Куппирование гипертонических кризов

[Rodionov]

Сообщение от Korzun

В Украине сейчас больше шансов на демократию и вступление в Европу, и меньше шансов на бюсты Сталина. Хотя медицина в таком же зачаточном состоянии, как и в РФ...

Александа Иванович, пожалуйста... не надо ЗДЕСЬ!!!
Этот форум по КАРДИОЛОГИИ!!!
Геть политику с форума !!!

Сообщение от Korzun

[[[А вот моим больным вполне хватает ко-ренитека (эналаприл+гипотиазид)...

Этика Интернет-консультаций не позволяет назначать схемы терапии напрямую, не видя пациента. Дмитрий, ЛЕЧЕНИЕ через Интернет НЕ НАЗНАЧАЕТСЯ. Это не следует раасматривать как СОВЕТ именно для Вас. Вот Александр Иванович лечит так, кто-то, возможно, по другому... Вас лечит Ваш лечащий врач, который несет ответственность за свои назначения.

[Dishifrator]

Сообщение от Korzun

В Украине сейчас больше шансов на демократию и вступление в Европу, и меньше шансов на бюсты Сталина. Хотя медицина в таком же зачаточном состоянии, как и в РФ...

Сообщение от Korzun

Жду не дождусь 9 мая, когда на Лубянской площади в Москве воздвигнут очередную церительку в виде Сталина с лицом Путина.
Простите, опять сорвался на политику

... Александр Иванович, это лишнее!..

[Korzun]

Ок! Больше не буду, если Вас это так задевает
Нолипрел меня попутал

[Igor73]

Доброго времени суток!
Итак, уважаемые коллеги, приступим.
1) Предложенное обследование соответствует Национальным рекомендациям по АГ (ВНОК) - [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
2) Routine laboratory tests recommended before initiating therapy include a 12-lead electrocardiogram;urinalysis; blood glucose and hematocrit;serum potassium, creatinine (or the corresponding estimated glomerular filtration rate [eGFR]), and calcium;66 and a lipoprotein profile (after a 9- to 12-hour fast) that includes high-density lipoprotein cholesterol (HDL-C), low-density
lipoprotein cholesterol (LDL-C), and triglycerides... и т.д. JNC7
3) Diagnostic procedures are aimed at: (1) establishing blood pressure levels; (2) identifying secondary causes of hypertension; (3) evaluating the overall cardiovascular risk by searching for other risk factors, target organ damage and concomitant diseases or accompanying clinical conditions
Routine tests • Plasma glucose (preferably fasting) • Serum total cholesterol • Serum high-density lipoprotein (HDL)-cholesterol • Fasting serum triglycerides • Serum uric acid • Serum creatinine • Serum potassium • Haemoglobin and haematocrit • Urinalysis (dipstick test complemented by urinary sediment examination) • Electrocardiogram Recommended tests • Echocardiogram • Carotid (and femoral) ultrasound • C-reactive protein • Microalbuminuria (essential test in diabetics) • Quantitative proteinuria (if dipstick test positive) • Funduscopy (in severe hypertension) Extended evaluation (domain of the specialist) • Complicated hypertension: tests of cerebral, cardiac and renal function • Search for secondary hypertension: measurement of renin, aldosterone, corticosteroids, catecholamines;
arteriography; renal and adrenal ultrasound; computer-assisted tomography (CAT); brain magnetic
resonance imaging... и т.д. - 2003 European Society of Hypertension – European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension
4) Стоимость предложенной схемы в Москве - около 100-150 $. Коллеги, а как Вам удаётся адекватно полечить больного без элементарного обследования? Поделитесь опытом.
C уважением, Игорь Колос.

[alex_md]

Сообщение от Igor73

Routine laboratory tests recommended before initiating therapy include a 12-lead electrocardiogram;urinalysis; blood glucose and hematocrit;serum potassium, creatinine (or the corresponding estimated glomerular filtration rate [eGFR]), and calcium;66 and a lipoprotein profile (after a 9- to 12-hour fast) that includes high-density lipoprotein cholesterol (HDL-C), low-density
lipoprotein cholesterol (LDL-C), and triglycerides... и т.д. JNC7

Dear Igor, you have just answered your question yourself. You have listed the ROUTINE tests done for people before starting them on a treatment. Approximatly the same tests are recommended as routine by the European guidelines. Please read the guidelines carefully.
I agree with you that one should always think of a possibility of a secondary cause of HTN especially in a case of severe HTN in young patient, but please be more specific and do not routinely order tests which have not been proven to have any screening value. Just the mare fact that this can be dirt chip and questionably correct does not grant you with a waiver of using tests according to the indications. As doctor Korsun mentioned the decision is already made, patient needs treatment, so why try to make yourself look more "scientific" by ordering numerouse test. I understand that it could be hard if whose tests are available at your institution for economical reasons.

Russian Guidelines that yu qouted

Сообщение от Russian guidelines on HTN

Лабораторные и инструментальные исследования
Общий анализ крови и мочи.
Калий, глюкоза натощак, креатинин, общий холестерин крови.
ЭКГ.
Рентгенография грудной клетки.
Осмотр глазного дна.

Если на данном этапе обследования у врача нет оснований подозревать вторичный характер АГ и имеющихся данных достаточно для четкого определения группы риска пациента и, соответственно, тактики лечения, то на этом обследование может быть закончено.

[Rodionov]

Сообщение от Igor73

Стоимость предложенной схемы в Москве - около 100-150 $.

Уважаемый Игорь, только КТ одной области в Москве в приличных центрах стоит около 100$... Так что "полная программа обследования" - существенно дороже...

Коллеги, а как Вам удаётся адекватно полечить больного без элементарного обследования?

А никто и не говорит об отсутствии элементарного обследования. Против стандартного обследования никто не возражает.
Просто немного удивляет, когда московские больные приходят уже с пачкой гормональных анализов, к тому собранных кое-как и с протоколами КТ всего организма...

[Korzun]

Обследование больного при первичной профилактике ССЗ:
Анамнез.
- Стенокардия, ИМ, инсульт, перемежающая хромота, ТИА, аневризма аорты и др. признаки атеросклероза.
- ИМ или инсульт у ближайших родственников (родители, братья, сестры) в возрасте до 60 лет.
- Прием гипотензивных, гиполипидемических, антитромботических или противодиабетических препаратов.
- Курение: тип, продолжительность, число сигарет в день.
- Интенсивность и частота физической активности.
- Пищевое поведение.
Осмотр:
- Рост, вес, обхват талии.
- АД.
- Активный поиск клинических признаков атеросклероза: аортальные, бедренные, каротидные, подколенные шумы, отсутствие или снижение пульса, дистрофические изменения нижних конечностей.
Лабораторные исследования:
Исследование крови натощак:
- Общий холестерин
- ЛПНП холестерин
- ЛПВП холестерин
- Триглицериды
- Глюкоза
Дополнительные методы (если потребуются):
- ЭКГ в покое и при нагрузке.
- Липопротеин а1 при высоком риске
- С – реактивный белок
- 24 часовое мониторирование АД
- Допплерография сосудов
- Неинвазивная ангиография на компьютерном томографе
- Коронарография

Позволю напомнить, что ведущее значение в постановке диагноза имеет опрос жалоб, сбор анамнеза, осмотр. Жаль, что эти пункты кто-то заменяет на КТ всего тела

[Mikhail]

оффтопик...
Уважаемый Антон, хотите телефончик, где КТ на спиральном аппарате стоит 1200 р. и без очереди?

[Rodionov]

Спасибо, Михаил.. мы уж к своим привыкли. Дело даже не столько в качестве аппарата, сколько в том, что за консолью сидит. Так иногда надоедает читать поэтические описания на тему гиперплазированных надпочечников с "множественными аденомами 3-5 мм"..

[Igor73]

Смешно! Очень повеселился, уважаемые коллеги!
Особенно над последним пунктом об "экономических" причинах, ради которых делаются исследования... Даже пообижался некоторое время, недолго.. Потом посетил сайт Александра Ивановича, посмотрел на фотографию с Иваном и расслабился.
1. Хотелось бы обсужить другой вопрос, коллеги, когда же мы начнём слушать друг друга, а не блистать собственной начитанностью? Больной (Дмитрий) задал вопрос: как купировать гипертонический криз. Простой и понятный. На страницах форума развернулась бурная дискуссия о целесообразности назначения гипотензивного препарата первого ряда. Над этим "быть или не быть" кардиологи ломали копья достаточно долго, пока не успокоился - "надо снижать АД как таковое" (эти слова лично слышал от Гурама Григорьевича Арабидзе после одной из его блестящих лекций; ничего нового, но это было сказано примерно за год до опубликования трайла HOT).
2. Мой спич о целях и планах обследования/лечения был направлен на информированность больного. Он имеет лишь косвенное отношение к купированию гипертонических кризов, т.к. адекватно леченная АГ редко выдаёт кризы. Применение трёх "К" в 99% случаев позволяет больному самому справиться с подъёмом АД и избежать дополнительной врачебной помощи. На все перечисленные вопросы каждый день приходится получать ответы, причём беседа с больным проходит именно в этом русле - чёткие ответы на чётко поставленные вопросы. Необходимость в проведении КТ надпочечников крайне редка, вот так навскидку даже не могу вспомнить, когда последний раз возникала такая необходимость.
3. По каждому случаю рутинного обследования даже спорить не хочется. А главное никто ведь не уиверждает, что нормальный разговор с больным - очень важная часть лечения. Это просто имелось в виду "по умолчанию". Кто-то начинает лечить больного без ЭКГ, кто-то без мониторирования АД (прошу прощения, но это сфера моих интересов, могу скинуть литератуту, дайте mail) и т.д. - удачи! Когда ты один на один с больным, врач в заведомо выиграшной ситуации, только врач владеет информацией и сам принимает решение. Хотите бороться с "ветряными мельницами" (гипертония "белого халата", эффект "белого халата" и т.д.) - флаг вам в руки. Хотелось бы поделиться следующим наблюдением: на мой взгляд, самая большая проблема в лечении больного с гипертонией - это его приверженность к лечению. Чёрта с два некоторым объяснишь, что гипертонию надо лечить! И ведь не болит, не колет и не чешется! Зачем же мне всю жизнь пить таблетки?! А что прочитал наш пациент на страницах форума? Да эти дохтора между собой не могут договориться как и чем лечить... И вся работа его кардиолога по приверженности больного к лечению коту под хвост. Потому что у Александра Ивановича язык чешеться и слова рвуться на волю. Представляю, как А.И. хмыкает в этом месте и набивает постулат о праве больного на информацию. Так никто и не отбирает у больного права на выбор и информированность. На сегодняшний день большинство кардиологов договорилось, что действительно важен сам факт снижения АД, а не конкретный гипотензивный препарат. Ну не нашли пока панацеи!
4. На форуме плохо смотрятся длинные речи, закругляюсь, готов обсудить конкретные вопросы по существу. Просьба - без личных оскорблений. Основная цель - выяснить для себя лично какие-то моменты. Век живи, как говорится... Спасибо за внимание ))

[Korzun]

А я против трех "К", т.к. среди них есть такие таблетки, от которых люди мрут, а не выздоравливают (коринфар, он же нифедипин).

И еще - кризы нужно предотвращать, а не купировать.
Криз - это уже почти инсульт...

[Rodionov]

Уважаемый Игорь, здесь так бывает, что вопросы пациентов перерастают в дискуссии коллег; это нормально... и бывает очень полезно
Я думаю, что касательно обследования гипертоников в жизни все мы действуем примерно одинаково. Просто достаточно распространенная практика (в Москве во всяком случае) проведения неоправданно широкого круга обследований несколько настораживает... Иногда материал, рассчитанный на информирование пациента (да, надо исключать вторичные АГ) может быть воспринят как руководство к действию (доктор, а почему вы мне не сделали УЗДГ почечных артерий!).
Тепепрь, что касается гипертонических кризов. Если мне не изменяет память, нигде в национальных (зарубежных) рекомендациях (если ошибаюсь, поправьте!) не прописан четко раздел по hypertensive urgency/emergency с тактикой лечения.
Вышел, кстати, второй пересмотр национальный рекомендаций ВНОК, где такой раздел есть.

Сообщение от Второй пересмотр национальных рекомендаций

8. Неотложные состояния
Все ситуации, которые в той или иной степени диктуют быстрое снижение АД, подразделяют на две большие группы.
8.1. Состояния, требующие неотложной терапии
— снижение АД в течение первых минут и часов при помощи парентерально вводимых препаратов. Неотложная терапия необходима при таком повышении АД, которое ведет к появлению или усугублению симптомов со стороны ОМ: нестабильной стенокардии, ИМ, острой недостаточности ЛЖ, расслаивающей аневризмы аорты, эклампсии, МИ,
отека соска зрительного нерва. Незамедлительное снижение АД показано при травме ЦНС, у послеоперационных больных, при угрозе кровотечения и др.
Существуют следующие парентеральные препараты для лечения АГ:
Вазодилататоры:
нитропруссид натрия (может повышать внутричерепное давление)
нитроглицерин (предпочтителен при ишемии миокарда)
эналаприлат (предпочтителен при ХСН).
Антиадренергические средства фентоламин (при подозрении на феохромоцитому).
Диуретики (фуросемид).
Ганглиоблокаторы (пентамин).
Нейролептики (дроперидол).
АД должно быть снижено на 25% в первые 2 часа и до 160/100 мм рт.ст. в течение последующих 2-6 часов. Не следует снижать АД слишком быстро во избежании ишемии ЦНС, почек и миокарда. При АД > 180/120 мм рт.ст. его следует измерять каждые 15-30 мин.
8.2. Состояния, требующие снижения АД в течение нескольких часов. Само по себе резкое повышение АД, не сопровождающееся появлением симптомов со стороны других органов, диктует обязательное, но
не столь неотложное вмешательство и может купироваться пероральным приемом препаратов с относительно быстрым действием: БАБ, АК
(нифедипин), клонидин, короткодействующие иАПФ (каптоприл), петлевые диуретики, празозин.
Лечение больного с неосложненным ГК может осуществляться амбулаторно.

Это тот документ, который разойдется по российским ЛПУ и будет положен в основу клинической практики.
Вот этот документ можно обсуждать. Заметьте, нефидипин здесь пока фигурирует. Видимо, отечественные эксперты по каким-то причинам не сочли нужным принять во внимание забугорные мета-анализы

[Igor73]

1. Александр Иванович, киньте ссылку, где написано, что купирование неосложнённого (без отёка лёгких, ТИА и т.д.) повышения АД короткодействующим АК нифедипином (10 мг разжевать, под язык) может лишать больных жизни. Почти каждый день этим занимаюсь и даже не подозревал насколько это опасно...
2. Мне не удалось встретить не то что мета-анализа, а даже одного просто чётко описанного клинического случая гибели больного с кризом от нифедипина. Буду очень заинтерисован в получении любой информации.
3. Что бы Вы лично посоветовали больному в амбулаторных условиях при неэффективности каптоприла (не действует почти у каждого четвёртого-пятого)? Конкретно: название лекарства, дозы и способ приёма?
С уважением Игорь Колос.

[Rodionov]

Aliya Fouzi Mansoor, PharmD and Laura A. von Hagel Keefer, PharmD The Dangers of Immediate-Release Nifedipine for Hypertensive Crises \\ Pharmacy and Therapeutics July 2002 • Vol. 27 No. 7
Игорь, если дадите мейл (можно в приват), я Вам pdf-ку вышлю. Респект Вадиму Валерьевичу, это он нас полными текстами снабжает..

[Rodionov]

По правде говоря, мы нифедипин пока применяем... вплоть до осознания написанного и получения дополнительных результатов. Но звоночек уже, похоже, прозвучал...