#46
|
|||
|
|||
Цитата:
Цитата:
Цитата:
|
#47
|
||||
|
||||
Поддержу Евгения насчет глюкометрии. Действительно важная вещь, трудно гайдами описать показания к ней . Иногда просто чувствуешь - здесь НЕ только ЭТО, здесь надо все же посмотреть сахар. И правда - не просто гиперкриз, а гипо. И т.д., не паническая атака на фоне пьянства, а все-таки кетоацидоз.
|
#48
|
|||
|
|||
Коллеги! С чего началась тема? У детей была рвота и кетонемия. Давайте уточним, о чем шла речь – о рвоте, которая привела к кетонемии или о кетонемии, которая привела к рвоте и обезвоживанию. Если первично была рвота, то это - кетогенная гипогликемия (ketotic hypoglycemia). У предрасположенных детей во время интеркуррентных заболеваний выявляют гипогликемию, кетонемию и кетонурию. Происходит это обычно на фоне голодания. Кетоны выступают в качестве альтернативного «топлива» для мозга при алиментарном дефиците глюкозы. Обычно это случается когда ребенок болеет, много спит и мало ест. Родители всю ночь «сбивают» температуру ребенку, утром дольше спят, и ребенок пропускает привычный завтрак. Развивается гипогликемия, ребенка с трудом удается разбудить, но вот РВОТА вроде бы не характерна. И боль в животе не характерна. То же самое должно происходить и в стационаре, где невкусная еда и ребенка не слишком настойчиво кормят. Может в учреждении у топикстартера действительно внутрибольничная инфекция? И последовательность событий следующая: кишечная инфекция - рвота и боль в животе – голод - гипогликемия – кетонемия.
Кетогенная гипогликемия может встречаться «повально». Достаточно обеспечить детям голод. Это может произойти из-за кишечной инфекции или неадекватного питания. По-моему, топикстартер начал тему с того, что у детей развивается кетонемия и гипогликемия, а уже ПОТОМ присоединяется рвота. В отечественной медицине существует понятие «ацетонемическая рвота». При этом состоянии первичным считают кетонемию, а вторичным – рвоту. Встречается это состояние в той же самой возрастной группе. Очень напоминает диабетический кетоацидоз. Англоязычных источников по этой теме очень мало и самое интересное, что они относятся к первой половине прошлого века ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] ) Более-менее подходящая клиника описана только при диабетическом кетоацидозе. Не происходит ли своеобразное преувеличение – наделение распространенной, но непопулярной кетогенной гипогликемии признаками хорошо всем известного «страшного» диабетического кетоацидоза? Подскажите, эндокринологи, существуют ли на самом деле «ацетонемические кризы» с рвотой и болью в животе БЕЗ САХАРНОГО ДИАБЕТА? Может все эти истории связаны с известным синдромом циклической рвоты, которая приводит к кетогенной гипогликемии? |
#49
|
|||
|
|||
Цитата:
|
#50
|
||||
|
||||
Цитата:
Кетоновых гипогликемий очень много. Общие сведения о них Вы легко можете подчерпнуть в любом англоязычном руководстве по детской эндокринологии в разделе "Гипогликемии" (или в рускоязычном руководстве по детской эндокринологии за 2006 год). Типичны они для детей до 6 - 8 лет. Объясняются дефицитом субстрата для окисления. Термин "ацетонемические рвоты", насколько мне известно, был когда-то предложен французскими педиатрами, а в англоязычной литературе практически не используется. Эквивалентный ему термин - "кетоновые гипогликемии". У одних детей в клинике преобладают гипогликемии, у других - рвоты. Насколько я понимаю, зависит это от того, насколько ребенок восприимчив к ацетону. На эту тему есть современные статьи (недавно попадалось в пабмеде) |
#51
|
|||
|
|||
Спасибо! Посмотрел много современных статей про ketotic hypoglycemia. Рвоту считают не характерной. Вернее рвота может быть, но как проявление активации "автономной нервной системы" на первом этапе гипогликемии. То есть гипогликемия присутствует всегда, появляется немного позднее кетонемии, и именно гипогликемию считают причиной неврологических проявлений. А вот ацетон как раз не считают причиной рвоты. В этих случаях кетоны скорее "благо", "замена глюкозе", но никак не токсин. Все неврологические проявления связывают только с гипогликемией. Более того, параллельно часто упоминают про применение кетогенной диеты для лечения эпилепсии. Насколько я понял, кетонемия при ketotic hypoglycemia является "контролируемой" и не приводит к выраженному ацидозу. Статей много в пабмеде и mdconsult, но про кетоны, как причину рвоты при кетогенной гипогликемии, указаний найти не удалось. Где можно прочитать про то, что ацетон вызывает рвоту?
|
#52
|
|||
|
|||
Среди моих коллег есть практика применения метоклопрамида для угнетения рвоты у ребенка и это становится способом избежания инфузионной терапии, т.к. ребенок получает возможность принимать жидкость per os (обычно - щелочная минеральная вода, Регидрон, Хумана-электролит). Правильно ли это? Меня привлекает возможность "не лазить в вену". Допустимо ли назначение клизм с щелочной минеральной водой (без газа, естественно)?
|
|
#53
|
|||
|
|||
Цитата:
При ацетонемических кризах, обычно возникающих после приема жирной пищи, шоколада, холодца, ОРВИ (за последний год я их у своих пациетов лечил около 30 раз) делаю клизму - 50 мл-10% р-ра соды, а вот внутрь минеральная вода дети хорошо пьют Панна, Сан-Пелегрино, 10% раствор глюкозы, диетическая пауза. При рвоте церукал можно в той - же клизме. Раньше назначал per os димефосфон (но достоверной пользы от него не видел), теперь использую другой препарат который, согласно аннотации, подавляет гамма-бутиробетаингидроксиназу, снижает синтез карнитина и транспорт длинноцепочечных жирных кислот через оболочки клеток, препятствует накоплению в клетках активированных форм неокисленных жирных кислот - производных ацилкарнитина и ацилкоэнзима А. В основном опирался на эту статью (уровень доказательности D), пока все дети оставались дома и выходили из кетоза на 2-3 сутки (по тест - полоске). [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] |
#54
|
|||
|
|||
Давайте вначале "определимся с определениями". Синдром циклической рвоты (CVS) не равно "ацетонемическое состояние" [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Цитата:
|
#55
|
|||
|
|||
Цитата:
Цитата:
|
#56
|
|||
|
|||
Коллеги, давайте придержим эмоции и трезво оценим возможный вред и пользу от применения милдроната при кетогенной гипогликемии.
Предположим, что милдронат действует так, как его рекламируют. Тогда он должен уменьшать образование кетонов. Хорошо это или плохо? ИМХО, это еще хуже! При кетогенной гипогликемии первичен недостаток глюкозы, и роль энергетического субстрата для мозга берут на себя кетоны. Если при этом нарушить образование кетонов из жирных кислот, то мозг несчастного ребенка вообще не получит никакого "топлива". Даже без милдроната существует состояние, которое называется "гипокетоновая гипогликемия" (hypoketotic hypoglycemia). Оно встречается реже, чем кетогенная гипогликемия, связано как раз с нарушением окисления жирных кислот и очень похоже на синдром Рея. И это намного хуже, чем просто "запах ацетона и рвота". К чему я это говорю? К тому, что в погоне за "вымыванием" ацетона можно "загнать" ребенка в какое-нибудь опасное метаболическое расстройство. Милдронат при этом - только один из опасных "инструментов". Спрошу еще раз: "Кто сказал, что ацетон при кетогенной гипогликемии нужно вымывать? Кто сказал, что от этого ацетона есть вред?" |
#57
|
|||
|
|||
Цитата:
С уважением. |
#58
|
|||
|
|||
Цитата:
ЗЫ: Коллеги!!! Разночтения в формулировках теории и состояния пациентов в общей дискуссии достаточно велики. А может быть пока вообще воздержаться от обсуждения и дождаться появления конкретного больного у кого то из докторов, а затем, согласуя мнения, оптимально и с пользой для пациента, пролечить его и создать некий раздел в ЧАВО или общие рекомендации, на усмотрение модератора. С уважением. |
#59
|
||||
|
||||
Насколько я понял, термин "hypoketotic hypoglycemia" упоминается исключительно в связи с врожденными метаболическими нарушениями у детей:
Аптудейт Цитата:
Цитата:
Цитата:
Hypoketosis as a Cause of Symptoms in Childhood Hypoglycemia Helena L. Teijema*, Hans H. van Gelderen, and Mathieu A. H. Giesberts Department of Pediatrics, University Hospital, Leiden, The NetherlandsEur. J. Pediatr. 134, 51-55 (1980) Pediatrics Цитата:
|
#60
|
|||
|
|||
|