Лечение партнера при папилломавирусной инфекции

[AlexT]

Ув. доктор Живов!

Привожу заметку из вышеупомянутого австралийского руководства по ВПЧ:

Immunosuppressed Patients
Persons who are immunosuppressed because of HIV or other reasons may not respond as
well as immunocompetent persons to therapy for genital warts, and they may have more
frequent recurrences after treatment. Immunosuppressed women should have cervical Pap
smears annually, with early referral for colposcopy if abnormalities are detected. Squamous
cell carcinomas arising in SILs resembling genital warts occur more frequently among
immunosuppressed persons.

Для выявления такой иммуносупресии традиционная иммунограмма и применяется во всем мире.
Таким образом, как метод второго этапа иммунологического обследования (после анамнеза), иммунограмма может быть полезна в прогнозе течения , ответа на лечение ВПЧ-инфекции и ее рецидивов.

Как правило, категорические высказывания (о полной бесполезности иммунограммы при ВПЧ, например) в медицине редко оказываются правильными.

[Zhivov]

Скажите на милость Алекс,
Где Вы нашли в данном гайдлайне и где либо еще, характеристики иммунограммы, которые бы говорили о том конкретно, что данная пациентка имеет повышенный риск рецидива кондиллом, цервикального рака и т.п. конкретные вещи. Где прямое указание, что иммунограмму больным HPV связанным болезням надо обязательно делать для чего-либо? Где есть указания, что иммунограмма имеют некую дополнительную ценность к обычному сбору анамнеза? Где ценность этого исследования охарактеризована специфичностью и чувствительностью?

Безусловно, иммунокомпрометированный больной, есть иммунокомпрометированный больной. Но что конкретного нам скажут показатели иммунограммы? Что побудительного к неким конкретным действиям и оценкам добавят к анамнезу и т.д. Только конкретного пожалуйста!

P.S. Вам для информации, Алекс. Озон и всесильный организм, который сам себя без "ненужных" и "тупиковых" в своем развитии лекарств и операций якобы излечивает чуть ли не от всех болезней под действием озона у Владимра Яковлевича при всем, от рака до, простите, трипера.

[AlexT]

Опять скажу: да при чем здесь озонотерапия???

Интересная логика получается :
Слово против Живова - это слово против EBM, слово за Зайцева - реклама озонотерапии?

[E.E. Studentsov]

Уважаемый Алекс,

В настоящее время на Западе, в США в часности, никого лечения полового партнёра пациента с выявленой папилломавирусной инфекцией не проводится, если у первого, конечно, нет каких либо косметических жалоб, как то - бородавки. Мало того, в рамках клинической медицины не проводят даже тестирования полового партнера, т.к. результат теста не внесёт корректировки в тактику лечения. А лечат/наблюдают только женщину. Данная тактика подробно описана в апрельском номере JAMA за 2002 год (" 2001 Consensus Guidelines for the Management of Women with Cervical Cytological Abnormalites" JAMA, 2002 vol. 287 No 16, 2120-29). Это самое лучшее и эффективное на сегодняшний день, поэтому рекомендую всем российским специалистам вооружится именно этим руководством. Последнее руководство по ранней диагностике цервикальной неоплазии и рака изложено в ноябрьском номере Cancer Journal for Clinicians за 2002 год ("American Cancer Society guideline for the early detection of cervical neoplasia and cancer" CA Cancer J Clin. 2002 Nov-Dec;52(6):342-62. Review) По поводу тест-систем. Для врача-клинициста важно знать не конкретный тип HPV, а группу, к которой он относится: high-risk group (HPV-16/-18/-31/-33/-35/-39/-45/-51/-52/-56/-58/-59/-66/-68/-69)or low-risk group (куда входят 6,11 - основные типы вируса, вызывающие остроконечные кoндиломы). Поэтому, в первую очередь широкое применение в практике получил скрининговый Hybrid Capture® 2 High-Risk HPV DNA Test, производимый компанией Dygene. Данный тест, получивший одобрение FDA, основан на выявлении специфичных РНК-ДНК комплексов путём иммуноферментного анализа (подробную информацию можно почерпнуть на сайте компании: Digene.com).
Какие же рекомендации дать больной по поводу партнёра? В первую очередь, необходимо объяснить, что наличие ПОСТОЯННОГО полового парнёра автоматически переводит женщину в группу низкого риска для развития рака шейки матки. Действительно, как было показано всеми серьёзными эпидемиологическими исследованиями основной риск для цервикальной патологии - частая смена партнёра. Гипотетически, половая неразборчивость приводит к постоянной экспозиции к сверх малым дозам HPV вирусов различных типов, которые не модулируют специфичных защитных механизмов, что приводит к персистированию вируса. Доза вируса (viral load) ассоциированa с амплитудой гуморального ответа, в часности с титром IgG и появлением сывороточного IgA, который в свою очередь ассоциирован с исчезновением ДНКа вируса из клеток (viral clearance).

Профилактическая вакцина, на основе HPV16 вирусо-подобных частиц и лечебная вакцина на основе рекомбинантного Е7 или Е7 синтетических пептидов, ещё не стоят на вооружении клинической медицины. Но тема безусловно интересная, требующая отдельной дискуссии.

По поводу роли иммунограм в клинической медицине - целиком разделяю мнение доктора Живова.

С уважением,

Евгений Студенцов, M.D.
Papillomavirus Laboratory
Albert Einstein College of Medicine

[Zhivov]

Спасибо, д-р Студенцов, за участие в дискуссии. Если Вы работаете в Montefiore Hospital в Бронксе (одна из клинических баз Albert Einstein College of Medicine), то я имел честь там немного учиться в 1997 г. в урологическом департаменте, который возглавляет проф. A. Melman. Надеюсь, что Вы и дальше будете находить время на участие в форуме и вносить свой посильный вклад в распространение сегодняшних медицинских знаний. Это так необходимо нашим коллегам и всем нам.

[E.E. Studentsov]

Вот ещё один весьма полезный документ

Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines - 2002
Centers for Disease Control and Prevention.
MMWR Recomm Rep. 2002 May 10;51(RR-6):1-78.

Полный текст можно найти здесь:

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

С уважением,

Е.Е. Студенцов

[AlexT]

Уважаемый доктор Студенцов!

Рад возможности задать вопросы специалисту, занимающемуся папилломавирусами.

Если вы обратили внимание на нашу дискуссию, наверное Вы заметили, что именно это руководство СDC мы и обсуждали,
и мои замечания касались обоснованности приведенных там рекомендаций по части лечения партнера при папилломавирусам .
Кстати, смотрел ежегодный сборник по доказательной медицине Clinical evidence, издаваемый BMJ, перевод которого теперь продается в "Медкниге". В части 6 за 2003 год была статья по папилломавирусам.
Клинический вопрос - эффективность лечения партнера при ОК и применения презервативов.
Обзор литературы от 2001 года, английское издание август 2002 : контролируемых клинических испытаний по этой теме не найдено.
Вывод: эффективность не доказана.

Возникает вопрос: почему специалисты по доказательной медицине не заметили статей, которые легли в основу рекомендаций CDC? Может, эти статьи не отвечают требованиям доказательной медицины?.
Кстати, в сборнике выводы 3-х типов:
- Эффективность доказана
- Эффективность не доказана
- Эффективность маловероятна.
Как видим, мнение о лечении партнера - это 2-тип, а не третий.
__________________________________________________ _
для доктора Живова :
Прошу не считать эти заметки нападками на EBM. Просто далеко не все рекомендации даже в зарубежных источниках основываются на данных, отвечающих жестким требованиям EBM. Ведь и на западе EBM охватывает намного меньше медицинских знаний (пока), чем применяет современный врач в своей практике.
У нас же часто англоязычный = основаный на данных доказательной медицины.
Что касается руководств, то их нужно читать , а не преклоняться (впрочем , это больше в сторону Vladlena) .
__________________________________________________ __


Позвольте задать несколько практических вопросов:
- как часто в вашей практике клинические проявления ВПЧ (плоские кондиломы, например) есть, а тест на ВПЧ отрицательный? Что делается в таких случаях?
- какое место у вас занимает ПЦР на папилломавирусы? Только научные исследования или в практике тоже применяют?
- какая сейчас наиболее часто применяющася класссификация типов ВПЧ? Применяется ли термин группа среднего риска?
- какая частота встречаемости ВПЧ 66,68,69 типов (т.е тех, которые в нашей лаборатории мы не можем выявить)?
- встречали ли Вы работы по эффективности или неэффективности применения при ВПЧ препаратов группы ацикловира , и в частности валтрекса?

[E.E. Studentsov]

Уважаемый Алекс,

Увидев Ваш комментарий по поводу CDC рекомендаций, пригляделся и обнаружил вторую и третью страницу обсуждений по нашей теме. Извините, если бы знал, никогда бы не порекомендовал источник, который вызвал целую баталию и взрыв эмоций. Согласен, что если инструкция или рекомендация полностью не решает проблему, она не может быть названа совершенной. Но... Но CDC рекомендации написаны не безумным чиновником из американского министерства здравоохранения или мальчиком-мажором, решившим, за определённую мзду, увековечить инфракраcную пушку, способную запеленговать и уничтожить любого гада в самой отдалённой точке моего организма; рекомендации CDC - это консенсус к которому пришли ведущие специалисты всего мира в области доказательной медицины. Доказательная медицина - это такая штука у которой, говоря языком классики, всегда существует "Седьмое" доказательство, которое, при желании, может быть предъявлено.
Итак, обо всём по порядку. Работа Д-ра Krebs et al. опубликованная в журнале Am. J. Obstet. Gynecol. в 1991 и приводимая в ссылках CDC, не являтся единственной и основополагающей; она была лишь логическим продолжением целого ряда клинических наблюдений, сделанных различными группами учёных и врачей. Об этом можно узнать из замечательного обзора " Management of the patient with an abnormal Papanicolaou test" канадского Д-ра Alex Ferenczy опубликованного в 1993 году в журнале Obstetrics and Gynecology Clinics of North America (Vol. 20, No. 1 p. 189-202).
Вот цитата:

"...growing number of observation has suggested that monogamous sexual partnership is not associated with reinfection of the partners. For example, in a long-term follow-up study of 2963 women successfully treated with cryotherapy for SIL/CIN of all grades, recurrence rates of new lesions were not higher than that reported in the general and sexually active population, i.e. 4/1000. (ref.1)...In the author's ongoing but yet unpublished study, recurrence rates of vulvar warts after single CO2 laser therapy have been the same (50%) whether the male sexual partner (with HPV-positive lesions) were treated and used condoms or were not treated and did not use condoms. [ref. 2] Similar observations were reported in a recent study of more than 380 patients treated for genital warts and CIN [ref.3]."

ref.1 - Richard, R.M. "Causes and managment of carvical intraepithelial neoplasia." Cancer, 60: 1951-55, 5, 1980
ref.2 - Данная работа была опубликована в журнале J. Gynecol. Surg. за 1995;Vol.11 No.1 p. 41-50 "Treating vaginal and external anogenital condylomas with electrosurgery vs CO2 laser ablation."
ref.3 - Larsson, G. et al. " A comparison of complications of laser and cold knife conization." Obstet. Gynecol. Vol.62 p.213, 1983

В тоже время была работа учёных из Южной Америки:
"The mail factor in the incident of condiloma of the cervix and intraepithelial cervical neoplasms." Ginecol. Obstetr. Mex. 1991 Nov; Vol.59, p. 335-40
Conclusion: There were persistence and recidiva, nonsignificant, when the man had received treatment suggesting that the treatment does not alter the appearence of condyloma, nor cervical intraepithelial neoplasia.

Что же было потом? Окей, доказали, больше ничего не надо. Совсем нет.
Были работы, был ТРУД, были доказательства:
Вот бразильская работа:
Teixeira, J.C. et al. " Effects of the male sexual partner evaluation in the relapses risk in women treated for a HPV-induced genital lesions." International Papillomavirus Conference, September 1-7, Costao do Santinho, Florianopolis, Brasil 2001.
Conclusion: The evaluation of men in this study did not benefit woman regarding the risk of the recurrence of HPV genital lesions. The HPV genital lesions in men were not correlated with relapses, of diseases in women. These observations do not support the hypothesis that non evaluated men would be an important cause of relapses of HPV lesions in women.
Вот нам французская:
Aynaud, O. et al. "Cytologyc detection of human papillomavirus DNA in normal male urethral samples." Urology. 2003 Jun;61(6):1098-101.
Conclusion: Our results show that HPV-DNA positivity in the absence of clinically or colposcopically detected lesions is a rare event. Although sensitive enough, cytology is not specific, and its use as a screening tool may lead to a high number of false-positive results.

Если не убедил, готов найти дополнительные доказательства, которые я встречал отдельными обзацами в различных работах, т.к. публикации на данную тему специальным изданием, без каких-либо дополнений и уточнений, многие исследователи считают просто нескромным.

Можно ли допустить, что все эти работы ошибочны? Можно. Но опровергнуть их сможет только доказательная медицина, которой, в отличие от всякой "брахмапутры", присуще уникальное свойство самокоррекции.

На данном этапе "развития" российской медицины нам необходимо слушать и впитывать мировой опыт, о чём неоднократно говорилось на этом форуме. А иначе... Иначе: "Только нам и славы, что кованые блохи".

Простите, увлёкся. Ответы на Ваши вопросы дам завтра. Нью-Йоркское время - 3 am.

С глубоким уважением,

Е.Е. Студенцов

[AlexT]

Попутно замечу:
Немного не понял смысл этой статьи:
Aynaud, O. et al. "Cytologyc detection of human papillomavirus DNA in normal male urethral samples." Urology. 2003 Jun;61(6):1098-101.
Conclusion: Our results show that HPV-DNA positivity in the absence of clinically or colposcopically detected lesions is a rare event. Although sensitive enough, cytology is not specific, and its use as a screening tool may lead to a high number of false-positive results.

Цитологическая детекция ДНК ВПЧ - это как? Койлоциты? Гибридизация in situ? Можно поподробнее о методике? При чем здесь кольпоскопия? Извините, но ваша цитата непонятна.


... Но опровергнуть их сможет только доказательная медицина....

Как Вы думаете, почему этот ряд замечательных работ остался без внимания специалистов, делавших обзор для сборника Clinical Evidence?

Не слишком ли безоглядно доверяете ли вы авторам CDC?

Разумеется , надо приветствовать внедрение в нашу практику опыта зарубежной медицины, и отставание наше ни для кого не секрет, по моей специальности это осебенно ощущается. Однако форум зачем? По моему, чтобы обсудить неясности и узнать мнение коллег.

[V. ZAITSEV]

Уважаемый AlexT!
Был бы признателен, если Вы уточните: обсуждение этой темы в несколько другой плоскости, предложенной в дискуссии «Вирус папиломы человека» (Акушерство и гинекология - Форум для врачей) – Вам неинтересен?

[E.E. Studentsov]

Уважаемый Алекс,

Постараюсь ответить на Ваши вопросы:

- как часто в вашей практике клинические проявления ВПЧ (плоские кондиломы, например) есть, а тест на ВПЧ отрицательный? Что делается в таких случаях?-

При клинических проявлениях папилломавирусной инфекции ДНК вируса определяется практически всегда (> 95%). Вне зависимости от результатов теста женщина наблюдается/лечится согласно рекомендациям, о которых мы уже говорили. Мужчина (с видимыми клиническими проявлениями) лечится методами, описанными доктором Живовым.

- какое место у вас занимает ПЦР на папилломавирусы? Только научные исследования или в практике тоже применяют?-

ПЦР применяют большей частью в научных исследованиях, в которых на первом месте (по размаху использования) стоит эпидемиология. Лаборатория, в которой я имею честь работать, участвует в эпид. проекте, имеющем, если можно так выразиться, воистину эпические пропорции: 10 тысяч пациентов, наблюдаются в течение 10 лет, ДНК вируса определяется слепым методом в трёх независимых лабораториях: ПЦР-Southern blotting-Dot Blot hybridization. В литературе эта работа проходит как Costa Rica Study.
J Natl Cancer Inst. 2000 Mar 15;92(6):464-74.
Population-based study of human papillomavirus infection and cervical neoplasia in rural Costa Rica.

На практике до недавнего времени применяли две основные тест-системы: Hybrid capture from Digene Inc. (см. выше) и PCR Line blot assay from Roche. Сейчас в основном Hybrid capture (поcле одобрения FDA).


- какая сейчас наиболее часто применяющася классификация типов ВПЧ? Применяется ли термин группа среднего риска?-

Сортировка HPV по группам риска является эпидемиологической классификацией. Разделение папилломавирусов на три группы было предложено в 1992 в работе Д-ра Lorincz et al. ("Human Papillomavirus Infection of the Cervix: Relative Risk associations of 15 Common Anogenital Types", 1992 Obstetrics & Gynecology, Vol.79, No.3, p.328-37). Исследователи, кстати они работали в компании Digene, предложили отнести к "low risk" типы 6,11,42,43,44; к "intermidiate risk" типы 31,33,35,51,52,58; к "high risk" типы 16,18,45,56. Затем из работы в работу эта классификация расширялась, отдельные типы вируса кочевали из группу в группу и её можно встретить по сей день как в журналах так и в монографиях. Но большинство научных групп так и не перешли на эту классификацию, считая её малоинформативной. Сам Digene объединил две группы в одну и называет её "intermidiate/high" risk group и относит туда: 16,18,31,33,35,39,45,51,52,56,58,59 и 68

Одна из последних эпидемиологических классифицаций опубликована в февральском номере New England Journal of Medicine за этот год, мы придерживаемся именно её:

"In addition to HPV types 16 and 18, types 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73, and 82 should be considered carcinogenic, or high-risk, types, and types 26, 53, and 66 should be considered probably carcinogenic. "

Cyществует также "phylogenetic classification" в виде дерева, если хотите, могу переслать Вам последнию версию.

- какая частота встречаемости ВПЧ 66,68,69 типов (т.е тех, которые в нашей лаборатории мы не можем выявить)?

Согласно Costa Rica study тип 66 занимает 11 место среди около 40 типов, на которые проводилось типирование. 68 тип назвал бы редким. 69 - очень редким.

- встречали ли Вы работы по эффективности или неэффективности применения при ВПЧ препаратов группы ацикловира , и в частности валтрекса?
Вы пишете:
“ Кстати, любопытная цитата из статьи А.С. Вишневского и Н.Р.Сафронниковой (Практическая онкология, т.3 №3-2002г):"Интересно отметить, что по проблеме лекарственного и комбинированного лечения ВПЧ мы не встретили ни одной работы ( ознакомившись по сети Интернет с 550 рефератами статей, посвященных этой теме) , в которых бы упоминались препараты - аналоги нуклеотидных оснований, таких как ацикловир и другие, которые широко применяются при герпетической инфекции. По видимому, эти соединения при ВПЧ - инфекции не эффективны ."(?!!) При такой логике новых методов лечения не будет вообще. Нет работ на Западе - значит это тупик.Может сказывается наша традиция все новое искать только на Западе?Кстати , работ по применения Валтрекса при ВПЧ я тоже не нашел, однако на форумах некоторые гинекологи его рекомендуют.”

Валацикловир (валтрекс) , валиновое производное и prodrug ацикловира, и похожее соединение фамцикловир, prodrug препарата пенцикловира, - являются синтетическими нуклеозидными аналогами. Наличие валина в структуре улучшает пероральную усвояемость, что позволяет снизить дозу. Других отличий нет. Для перехода в активную форму ацикловир/ валацикловир подвергаются внутриклеточному фосфорилированию (становятся аналогами нуклеотидов). Данный процесс возможен благодаря специальному ферменту - тимидин-киназе, которая встречается у ряда вирусов (HSV или CMV к примеру). Затем активная форма блокирует вирусную ДНК-полимеразу.
Низкая токсичность данных препаратов, как раз и объясняется тем фактом, что сродство этих препаратов к ДНК-полимеразе вируса значительно превосходит сродство к ДНК-полимеразе клетки-хозяина.
Что ж давайте последуем примеру группы российcких гинекологов и начнем смело использовать валтрекс в клинической медицине, не оглядываясь на Запад, что бы быть впереди планеты всей. Ура!!! Только, подождите минуточку... Папилломавирус НЕ ИМЕЕТ тимидин-киназы, как впрочем и ДНК-полимеразы, последнюю он заимствует у клетки-хозяина.
Теперь мы понимаем, почему А.С. Вишневский и Н.Р.Сафронникова не смогли найти никаких данных по применению ацикловира и его производных для лечения папилломавирусной инфекции. Впрочем, они плохо искали... Дело в том, что любое новое соединение пуриного/пириминового ряда, даже если неэффективность очевидна, проходит скрининг на антивирусную и антиопухолевую активность в ряде лабораторий Европы и США. Одним из крупнейших специалистов в этой области является доктор Erik De Clercq. Всё, что нужно сделать в Pubmed, это напечатать De Clercq HPV, и мы увидим (читая внимательно) и ацикловир, и его производные. Результаты этого скрининга показали, что единственным нуклеозидом (из известных), обладающим выраженной анти-папилломавирусной активностью, является Cidofovir (Vistide), a это ациклический нуклеозидный фосфонат (тимидин-киназа не нужна). Сидофовир в данный момент проходит масштабные клинические испытания, возможно, хотя необязательно, скоро он будет рекомендован FDA, но только в виде мази, ввиду всё той же ДНК-полимеразы.
О патриотизме... Если открыть всемирно известное руководство д-ра D. Brown по синтезу пиримидинов, на первой странице написано : "Посвящается четырём великим пиримидинщикам нашего времени." На первом месте Владимир Петрович Мамаев(Новосибирск).

С уважением,

Е.Е. Студенцов, M.D.

[Участковый]

Я за последний год тест на HPV делал только после ASCUS на папаниколау. Как Вы думаете, близко ли время, когда я вместо кольпоскопии просто буду выписывать рецепт на Vistide, влагалищно?

И еще: что случилось с описанной где-то в прошлом году прививкой от HPV-16? Результат был, на конференции говорили 100% защиты. Или преувеличивали?

[AlexT]

Ув. доктор Студенцов!
Спасибо за подробные ответы.
А сколько у вас стоит набор "Dygen"-а ? На сайте этого нет.

[AlexT]

Прочитал рекомедуемые ссылки по испытаниям ацикловира и ВПЧ.

Все отчеты - отчеты о лабораторных испытаниях на культурах опухолевых клеток. Клинических испытаний я не нашел.

Нашел любопытную фразу:
Epstein-Barr and cytomegalovirus are also susceptible although to a lesser extent, probably because for these viruses the drug does not appear to be activated by thymidine kinase.
Выходит, возможны и другие механизмы действия ацикловира?

На ответе не настаиваю , так как вопрос скорее теоретический, в общем-то сегодняшнее состояние вопроса вами изложено подробно.

[E.E. Studentsov]

Уважаемый Алекс,

Спасибо за интересные вопросы. С удовольствием попытаюсь на них ответить.

1. Первичное фосфорилирование, являющиеся основополагающим для активации ацикловира, в клетках заражённых CMV берёт на себя другой вирусный фермент - протеин киназа UL97; гомологичный фермент есть и у EBV - BGLF4. Тимидин киназа присуща HSV и VZV.


2. Специфичный ингибиторный эффект сидофовира на пролиферацию папилломавируса действительно имеет дополнительные и/или альтернативные механизмы, которые возможно связаны с процессами апоптоза. В нескольких работах я читал о том, что сидофовир обладает способностью восстанавливать функцию tumor suppressor proteins p53 и pRb, которые нейтрализуются онкопротенами Е6 и Е7 папилломавируса. Вот эти работы:

Abdulkarim B, Sabri S, Deutsch E, Chagraoui H, Maggiorella L, Thierry J, Eschwege F, Vainchenker W, Chouaib S, Bourhis J. Antiviral agent Cidofovir restores p53 function and enhances the radiosensitivity in HPV-associated cancers. Oncogene. 2002 Apr 4;21(15):2334-46.

Andrei G, Snoeck R, Schols D, De Clercq E.
Induction of apoptosis by cidofovir in human papillomavirus (HPV)-positive cells. Oncol Res. 2000;12(9-10):397-408.


3. Клинические испытания препарата при какой бы то ни было патологии неуместны, если он показал отсутствие выраженного эффекта в культуре клеток или на животной модели.


4. Если уж валтрекс/ацикловир вызывает у Вас такую симпатию, могу обрадовать следующей информацией. Будучи на 20-й международной конференции по папилломавирусам в Париже в октябре прошлого года, я слушал доклад Доктора Palefsky по генной терапии HPV. В его лаборатории было показано, что если произвести трансфекцию клеток, инфицированных HPV, тимидин киназoй HSV, присоединнённoй к HPV промотору, то тимидин киназа начнёт синтезироваться в этих клетках и сделает их избирательно чувствителиными к ацикловиру. Но это, как Вы понимаете, терапия далёкого будущего.
Проверил Pubmed, D-p Palefsky опубликовал свою работу:
Sethi N, Palefsky J. Treatment of human papillomavirus (HPV) type 16-infected cells using herpes simplex virus type 1 thymidine kinase-mediated gene therapy transcriptionally regulated by the HPV E2 protein.
Hum Gene Ther. 2003 Jan 1;14(1):45-57.

5. Для уточнения цены на Digene тесты мне надо позвонить в компанию, так что сообщу позже.

С уважением,

Е.Е. Студенцов, M.D.