Милдронат, Предуктал = плацебо

[Dr.Vad]

Уважаемый Владимир Яковлевич!

Индивидуальный подход к подбору антиангинальной терапии весьма важен, и конечно, если все рекомендованные терапевтические комбинации себя исчерпали, а по каким-то причинам невозможно провести интракоронарное вмешательство, то естественно, единственно правильным будет назначение пр-та, который будет улучшать состояние пациента (пусть будет он тримета или ранола или милдро). Единственно, чего пока не хватает, это долгосрочных исследований, показывающих, что такая терапия не увеличивает смертность, не учащает СД или ХСН. Что бы в погоне за сиюминутным улучшением пациента нe способствовали более раннему его уходу из жизни.

[Gilarov]

Уважаемый Владимир Яковлевич!
Можно и порассуждать. Будет ли от рассуждений толк. К сожалению, как говорил старик Гете "Суха теория мой друг, лишь древо жизни пышно зеленеет". Есть еще разделы медицины, где существует эмпирическое лечение. Тот же миокардит, например. Надо давать преднизолон или не надо? Исследования противоречивы и улучшаются ли исходы, непонятно. Рассуждения подсказывают, что вроде бы надо давить иммунитет. Практический же эффект подавления невелик. И таким примерам несть числа. Что касается бета-блокеров при инфаркте, то я же честно написал, мол даем всем не от хорошей жизни, ибо не знаем, кому давать конкретно. Однако при всем своем желании, набрать такую группу больных, чтобы выделить из нее не нуждающихся в этих препаратах я физически не могу. Наверное, я могу предположить, что неосложненный нижний инфаркт с нормальной фракцией выброса м.б. не нуждается в бета-блокаторах, но проверять это не буду. Это, на мой взгляд, не этично. Мне известно, что люди после инфаркта на бета-блокерах живут дольше, так что у меня рука не поднимается их этого жизнеспасающего средства лишить. И поверьте, если бы предуктал снижал смертность от ИБС, я бы его всем бы назначал.

[alex_md]

Действительно, этично ли применять препараты, эффективность которых не была подтверждена RCT? Думаю, что нет. Поступая так врач как-бы проводит свое собственное исследование на этом пациенте без соблюдения должных процедур. В госпитале, где я работаю, врачи избавлены от этого соблазна госпитальным формуляром. Тем не менее иногда приходится лепить отсебятину. Поступает больной с NSTEMI, молодой. Все сделано ASA, Lopressor, LMWH, ACE вроде по TIMI ему интегриллин не нужен, но хочется все-таки что-то сделать еще перед тем как тащить его в cath-lab. С другой стороны у меня недавно был пациент с AMI которому было 100 лет, что уж тут говорить, как таких лечить никто не скажет и ни какое исследование не включало таких пожилых больных, а их все больше и больше. Каждый 4-5 старше 90 лет. Есть и другое мнение. Если ждать результатов многоцентровых исследований и не применять потенциально хороший метод диагностики или лечения (как случилось с CT-angio для диагностики PE) можно погубить большое количество больных. Дешевые препараты, которые не выгодно продавать фармкомпаниям будут ждать своей очереди десятилетиями (procainamide, teophylline). А, насчет предуктала не скажу ничего -- никогда не видел такого зверя.
С уважение,
Александр

[E.E. Studentsov]

Уважаемый Alex,

Спасибо за интересный комментарий. Сразу два вопроса: 1) чем хорош theophylline? 2) почему фармкомпании еще производят аспирин (it's cheap as a dirt)?

С уважением,

[alex_md]

По поводу аспирина: Причина по которой его еще производят -- огромный рынок. Если я не ошибаюсь, то это один из самых часто назначаемых препаратов. Большинство пациентов после 45-50 получают его в качестве первичной профилактики (хотя FDA и не подтвердила эту заявку).

Теофиллин: Из моего российского опыта знаю, что применение теофиллина позволяет избежать значительного количества интубаций по поводу астмы. Также он хорош при COPD (опять же не у всех пациентов). У некоторых на фоне теофиллина значительно улучшается симптоматика. Однако, препарат практически изгнан с рынка, никаких исследований по нему не ведется (его сейчас даже в студенты не знают). Иногда, когда я рассказываю своим студентам про то, какими препаратами пользовался в России, о половине они даже никогда не слышали. Я не утверждаю, что препарат очень хорош, но думаю, что при достаточном финансировании мог бы занять свое место в формулярах. Прокаинамид имеет похожую историю. Так же по моему незаслужено забыты спазмолитики.

Кстати, вы знаете, что в прошлом году в США была нехватка двух препаратов solumedrol и pen-G. Мне пришлось нейросифиллис пациенту лечить цефотаксимом. Я разговаривал с шефом нашей pharmacy, так он прямо сказал, что никто не хочет делать пенициллин ввиду его дешевизны.

Спасибо за внимание,
Александр

[V. ZAITSEV]

Уважаемый Александр!

По аспирину следует ещё добавить, что если быть точным, дешева ацетилсалициловая кислота, а не патентованные аспирины. Что производить достаточно чистую ацетилсалициловую кислоту совсем не сложно, и себестоимость производства её, в любом случае, все равно, существенно ниже, отпускной заводской стоимости. Что все разговоры «о чистоте» дорогих аспиринов, простите, «лапша на уши». Но все равно не оставляются попытки «вымывания» дешевой ацетилсалициловой кислоты, взять хотя бы рекламируемый «аспирин Кардио». Больные, если есть возможность, для себя родного, естественно, будут покупать, что подороже, т.к. психологически, в любом случае, это воспринимается, как лучшее.

[V. ZAITSEV]

Уважаемый Александр!
Я несколько раз задавал на форуме вопрос, который мои оппоненты скромно не замечают. Может Вы ответите?
Почему в США потребление лекарств на душу населения существенно выше, чем в любой другой стране? Причем, из года в год потребление лекарств заметно растет, как в стоимостном исчислении, так и в количественном. И это когда все так чинно, благородно, без рецептов ни-ни, при наличии такого количества проверяющих, контролирующих организаций, которые кормятся вокруг самой дорогой в мире медицины.
Или как, по мере улучшения здоровья населения, этому населению требуется все больше и больше таблеток?

[alex_md]

Не претундуя на истину постораюсь выразить свои взгляды на проблему название которой по английски звучит как polypharmacy. Проблема стоит достаточно остро в США. По моему опыту большинство пациентов, корые регулярно обращаются к врача в возрасте 60-70 лет получают в среднем по 7-8 различных препаратов. Классический пациент с метаболическим синдромом получаем следующее: ASA 81 (понятно), HCTZ 25 (согласно JNC7 основа любой гипотензивной терапии), ACE (защищаем почки), Metformine (все страдают ожирением), Glucotrol (сахар все равно высокий), TZD (единственный препарат действующий непосредствеено на мет синдром), Folate (снижаем гомоцистеин), B-blockers , Lipitor/Zoror (по последним рекомендациям нужно давать чуть ли не школьникам). На этот костяк наматываются другие препараты. Очень часто PPI (Protonix/Nexium) при любых жалобах на диспепсию, Plavix если есть стенты или был stroke, Neurontin от любых болей непонятной природыб Aricept (деменция). Учитывая, что таких пациентов в практике примерно 50-70 процентов -- считайте сами. Как видите все законно и эффективность каждого отдельного препарата доказана RCT. Легко набирается 10-15 так сказать без особых изысков. Как эти препараты работают вместе можно только предполагать. Кроме чисто "медицинских" причин есть и другие,

1. Культурно-социальные причины. Большинство пациентов ожидают получить от визита к врачу новый рецепт. Если этого не происходит, возникает неудовлетворенность. Если что-то случается об этом обязательно вспомнят в суде и спросят врача, почему пациент с гипертензией не получал ASA или HCTZ.
2. Давление фарм индустрии. Постоянно приходят представители, рекламирующие свои продукта, подкрепляя свои слова результатами исследований и приглашениями в дорогие рестораны.
3. Специализация. В америке медицина все больше и больше становится похожа на советскую, когда за одного человека отвечает целая команда специалистов, которые понятия не имеют о существовании друг друга. Такой пациент может ходить к интернисту, эндокринологу, нефрологу, гастроэнтерологу, кардиологу, каждый из которых ему старается помочь.
4. Куча денег. Ведь кто-то за все это платит. И пусть только страховая компания попробует сказать, что не заплатит за 15-й препарат. Не ее это собачье дело и засудим их если что. Врач назначил и спит спокойно, а если страховщих не заплатил -- это его проблемы и судить на $100M будут его а не меня.

Вот, так
Александр

[alex_md]

Еще одно соображение.
Существует так называемы пародокс "хорошей медицины".

Чем лучше работает медицина, тем больше становится больных.

Поясню на примере. Чем больше мы спасаем людей с AMI, тем больше из них будет жить с СН и получать медикаментозный коктейль для лечения CHF и CAD (ASA, b-block, Plavix, Imdur, ACE, Aldacton/Eplerenon, Lazix, Zocor), получит AICD или PPM, будет госпитализироваться по поводу сердечной недостаточности и потребует дорогостоящих исследований. Тогда как раньше такие пациенты просто умирали и избавляли общество от финансового бремени заботы о них. Продолжительность жизни тоже растет, таким образом увеличивается количество хронически больных людей. Если интересуетесь, можете почитать известный бестлеллер Strategy of Preventive Medicine J. Rose -- одного из отцов доказательной медицины. Единственный способ противостоять этому -- постоянное удешевление методов лечения и диагностики с развитием технологии, чего не происходит на практике.
С уважением,
Александр

[raval]

Все это так, но даже Вы не знаете о существовании метасимпатической нервной системы, не говоря об использовании её на практике(. Уважаемый Dr. Vad назвал её метаорто . Ждать пока фармацевтические компании выделят денег для её исследования ?

[alex_md]

Мета что?

[raval]

Сообщение от alex_md

Мета что?

Я об этом и говорю. Недостаток знания приводит к гаданию, а там как повезёт.

[Zhivov]

Этот товарищ с метасимпатической системой в голове, за которую он видимо считает нехолинергическую/неадренергическую часть автономной нервной системы или может еще чего, малость не в себе, как и некоторые другие участники, носители сверхценных идей. Он уже появлялся на форуме с данными утверждениями, но все попытки выяснить что он имеет ввиду закончились ничем. Не обращайте внимания Алекс.

[Zhivov]

Да, Алекс, а кто Вы кстати по медицинской специальности?

[alex_md]

Раньше был кардиологом в российском понимании этого слова. Сейчас -- Internal Medicine. Тем не менее несмотря на самый широкий спектр патологии удовольствие получаю от pulmonary/critical care и кардиологии. Госпиталь у нас не самый крутой (филиал SUNY at Stony Brook), зато много интересных случаев попадается. А вы, я вижу из Питера? Как там сейчас, хламидиоз все так же неизлечим его можно только контролировать (как ВИЧ), а излечить полностью невозможно, так что-ли? Памятник хламидии еще не поставили?