммерческих структур, спонсоров, средств родителей, предприятий, школ и других ресурсов;

обеспечить подготовку специалистов в области стоматологического материаловедения;
разработать меры, направленные на устранение административных барьеров при создании стоматологических организаций и лицензировании их деятельности;

разработать меры, направленные на устранение административных барьеров при регистрации и лицензировании медицинской продукции;

упростить порядок использования золотосодержащих сплавов в ортопедической стоматологии;

возобновить работу экспертной комиссии по стоматологии при Росздравнадзоре из состава ведущих профессоров ВУЗов и ЦНИИС и ЧЛХ, руководителей стоматологических медицинских организаций и стоматологических производств.

Съезд отмечает, что консолидация усилий органов управления здравоохранением и стоматологической общественности России позволит реализовать эти задачи.

Съезд считает необходимым:

1. Просить Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации заслушать в 2010 году на расширенной коллегии с участием заинтересованных министерств и ведомств вопрос о состоянии и дальнейшем развитии стоматологической помощи населению страны, определить пути решения основных проблем, поднятые участниками ХII съезда Стоматологической Ассоциации России.

2. Поручить руководству Стоматологической Ассоциации России:
2.1.Разработать совместно с ведущими учеными, главными специалистами по стоматологии субъектов Федерации и представить в Минздравсоцразвития России проект Программы развития стоматологии России до 2020 г.;

2.2.Обеспечить дальнейшее обновление учредительных документов и совершенствование структуры Ассоциации;

2.3.Разработать план мероприятий по обеспечению перехода к саморегулированию профессиональной деятельности в стоматологии;

2.4. Подготовить предложения по совершенствованию системы стоматологического образования в соответствии с современными требованиями;

2.5. Продолжить работу, направленную на упорядочение ситуации в области лицензирования деятельности стоматологических организаций;

2.6. Активизировать работу, направленную на реализацию информационной программы Ассоциации;

2.7. Активизировать работу по формированию Регистра «Добросовестный поставщик в стоматологии»;

2.8. Проработать вопрос о возможностях перспективного развития региональной программы Ассоциации.

[alexshishka]

J Am Dent Assoc, Vol 132, No 12, 1667-1677.
© 2001 American Dental Association

The future of dentistry
Будущее стоматологии

LESLIE W. SELDIN, D.D.S.; AND FOR THE OVERSIGHT COMMITTEE, AMERICAN DENTAL ASSOCIATION FUTURE OF DENTISTRY REPORT
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]


ABSTRACT

Краткая предыстория: Доклад Американской Дентальной Ассоциации «Будущее Стоматологии» (FOD) за 1999 год был переработан наблюдательным комитетом и представлен вниманию Палаты Делегатов Американской Дентальной Ассоциации в октябре 2001 года. Задача доклада – определить современный статус стоматологической профессии в США, определить современные тенденции развития профессии, новые вызовы профессии, которые, как ожидается, возникнут в ближайшие 15 лет и, наконец, дать рекомендации для адекватного ответа этим вызовам. Эта статья представляет собой дайджест, который состоит из публикаций, тематика которых представляется стоматологической общественностью, как имеющая особый интерес для врачей-практиков в США.

Заключение: Анализ доклада FUTURE OF DENTISTRY приводит к заключению, что профессия морально здорова и сильна как никогда и не нуждается в революционных переменах. Конечно, должна быть предпринята очень важная согласованная попытка определить области требующие особого внимания, чтобы дать американскому народу гарантии доступа к стоматологии наилучшего качества, которую только возможно создать. Эта задача потребует кооперации всех составляющих компонентов профессии, объединённых в понятие – стоматология, и не только самой профессии, но также и индустрии производства материалов и оборудования, политической воли и усилий общественности.

Практические последствия: Доклад FOD является дорожной картой, которая даст каждому практику в его офисе больше инструментов и средств для улучшения стоматологической помощи населению. Все рекомендации - если они включают образование, исследования, финансовую или клиническую практику – подразумевают стимулирование замыслов и действий, которые помогут стоматологу и его пациентам в достижении оптимального стоматологического здоровья.

Прогноз доклада касается не просто обычной сферы деятельности стоматологии, но определяет тенденции в области развития отрасли, и эти результаты могут быть просчитаны на годы вперёд.

После подробного рассмотрения сотен страниц письменных доказательств, материалов трёх форумов за два года комитетом была проделана работа по созданию проекта, и виде доклада проект был представлен Палате Делегатов АДА в октябре 2001 г.

При рассмотрении доклада Палата выяснила, что 114 рекомендаций «не являются официальными рекомендациями или политикой АДА»; она обратилось с резолюцией, призывающей президента АДА создать комитет, чьей ответственностью было бы планирование распространения доклада. Дополнительно, Совет Попечителей of the ADA обязал президента распространить доклад в различные советы, комиссии, и агентства ADA с просьбой дать оценку рекомендациям и в дальнейшем развить деятельность для достижения ожидаемых целей доклада.

Чем важен этот доклад? Он содержит инструкции большого коллектива людей, работавших над его созданием, для превосходного выполнения обозначенных задач, и для понимания того, что каждый член профессии и её партнёры, должны уяснить себе каждый свою узкую задачу, наметить свою повестку дня, для осуществления своей миссии социальной ответственности. Доклад представляет то направление, куда должен быть устремлён взгляд работников профессии, представляет видение задач профессии; видение того, что все люди, какой бы ни был их общественный статус, возраст, обстоятельства жизни имеют право на получение стоматологической помощи и и обладать хорошим стоматологическим здоровьем.

Совершенно ясно, что здоровье нации, включая стоматологическое здоровье, будет продолжать улучшаться в грядущие десятилетия. Население в целом хорошо информировано о важности личного поведения и стиля жизни. Научный анализ показывает большую вариативность заболеваний полости рта в зависимости от отношения больных к тем или иным социальным слоям населения.

В США ожидается рост населения и рост удельного веса старшей возрастной группы, разделение на многие подгруппы в зависимости от статуса; заметны значительные изменения в наборе заболеваний в различных группах, влияние культурного фактора и доступности медицинской помощи на здоровье.

Статья предлагает набор мер по важнейшим позициям доклада:

Усиление стоматологической службы и осознание её роли в клинической практике
Финансирование стоматологической службы
Доступ к стоматологической помощи
Лицензирование стоматологии
Надзор за работой стоматологов-профессионалов

[alexshishka]

От себя: всё профессиональное мышление врача построено на эмпиризме, мыслить логически, пользоваться методикой врачебного мышления - этим наукам почти не учат в институте. По мнению выдающихся работников высшей школы это положение долно быть исправлено, структура преподавания коренным образом пересмотрена.

ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ФОРМИРОВАНИЯ ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО МЫШЛЕНИЯ ВРАЧА
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

В.П. АНДРОНОВ

Общей задачей высшей медицинской школы является подготовка практического врача, способного к диагностике, к лечению и профилактике заболевания. Не секрет, что до сих пор эта задача решается эмпирически. Мы плохо представляем, какие требования к интеллекту предъявляет деятельность врача, какие качества ума необходимо развивать у него и как это делать. Поэтому уровень подготовки врачей сегодня не соответствует современным требованиям.
Современный врач должен обладать гибким, пластичным мышлением, проявляющимся в быстроте преобразования, изменения способа, тактики лечения, диагностических заключений.

Подлинный профессионализм врача связан, прежде всего, с теоретическим, рефлексивным, типом мышления. Именно оно (а не алгоритмизированное) дает огромные преимущества врачу при решении диагностических, лечебных и профилактических профессиональных задач.

На профессиональное врачебное мышление достаточно часто ссылаются, однако экспериментально оно до сих пор фактически не исследовалось.

Результаты исследования показывают, что содержательный анализ применяют при решении задач неучебного характера в группе студентов медиков — 10,3%, в группе практических врачей — 9,4%.

Для другой части испытуемых, которая составляет большинство, характерно рассудочно-эмпирическое мышление. Данная категория студентов и врачей решает задачи преимущественно путем проб и ошибок, ориентируясь на внешние, несущественные особенности условий. Содержательный анализ и рефлексия как компоненты постигающего, теоретического мышления у них не обнаружены.

На втором этапе исследования были разработаны профессиональные диагностические и лечебно-тактические задачи по хирургии.
Процент решающих задачи теоретическим способом несколько выше среди врачей-хирургов - 12,9%, чем среди студентов - 11,1%

Вместе с тем анализ показывает, что профессиональные диагностические и лечебно-технические задачи несколько больший процент врачей-практиков решают на основе анализа, рефлексии и планирования, чем задачи неучебного характера.
Среди студентов процентные показатели теоретического способа решения неучебных и профессиональных врачебных задач примерно одинаковые, что говорит об их высокой валидности.

На следующем этапе исследования мы поставили перед собой цель: выявить зависимость между уровнем профессионализма врача и типом его профессионального мышления. Испытуемые были те же, что и на предыдущем этапе исследования.

Уровень профессиональной подготовленности студентов-медиков определялся по успеваемости по специальным предметам и характеристикам преподавателей и студентов (методом обобщения независимых характеристик). В результате дальнейших процедур все испытуемые были разделены на три уровня профессионализма — высокий, средний и низкий.

Сравнительный анализ экспериментальных данных позволяет говорить о том, что наблюдается высокая зависимость между уровнем профессионализма и типом мышления. Так, в группе врачей-клиницистов с высоким уровнем профессионализма 66,7% обладают теоретическим типом профессионального мышления (трое, не обнаруживших такой тип мышления, имеют стаж работы 20 и более лет), а среди студентов - 71,7%.

Ни у одного из испытуемых врачей и студентов с низким уровнем профессионализма не было выявлено профессиональное мышление теоретического типа. Таким образом, в результате исследования обнаруживается довольно жесткая корреляция между теоретическим типом профессионального мышления и высоким уровнем профессионализма врача-клинициста.

Результаты исследования позволяют говорить о необходимости кардинального изменения содержания и методов традиционной профессиональной подготовки врачей.

Недостатки традиционного профессионально-медицинского обучения осознаются фактически всеми исследователями.

Выводы, сделанные В.В. Давыдовым о необходимости изменения логико-психологических основ традиционных учебных программ, в полной мере мы можем отнести и к системе высшего медицинского обучения.

Становление подлинного профессионала-врача связано с таким построением учебного материала, который предполагает не усвоение готовых знаний, а рассмотрение оснований и условий их происхождения,

В вузовском обучении будущих врачей существует неразрывная связь становления профессионального мышления содержательно-постигающего, теоретического типа со способом восхождения от абстрактного к конкретному.

Такое построение содержания учебного предмета будет соответствовать принципу восхождения от абстрактного к конкретному (от взаимодействия факторов с определенными системами организма человека к конкретной нозологической форме).

При ориентации на это общее основание в процессе обучения открывается возможность решения целого класса профессиональных задач, охватываемых определенной областью медицины, как частных случаев данного всеобщего основания.

Каждый шаг обследования и лечения в этом случае будет строиться согласно логике развития патогенетической картины, проявляющейся различными симптомами.

Итак, если кратко резюмировать принципиальный подход к определению содержания и методов профессионального обучения врачей, то можно выделить следующие существенные положения:

1) в высшей медицинской школе должна осуществляться целенаправленное формирование у студентов целостного профессионального врачебного мышления теоретического типа как основы их творческой профессиональной деятельности;

2) становление профессионального медицинского мышления возможно лишь в процессе формирования у будущих врачей представлений о генезисе и развитии предмета их деятельности и самой их деятельности

3) учебный материал, призванный обеспечить становление профессионального теоретического мышления врача, должен соответствовать логике генезиса и развития врачебной деятельности и ее предмета — патологического процесса, и чем точнее и глубже будет осуществляться такое соответствие, тем больший эффект будет виден в итоге профессионального образования;

4) центральной категорией профессионального мышления врача является категория того предмета, генезис и развитие которого главным образом прослеживается и реализуется в данной профессии

5) содержание учебного материала по медицинским предметам должно быть построено в соответствии с принципом восхождения мысли от абстрактного к конкретному;

6) решение профессиональных медицинских задач должно предполагать у студентов осознание необходимости поиска генетического основания, порождающего все различные варианты возможных решений.

[alexshishka]

Ю.К. Абаев

Логика врачебного мышления

Белорусский государственный медицинский университет
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Работа врача начинается с диагностики. Наблюдение, оценка выявляемых симптомов и умозаключение – таковы обязательные ступени на пути к распознаванию болезней и постановке диагноза. В соответствии с этим содержание диагностики можно разделить на несколько разделов.

Первый включает методы наблюдения и обследования больного – врачебная диагностическая техника.

Второй посвящен изучению симптомов, обнаруживаемых исследованием, – семиология, или семиотика.

В третьем выясняются особенности мышления врача при построении диагностических заключений – методика диагноза.

Третьему разделу диагностического процесса – логике врачебного мышления — уделяется значительно меньше внимания

Исторические этапы развития врачебного мышления.
Двадцать пять веков прошло с тех пор, когда, обобщив опыт врачевания в Древней Греции, Гиппократ (ок. 460—370 до н.э.) положил начало медицине как науке, определив основные принципы врачевания.

Во-первых, Гиппократ завещал изучать все, что касается больного, и выяснять причины болезни в связи с окружающим миром: «Наивысшей руководительницей является природа. Мудрость же заключается в том, чтобы познавать все то, что сделано природой»

Во-вторых, Гиппократ наставлял помнить о том, что успех врачевания во многом определяется доверием пациента к врачу

В-третьих, Гиппократ создал объективный метод врачебного наблюдения и обследования больного, основанный на систематизации объективных и субъективных симптомов заболевания

Наконец, в-четвертых, с Гиппократа медицина начинает рассматривать больного и болезнь, используя философскую методологию познания. С Гиппократа берет начало эмпирическое врачебное мышление.

Значительное влияние на развитие медицины оказали древнеримский врач К. Гален (ок. 130–200), находившийся под влиянием философии Платона и Аристотеля. Его учение не подлежало сомнению и оспариванию. На протяжении более чем 1000 лет свободная творческая мысль в Европе замирает, наступает застой и неизбежно связанный с ним регресс.

В эпоху Средневековья в медицине господствуют всевозможные виталистические и теологические воззрения. Для средних веков в Европе характерно умозрительное врачебное мышление.

В период Средневековья, когда наука в Европе угасала в тисках инквизиции, господствующее положение занимает арабская медицина, главным представителем которой являлся Авиценна (980–1037).

Эпоха Возрождения способствовала освобождению человеческой мысли от гнета метафизики. Т.Б. фон Гогенгейм (1493–1541), известный под псевдонимом Парацельс, ставит задачу реформирования медицины К. Галена на основе химии, однако в силу слабости ее развития и значительного влияния идеалистического мировоззрения внедряет в медицину не химию, а бурно развивающуюся в этот период алхимию.

XVII в., для которого характерно стремление приложить «узкие» законы механики к деятельности живого организма, широко используется механическая терминология, проводится параллель между деятельностью живого организма и работой машины. (Ф. Бэкон)

Обследование больного на протяжении длительного периода времени развития медицины было довольно поверхностным – расспрос, общий осмотр, оценка состояния, определение характера пульса, цвета мочи и ее осадка, температуры тела на ощупь. С середины XVIII в. господствующим в медицине становится клинико-анатомическое врачебное мышление.

Медицина XVIII и частично XIX века была тесно связана с философией французских материалистов – Д. Дидро, П.А. Гольбаха, К.А. Гельвеция, Ж.О. де Ламетри, П.Ж. Кабаниса и др., многие из которых были врачами.

Гносеология французских материалистов XVIII в., с одной стороны, опиралась на достижения медико-биологических и других наук своего времени, с другой – способствовала их научному обобщению.
Важным этапом на пути философского обобщения достижений биологии и медицины стало учение Г. Гегеля.

Отечественное клиническое мышление, опирающееся не на общие рассуждения, а на конкретные факты, в значительной степени связано с именами М.Я. Мудрова (1776–1831), Н.И. Пирогова (1810–1881), Г.А. Захарьина (1829–1897), С.П. Боткина (1832–1889). Система диагностики, применявшаяся Г.А. Захарьиным, представляла еще более высокий уровень врачебного мышления. Однако эта система в значительной степени базировалась на личных качествах врача, а не на объективной системе научных данных.

Врачебное мышление и законы логики.

Правила формальной логики нигде и ни при каких обстоятельствах не могут оказаться несостоятельными, если их правильно применять.

I. Расспрос.
1.1. Жалобы больного.
1.2. История болезни (аnamnesis morbi).
1.3. История жизни (аnamnesis vitae).
II. Непосредственное (клиническое) обследование больного.
2.1. Осмотр.
2.2. Пальпация.
2.3. Перкуссия.
2.4. Аускультация.

Предварительный диагноз.

III. Дополнительные методы обследования.
3.1. Лабораторные методы.
3.2. Инструментальные методы.
IV. Клинический диагноз.

Данная схема диагностического процесса является дедуктивной, что можно подтвердить следующим примером. В природе существует примерно 20 000 болезней. Задача диагностического процесса – свести эту цифру к единице.

Например, расспрос показывает, что заболевание носит острый характер, а таких болезней при данной локализации патологического процесса насчитывается, допустим, около 200. Таким образом, всего двумя шагами, с помощью расспроса пациента, число возможных диагнозов уменьшается от 20 000 до 200.

От симптома к синдрому, от синдрома к диагнозу.

Диагноз по интуиции. Пожалуй, первой формой диагностического мышления была интуиция. Интуиция появляется по мере накопления практического опыта. Она, безусловно, играет определенную роль в диагностическом процессе, но лишь на начальном, подготовительном этапе и ни в коем случае не при завершении диагностического процесса.

Диагноз по аналогии. Своего рода промежуточное звено между врачебной интуицией и дедуктивным умозаключением. Этот метод в определенных ситуациях используется до сих пор, однако должен выполнять лишь вспомогательную роль в диагностическом процессе.

Диагноз по индукции. Сводит все виды врачебного мышления к индуктивной способности выявить сходство и различие признаков болезни.

Диагностическая гипотеза. Данный термин носит ошибочный характер. Его нередко путают с понятием «научная гипотеза». Действительно, гипотеза – высшая форма умозаключения.

Дедуктивный метод диагностического процесса. Дедуктивное умозаключение — ведущий метод формальной логики. Суть метода заключается в нахождении известного в неизвестном.

Закон тождества. Мысль о качественно определенном предмете, если она соответствует ему, должна быть определенной и однозначной. Каждое понятие, суждение должно употребляться в одном определенном смысле и сохранять его в процессе всего рассуждения

Закон противоречия. Чтобы мысль была истинной, она должна быть последовательной и непротиворечивой. Два противоречивых суждения не могут быть оба истинными. Одно из противоречащих друг другу высказываний должно быть ложным.

Закон исключенного третьего. Тесно связан с законом противоречия, который гласит, что утверждение и отрицание одного и того же суждения не могут быть одновременно истинными – одно из них обязательно ложно.

Закон достаточного основания. Установление истинности или ложности суждения невозможно без обоснования.
Врачебное мышление становится достоверным, когда заключение глубоко продумано, проанализировано и доказано. Добиться наивысшей рационализации процесса врачебного мышления можно, только опираясь на законы логики.

[alexshishka]

От себя: на первый взгляд несколько непонятно и туманно. Наверно нужно самому иметь протестантское мировоззрение, чтобы понять, о чём идёт речь, прочитать Макса Вебера. Я решил, что пока сам не пойму смысла написанного, я не опубликую этот абстракт. Он определённо нуждается в комментариях, требуется соединения богословия, именно протестантского, истории, знания современных проблем медицины, обстоятельств вхождения евм в сознание врачей, и гораздо большие трудности на этом пути у российских врачей, которые так или иначе воспитаны на ортодоксальных принципах.

Evidence-based medicine is rooted in Protestant exegesis.
Доказательная медицина имеет своими корнями протестантские толкования Библии

Gerber A, Lungen M, Lauterbach KW.
Institut fuer Gesundheitsoekonomie und Klinische Epidemiologie, Gleueler Street 176-178, 50935 Koeln (Cologne), Deutschland, Germany. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Abstract

Медицина, основанная на доказательствах (ЕВМ), практикуется около десяти лет. До сегодняшнего дня всеми принималось положение о том, что ЕВМ имеет своими корнями медицинское мышление середины 19 века, и она родом из Франции. Благодаря тому потрясающему факту, что Франция никогда не была центром ЕВМ, это историческое заблуждение было пересмотрено. Поскольку ЕВМ расцветает пышным цветом главным образом в протестантских странах, квалифицированное историческое расследование этого вопроса было проведено с использованием подходов Макса Вебера, изложенных в его выдающейся работе «Протестантская Этика».

Итак, следует показать, что существует три главных предпосылки для развития ЕВМ, абстрагируясь от примеров современного технического развития, например, таких как компьютер и Интернет: 1. Исторические критические толкования функционировали как методология, уравновешивающая противоположные суждения. 2. Как отношения, основывающиеся на равенстве среди врачей, так и протестантская концепция, что светские люди обдуманно, на равных и квалифицированно принимают участие в богословских спорах, - оба положения были фундаментальными для ЕВМ, рассматривались как новый подход в медицинском мышлении в широком смысле. 3. Системы здравоохранения были созданы главным образом за счёт вложений в масштабе целых наций, поэтому такие системы в общественном сознании представлялись как призванные к общественному служению и улучшению здоровья нации, как системы, довлеющие к принципам доказательной медицины. Такая медицина представлялась как имеющая прямой доступ для конкретного больного, и по масштабам обеспечивала всю нацию. В противоположность общепринятым историческим толкованиям, следует принимать во внимание, что ЕВМ подразумевает поворот в медицине в сторону концепции текстуальной критики, а не просто предоставления статистических данных. Более того, и это можно сказать с уверенностью, ЕВМ предполагает улучшение и большее равенство в отношениях между врачами.

PMID: 15780507 [PubMed - indexed for MEDLINE]

[alexshishka]

Український медичний альманах.- 2005.-№3.- С.35-39

ДОКАЗАТЕЛЬНАЯ МЕДИЦИНА ДЛЯ ВРАЧА
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

В последние годы доказательная медицина (ДМ) стала одной из наиболее популярных тем при обсуждении, как моделей здравоохранения, так и стратегических принципов клинической практики. В медицинском обществе Украины безоговорочно принят тезис, о том, что ДМ требует скорейшего освоения. Об этом свидетельствует материалы и резолюция первой украинской конференции-семирана по ДМ (г. Тернополь, 13-14.05.2005). В течение последнего года в Украине также появился целый ряд новых публикаций по проблеме ДМ [1-4], инициативные группы начали преподавание основ ДМ в медицинских университетах Днепропетровска, Тернополя, Киева. При этом необходимо напомнить о том, что в развитых странах уже давно существует традиция преподавания эпидемиологии неинфекционных заболеваний и практикуются технологии ДМ. В то же время исследование М.П.Скакун показало, что попытки внедрения основ ДМ в процесс обучения продемонстрировало «повну необізнанність викдладачів з принципами (засадами) цього сучасного напрямку медичної науки і клінічної практики» [5, c.53]. К чему могут привести сочетание незнания проблемы с декларациями о необходимости ее скорейшего решения?

Наше общество находится под глубокими вековыми влияниями русской культуры. Великий русский философ Н.А.Бердяев так писал о своем народе: «Русские не скептики, они догматики, у них все приобретает религиозный характер, они плохо понимают относительное» [6, с.35], а также: «Очень важно отметить, что русское мышление имеет склонность к тоталитарным учениям и тоталитарным миросозерцаниям» [6, с.39].

Примерно тоже говорят современные русские философы. При сопоставлении русских и украинских национальных особенностей, показывая более высокую близость украинской нации к традициям Европы, главный научный сотрудник Института социологии РАН, специалист по национальной психологии проф. Яковенко И.Г. акцентирует внимание на том, что: «Модель мира задается языком» [7]. В контексте изучаемой проблемы перевод фразы «медицина, основанная на доказательствах» как «ДМ» является тем примером, когда язык изменяет истинное понимание сущности проблемы. Исходя из этих посылок основное понятие медицины основанной на доказательствах, которое выражается категорией «вероятность» в русскоязычном информационном пространстве трактуется как бинарная категория «хорошо-плохо»

Возведение всякой идеи в абсолют, уход от градаций относительности и категорий и, как следствие, революционный дух характерен и для наших сограждан. Желание в кратчайшие сроки перейти к модели медицины, которая основана на технологиях ДМ, на фоне фактического отсутствия знаний в области современной эпидемиологии напоминает попытку произвести революцию в медицине. Революции, как нам известно, сопровождаются разрушением всего старого. Поэтому возникает высокая вероятность, что декларации о необходимости осваивать ДМ останутся нереализованными, а проверенные временем врачебные подходы могут быть просто утеряны.

При ознакомлении с обзорными публикациями по теме ДМ в русско-украинском информационном поле, иногда создается впечатление, что авторы предлагают просто перейти к другой медицине, в практике которой стандартный протокол лечения заменит все ранее известные клинические принципы, исходя из которых, врач раньше строил программу оказания помощи пациенту. Очень часто принципы ДМ противопоставляются таким категориям, как опыт лечения, интуиция, знание патогенеза заболеваний и так называемое «клиническое мышление».

Клиническое мышление врача может показаться достаточно абстрактной категорией. Описания этого понятия известным современным философом от медицины Wulff HR основываются на общественных категориях: знаниях, этике и человеческих взаимоотношениях [20]. Рассуждения на эту тему в Медицинской газете проф.Л.Лихтермана (№41, 2000) и проф.Р.Артамонова (№52, 2000) приближают нас к пониманию этой категории. Мы считаем, что клиническое мышление – это исключительно личностная категория, которая включает знания, опыт и интуицию индивидуума. При всей важности первых двух категорий интуиция является более значимым компонентом, так как оперирует с целостными объектами, а не пытается вывести закономерности, через описание отдельных сторон объекта. Индивидуальный опыт является в определенной степени источником интуиции, но его верификация определяется психологическими особенностями врача, такими как уверенность в себе и степень экстраверсии. Знания фармакодинамики и патогенеза заболевания являются шаткими источниками информации, так как по определению всегда являются отражением неполного знания. Эти компоненты целесообразно включить для обоснования своей интуиции. Знания теории также должны использоваться врачом как средство проверки клинических решений, которые предлагают клинические рекомендации. Задача процесса клинического мышления в определенной клинической ситуации состоит в том, чтобы убедиться в непротиворечивости рекомендаций (общественная категория знаний) тому образу, который формируется у врача в процессе клинического мышления (личностная категория знаний).

Таким образом, технологии ДМ должны занимать ведущее место в процессе принятия клинического решения. Качественные клинические рекомендации становятся неким образцом лечения соответствующего заболевания. Отступления от этого образца являются скорее закономерностью, чем исключением. При этом функция остальных компонентов рассматриваемой модели направлена на учет индивидуальных особенностей течения заболевания и адаптацию к возможностям обеспечения лечения. Также необходимо помнить, что культурный и психически здоровый пациент не хочет быть участником запрограммированного процесса лечения, он желает участвовать в нем не только своими предпочтениями, но и поиском более оптимальных, применимых только для него клинических решений. Врачу следует не противопоставлять технологии ДМ классическим принципам клинической медицины, а осознать их роль и интегрировать в лечебный процесс. Это главный тезис данной публикации.

В заключение хочется привести одно удачное высказывание известного современного нетрадиционного писателя Леся Подеревянского, которое прозвучало в телевизионном интервью программы «Табу». Разговор шел о евроинтеграции Украины, на что писатель заметил, что «Все в моей стране не думают, что мы есть Европа, а думают, о том, что мы будем в Европе. Это абсолютно дебильная идея…мы всегда были в Европе». Эта фраза напоминает нам о том, что Украина самодостаточная страна, а каждому на своем месте просто следует взять ответственность на себя за то, что происходит вокруг. Разговоры о недостатке обеспечения медицины в Украине не являются главным препятствием для освоения новых принципов медицинской практики. Врачу для этого необходимы лишь осознание, что в основе его качеств как специалиста лежит уровень знаний, а для его получения необходима лишь определенная степень интеллектуального напряжения.

[alexshishka]

Evidence-based Medicine: Why in Genuinely Protestant Countries? 22 April 2004
ЕВМ: Почему она успешна в странах с протестантской традицией?

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Andreas U Gerber, research fellow
IGKE, U of Cologne, Gleueler Str. 176-178, 50935 Koeln, Germany,
Markus Luengen, Karl W. Lauterbach

Говоря о фундаментальном вкладе Sackett и его соавторов, - как применять на практике и как обучать доказательной медицине, - нас отправляют в середину 19 века во Францию. Верна ли эта точка зрения? Является ли медицинская теория, основанная by Bichat (1771-1802), Magendie (1783-1855), and Louis (1787- 1872) тем настоящим ядром, из которого образовалась ЕВМ? Являются ли эти три учёные членами единой, однородной по взглядам научной школы медицинской мысли? И почему Франция с тех пор так и не стала центром зарождения ЕВМ?

Эти вопросы лежат в области археологических изысканий. Обращение к состоянию медицинского мышления в Париже того времени не может объяснить рост и развитие ЕВМ в конце 20 века, то есть более чем через 150 лет. В дополнение к этому следует констатировать, что Bichat и Magendie, как основатели современной гистологии и экспериментальной физиологии соответственно стоят на другой традиции теории познания, чем основатель «нумерологического метода» - Louis.

Однако признание, что внешнее доказательство является необходимым условием ЕВМ, не может быть достаточным условием, чтобы отличать её от обычной медицины. Полагание на внешние доказательства обеспечивается патологией и даже эпидемиологией, и эти доказательства также обязательны и для обычной медицины. Таким образом, всё сводится не только к поискам внешних доказательств, а, скорее, это наука как найти пути накопления соответствующих добытых доказательств и как их обработать и систематизировать, и эти процессы наглядно характеризуют такое явление, как доказательная медицина.

Итак, если мы посмотрим на страны и университеты, которые выпестовали ЕВМ прямо с самого начала её возникновения, с 90-х годов прошлого столетия, это, главным образом, Северная Америка, Соединённое Королевство, Скандинавия и Нидерланды. Кроме того, и это выглядит более чем вероятно, что ЕВМ хотя и является также источником эмпирического мышления, может быть представлена метафорически, как продукт протестантской культурной традиции, детище протестантских толкований*, практикуемых в вышеупомянутых странах.

ЕВМ могла развиваться только в протестантских странах, поскольку, и это очевидно, прилагает принципы «научных» толкований к растущему телу медицинской «традиции». Поскольку католицизм мог основывать свои решения только на традиции, конфликтующей по отношению к протестантизму, на догматических принципах превосходства, протестантская теология теряла единоличное право решать теологические разногласия, и ей пришлось разрабатывать иные решения, чтобы придти к доминированию, например, используя иные источники традиции, такие как учения отцов церкви. Догматическое, или как минимум халатное отношение толкователей к целым частям Библии больше не могло быть убедительным для верующих.

Итак, наукообразный способ чтения Священного Писания развивался и дальше. Возникло современное критическое исследование текстов, критика литературных произведений, поэтому методы исследований стали вбирать в себя иные источники традиции. Исследователи разрабатывали новые инструменты для анализа текстов, чтобы придти в согласие с противоречиями. Чтобы избежать опасности запутаться, был введён некий тип иерархии принципов, которая позволила бы провести достоверное толкование. Поиск правил в правилах начался как герменевтический экзегетический вызов. Таким образом, даже в пределах текстов Священного Писания некоторые отрывки были отсортированы и переведены на другие уровни «важности», по такому же принципу «традиция» медицинских исследований отсортировала доказательства по признаку значимости.

Это объяснение, однако, не является удовлетворительным в качестве объяснения неравномерного развития ЕВМ, начиная с Германии как одного из центров протестантской экзегетики, где не наблюдается сравнительно интенсивного роста доказательной медицины. Второе непременное обстоятельство - отношения между врачами не улучшаются с тех пор как новая методология не побуждает членов медицинского коллектива учитывать иерархические различия, да и просто возраст более опытных коллег, но эта методология находится в поиске достоверного и прозрачного, актуального и наилучшего «доказанного» знания. Вот одно из протестантских выражений: Каждый светский человек уполномочен читать Библию с таким же пониманием, как и клерикал.

Таким образом, мы убеждены, что ЕВМ находится в долгу или даже встроена в основы исторической, критической экзегетики (толкований) и восходит из протестантского способа чтения Библии: 1. Каждый имеет доступ к «тексту» без обременённости какими бы то ни было предварительными условиями и мнениями по этому вопросу 2. Противоречия не отшлифованы ни догмами, ни халатностью, ни абсолютным авторитетом, но, 3. они рассматривают, оценивают и следуют критериям, которые не могут быть никогда окончательно определены.

Эти критерии постоянно борются в герменевтическом** процессе, таком как усовершенствование класса, качества, научного уровня ЕВМ.

В заключение, - заслуга ЕВМ не так велика, как её привлекательность, это просто методология, подобная золотому стандарту, или такая как рандомизированное контролируемое исследование, она имеет выразительную новизну и природу, делающую вызов человечеству, её способность к реформаторству, способ прочтения традиции, зовёт каждого разумно ей следовать. ЕВМ, как в своей исторической окружающей обстановке конца 20 столетия, так и в своём самопонимании проявляется как способ действия в традиции имеющей корни в протестантских толкованиях Священного Писания. ЕВМ демонстрирует герменевтический поворот в медицине. Более того, как предварительное необходимое условие и последствия ЕВМ ассоциируются с демократическим процессом улучшения человеческих отношений между врачами, которое укрепляет ЕВМ, и распространяется в смежные области.

[alexshishka]

* [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Протестантские толкования. Утопая в море субъективных мнений, протестанты стали хвататься за метод рассуждения, имеющий видимость объективности. По мере того как шло время и множились разделения, протестанты все чаще стали обращаться к "науке", посредством которой протестантские ученые надеялись согласовать различные толкования Библии. Этот "научный" подход, который получил преобладание в протестантской библеистике (а в этом столетии стал главным и в библеистике римско-католической), обычно называется историко-критическим экзегезисом (толкованием). Начиная с так называемой эпохи Просвещения, когда многим стало казаться, что наука способна разрешить все мировые проблемы, протестантские ученые стали применять философию и методологию светских наук к богословию и Библии. Они занялись изучением Библии, исследуя всевозможные ее аспекты: историю ее написания, дошедшие до нашего времени рукописи, библейские языки и т.д.

Обращаясь со Священным Писанием как с археологической реликвией, эти ученые пытались проанализировать каждый его фрагмент, каждую "косточку", применяя новейшие методы и приемы, какие только могла предложить наука. Честно говоря, необходимо признать, что на этом пути было получено много полезных результатов. К сожалению, подобная методология иногда приводила к ошибкам в серьезных, фундаментальных вопросах, однако она была окружена такой аурой "научной объективности", что многие до сих пор находятся под ее очарованием.

Поэтому следует подробнее рассмотреть вышеуказанный метод, проанализировав его философский базис.
Подобно всем другим протестантским подходам, этот метод также пытается толковать Библию, игнорируя церковное Предание. Хотя и не существует какого-либо особого протестантского экзегезиса, в конечном счете уповается на то, что "Писание должно говорить само за себя". Конечно, ни один христианин не смог бы возражать против того, что говорит Священное Писание, если бы оно действительно, согласно этим методам, "говорило само за себя". Однако проблема состоит в том, что ученые, берущие на себя смелость быть библейским рупором, пропускают текст Писания сквозь фильтр своих исходных протестантских предпосылок. Претендуя на объективность, они тем не менее толкуют Священное Писание в соответствии со своим преданием и своими догмами (будь то рационалисты-фундаменталисты или рационалисты либеральные).

Чтобы охарактеризовать деятельность протестантских ученых, позволю себе перефразировать высказывание Альберта Швейцера: в поисках смысла Библии они заглянули в бездонный колодец и создали по этому поводу огромное количество блестяще написанных томов, но, к сожалению, в том колодце они увидели лишь собственное отражение.

Ошибка протестантских ученых (как либералов, так и консерваторов) в том, что они (в соответствии с большей или меньшей степенью своей нетерпимости) применили эмпирический метод к области богословия и библейских исследований. Когда я пользуюсь термином "эмпирический", я употребляю его в широком смысле, имея в виду рационалистическое и материалистическое мировоззрение, овладевшее многими умами на Западе и, подобно раковой опухоли, продолжающее распространяться по всему миру.

Реформаторы вначале довольствовались положением, что Библия является фундаментом, на котором покоятся богословие и философия, но по мере того как набирал силу гуманистический дух просвещения, протестантские ученые обратили свои рационалистические методы на саму Библию, пытаясь выяснить, что можно из нее извлечь с их помощью. Представители либеральной теологии завершили этот труд и, отбросив все, что только было возможно, остались лишь при своих собственных мнениях и чувствах в качестве основы веры.

Глубокая ошибочность этого, так называемого "научного", подхода к Священному Писанию состоит в неправильном применении предпосылок эмпиризма к изучению истории, Писания, богословия. Эмпирические методы тогда дают хорошие результаты, когда конкретно применяются к естественным наукам, но когда используются там, где они неприменимы - например, при изучении истории, которая не может быть повторена и не поддается экспериментальной проверке, они не могут дать каких-либо положительных результатов (Например, одним из методов определения реальности прошлых событий, употребляемых учеными эмпирического направления, является принцип аналогии, поскольку знание основывается на опыте, то один из способов понять нечто незнакомое - это сравнить его с чем-то знакомым. Под видом исторического анализа эти ученые вычисляют вероятность предполагаемого события в прошлом

**Гермене́втика (др.-греч. ἑρμηνευτική — искусство толкования от др.-греч. ἑρμηνεύω — толкую) — направление в философии XX века, выросшее на основе теории интерпретации литературных текстов. С точки зрения герменевтики задача философии заключается в истолковании предельных значений культуры, поскольку реальность мы видим сквозь призму культуры, которая представляет собой совокупность основополагающих текстов.

[alexshishka]

A philosophical analysis of the evidence-based medicine debate.
Философский анализ дебатов вокруг доказательной медицины

Sehon SR, Stanley DE.
Department of Philosophy, 8400 College Station, Bowdoin College, Brunswick, ME 04011, USA. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Abstract

ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ: Термин «медицина, основанная на доказательствах» (или ЕВМ) был предложен около 10 лет назад, на эту тему был проведён значительный круг дебатов относительно ценности ЕВМ. Иногда эти дебаты делали вопрос ещё более непонятным, ввиду размытости, неясности концептуальной природы и статуса ЕВМ.

ОБСУЖДЕНИЕ: Во-первых, мы заметили, что сторонники ЕВМ делали неясным определение ЕВМ, придавая ему чрезмерную широту, в манере, которая лишала это понятие смыслового наполнения, конкретности; мы предлагаем дать более ясную оценку ЕВМ и её отношение к альтернативным подходам в медицине.
Во-вторых, в то время как сторонники ЕВМ в основном ссылаются на философскую работу Томаса Куна и утверждают, что ЕВМ является кунианской «парадигмой сдвига», мы заявляем, что такие утверждения являются серьёзной ошибкой и чрезмерно поляризуют аргументы при обсуждении вопроса о ЕВМ. В-третьих, мы предполагаем, что гораздо более плодотворно – это понимание отношений между ЕВМ и её альтернативами по типу философской метафоры*: например, метафоры В. Квина « В сетях убеждений». Глядя с этой точки зрения, мы утверждаем, что ЕВМ является новым подходом к медицинской практике, который значительно отличается от альтернативных подходов.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Мы готовы к проведению более продуктивных дебатов относительно ценности ЕВМ, путём придания её определению большей ясности, и формулирования существа и природы ЕВМ, и её отношению к альтернативным подходам в медицине.

PMID: 12873351 [PubMed - indexed for MEDLINE]PMCID: PMC169187Free PMC Article

* Метафора (греч.) - слово, употребленное не в собственном, а в переносном смысле, образное выражение, наприм., река времени, алмазы слез.

[alexshishka]

От себя: У нас на форуме проблема гендера обсуждалась дважды в разных разделах, но в узком смысле, как «женщина-хирург»; общее впечатление, которое осталось это: «могут но немногие, но лучше бы этой специальностью не занимались». Я предлагаю философский подход к этой очень непростой проблеме. Часто проблему гендера рассматривают вместе с темой феминизма, видимо гендерные предрассудки всё-таки играют свою немалую роль в современном мире.

Нас, естественно, интересует философское толкование гендера применительно к нашей профессии.

Использовались материалы из Википедии

Ге́ндер (англ. gender, от лат. genus «род») — социальный пол, определяющий поведение человека в обществе и то, как это поведение воспринимается. Это то полоролевое поведение, которое определяет отношение с другими людьми: друзьями, коллегами, одноклассниками, родителями, случайными прохожими и т. д.

В психологии и сексологии понятие «гендер» употребляется в более широком смысле, подразумевая любые психические или поведенческие свойства, ассоциирующиеся с маскулинностью и фемининностью и предположительно отличающие мужчин от женщин (раньше их называли половыми свойствами или различиями).

Словоупотребление грамматической категории «гендер» подразумевало то, что видимые различия личностных и поведенческих характеристик мужчин и женщин не связаны напрямую с действием биологических факторов, а определяются спецификой социального взаимодействия

Слово гендер в английском языке обозначает различаемую мужественность или женственность личности, некой характеристики или нечеловеческого организма. Деление на мужское и женское аналогично делению на мужской и женский пол в биологии.

В странах, где развито документарное подтверждение личности, социальный пол обычно совпадает с закреплённым в документах полом, то есть с паспортным полом, исключая случаи трансгендерности

Гендер (социальный пол) в широком понимании не обязательно совпадает с биологическим полом индивида, с его или её полом воспитания или с его/её паспортным полом.

Обычно в обществе можно различить два гендера — мужской и женский, однако набор гендеров бывает гораздо шире, существуют сообщества с четырьмя и более гендерами. Социальный пол ведьм, например, не совпадал с социальным полом обычных женщин и по социальной роли был более близок к мужскому социальному полу.

Философский смысл толкования гендера

Дж. Скотт рассматривала гендер как "набор отношений между обществом и мужчиной/женщиной". В ее понимании пол, класс, раса и возраст определяли положение мужчины/женщины в обществ. В дальнейшем зарубежные социологи все более стали склоняться к тому, чтобы рассматривать гендер как "комплексный механизм", как "технологию, которая определяет субъект нормативности и регулирования того, кем должен стать человек в соответствии с "экспектациями".

Взамен термина "набор отношений", предложенного Дж. Скотт, современные западные философы чаще применяют понятие "гендерной системы", разумея под нею "идеи, институты, поведение, формальные правила и другие социальные взаимодействия, предписываемые [обществом человеку] в соответствии с полом". Так гендер стал пониматься как сложная самоорганизующаяся система, включающая в себя культурные символы, выработанные обществом в процессе своего развития, нормы и законы, регулирующие жизнь человека и обществ, социальные институты, воплощающие в жизнь эти нормы, и, наконец, самоидентификацию личности, т.е. понимание человеком самого себя и своего места в обществе, причем все это в неразрывной связи с его полом.

Понятие "система", безусловно, гораздо более точно выражает сущность гендера по сравнению с термином "набор". Что такое набор? Это - совокупность отношений, а совокупность по сути своей - явление механическое. Совокупность может вмещать в себя и большое, и совсем малое число составляющих и, тем не менее, оставаться совокупностью, "набором". Не то - понятие "система". Под ней мы понимаем в первую очередь единство, целостность, неразрывную связь входящих в нее компонентов. Именно в системной связи, а не в наборе находятся в гендере биологические и общественные (социальные) компоненты: они неразрывны, неделимы, устойчивы и изменчивы одновременно!

Вспомним в этой связи прозорливое определение В.И. Даля: "Пол - одна из родовых половин". Итак, гендер состоит из двух половин: пола биологического и пола социального, в неразрывном единстве своем и образующих гендер.

Попытаемся дать определение гендера (хотя их было уже предостаточно - и очень сложных, и заумных, и упрощенно-популяризаторских!): под ним в настоящей работе понимается система социополовых отношений, возникающих у мужчин и женщин в результате их общения между собой и с внешним миром и проявляющихся во всех сферах жизни человека и общества.

По сути своей, если отвлечься от современной философской фразеологии, мы должны вспомнить аристотелевское понятие: "Человек по природе своей есть животное политическое" (иными словами - общественное, социальное).

Возникновение понятия "гендер" не было случайностью: оно появилось в ответ на мощное (и при этом весьма агрессивное и шумное!) движение современного феминизма. Оно ратовало за создание своей, особой "женской" истории, долженствующей если не заменить историю "мужскую", то, во всяком случае, уравняться с нею в своих правах. Такое обособленное и параллельное существование двух историй - мужской и женской - явление, безусловно, ненормальное.

Как противовес "женской" истории с ее подчеркнутым вниманием преимущественно к "прекрасной половине человечества" и возникла "гендерная история". Она не исключает женскую историю: без нее она просто немыслима. Но вместо раздельного изучения роли мужчин и женщин в истории (эти проблемы, конечно, остаются в поле зрения исследователей, не исключаются и не отрицаются) гендерная история в центре своего внимания размещает "диалог полов" - не как разделение, не как подчинение (главенство мужчин или женщин), а как взаимодействие и взаимодополнение друг друга в общем строительстве общества и его культуры. "В круг гендерного анализа включаются оба пола, их отношения между собой и их взаимосвязи и взаимодетерминации с социальными системами разного уровня".

К настоящему времени довольно четко определилось, три главных направления гендерных исследований.

Первое (и самое развитое) широко уже разрабатывается социологами и не только на Западе, но и у нас в России - это гендер как инструмент социологического анализа. Социология гендера - это наиболее яркое достижение российских обществоведческих дисциплин. Появились уже первые работы, утверждающие становление гендерной социологии как особой самостоятельной научной дисциплины, претендующей на всеохватный тематический потенциал. Совершилось и научно-организационное оформление новой дисциплины: в 1990 г. был основан Московский центр гендерных исследований как научное подразделение РАН, в 1998 г. - аналогичный центр в Санкт-Петербурге, а затем и в ряде университетов и вузов России (Иванове, Кострома, Самара, Петрозаводск, Набережные Челны и др.). Эти центры объединяют прежде всего социологов, отчасти - демографов, этнографов, психологов, медиков, сексопатологов и т.д. Меньше всего среди социологов-"гендеристов" историков.

Второе направление гендерных исследований - это понимание роли гендера в рамках изучения "женской истории". Эта тема активно разрабатывается Московским центром гендерных исследований, систематически, раз в год организующим деятельность летних школ по женским и гендерным исследованиям. Цель этих школ - внедрить гендерные исследования в систему высшего образования в России. Работа в этой области только еще начинается, причем ведется она в первую очередь философами и социологами.

Отличительная черта этих исследований - ориентированность на современность. Это чаще всего не исторические, а социологические труды с экскурсами в область истории, причем преимущественно XIX-XX вв. Появились статьи так называемого постмодернистского теоретического феминизма, раскрывающие роль и значение гендера в области феминизма. В них выдвинута проблема восприятия "феминного как метафоры иного", причем "как зоны множественных возможностей". Трудов историков в области гендерного подхода к истории женщин пока нет, хотя этнографы и рассматривали эти вопросы, анализируя семейные отношения в разные эпохи, правда, не используя еще в своих исследованиях термина "гендер".

Что касается третьего направления в области гендерных исследований ("гендер как культурологическая интерпретация" - так гендеристы именуют эти работы), то оно в российской науке пока только еще декларируется. Специальных трудов в этой области нет, хотя гендерный подход, конечно, давно уже имел место, - правда, тоже без упоминания этого термина. По социально-экономической истории ХIХ-ХХ вв. вышло уже достаточно трудов, раскрывающих воздействие пола на зарплату, условия труда, занятость, на разные формы социального протеста и т.д.

Особенно ярко это заметно в исследованиях по исторической демографии, подробно рассказывающих о влиянии пола на рождаемость и смертность, на различную миграцию (трудовую, религиозную и проч.) и на социальную мобильность, как "восходящую", так и "нисходящую".

[alexshishka]

BMJ. 1999 Jan 9;318(7176):91-4.

Female medical leadership:cross sectional study*
Лидерство женщин-врачей в медицине

Kvaerner KJ, Aasland OG, Botten GS.
Department of Otorhinolaryngology, Ullevâl University Hospital, N-0407 Oslo, Norway.

Abstract

ЦЕЛИ ИССЛЕДОВАНИЯ: Определить соотношение количества мужчин и женщин, занимающих лидирующие позиции в медицине.

ОРГАНИЗАЦИЯ ИССЛЕДОВАНИЯ: Исследование социальной группы врачей по принципу занятия ими лидерских позиций в медицине, включая также данные пола, возраста, должности, среди норвежских врачей.

МЕСТО ИССЛЕДОВАНИЯ: Осло, Норвегия

ОБЪЕКТ ИССЛЕДОВАНИЯ: 13 844 норвежских врачей трудоспособного возраста

ГЛАВНЫЙ ПАРАМЕТР ИССЛЕДОВАНИЯ: Врачи, занимающие лидерские позиции в медицине, определяемые как специалисты, имеющие лидерские позиции в госпитальной медицине, общественном здравоохранении, академической медицине, или частном здравоохранении.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ: 14,6% мужчин-врачей были лидерами по сравнению с 5,1% среди женщин-врачей. Лидерство мужчин оказалось больше во всех категориях возраста и характера труда, особенно в специальностях академической медицины - среди мужчин старше 54 лет - 0,57, у женщин – 0,39 в соответствующих категориях. Среди женщин- врачей в госпитальной медицине больше лидеров там, где больше их пропорциональное количество в специальностях.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Женщины не достигают главенствующих позиций также легко как мужчины. Медицинские специальности с высоким пропорциональным количеством женщин по отношению к мужчинам, имеют больше лидеров-женщин.

PMID: 9880281 [PubMed - indexed for MEDLINE]PMCID: PMC27681

*Cross-sectional study – это изучение определённой группы населения, её характеристик, на определённый момент времени или заданный временной интервал. Воздействие и результат определяются одновременно.