Вопросы коллегам

[BMB]

А по поводу провоцирования амлодипином аритмии - да, я даже встречал такое на практике. Видимо это происходит из-за симпатоадреналовой активации. Но у этой-то пациентки днем, во время физической активности никакой аритмии нет, все происходит во сне, в "царстве вагуса". Мне кажется нелогичным предполагать в данном конкретном случае "вину" амлодипина.

[Chevychelov]

Сообщение от BMB

А по поводу провоцирования амлодипином аритмии - да, я даже встречал такое на практике. Видимо это происходит из-за симпатоадреналовой активации. Но у этой-то пациентки днем, во время физической активности никакой аритмии нет, все происходит во сне, в "царстве вагуса". Мне кажется нелогичным предполагать в данном конкретном случае "вину" амлодипина.

Профмлактика рецидивов не задача только одного препарата. Должен быть учтен весь комплекс воздействия, в том числе и возможный провоцирующий эффект амло. В связи с этим, рекомендую добавить к вечернему голоданию еще и специально подобранную вечернюю молитву.

[Chevychelov]

Должен извиниться перед коллегами. Действительно пропафенон нежелателен при ИБС. Хотя возможен при тщательном наблюдении. Об этом определенно сказано и в другом гайде
Like other highly effective class IC drugs, propafenone
should not be used in patients with ischemic heart disease or
LV dysfunction due to the high risk for proarrhythmic effects.
Close follow-up is necessary to avoid adverse effects due to
the development of ischemia or HF.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[AlexAV]

Вообще-то можно было бы попробовать сделать аблацию эктопической тахикардии, так как она может играть роль в запуске фибрилляции предсердий, хотя в 77 лет аблировать я бы тоже побоялся. А СССУ у бабульки нет?

[BMB]

Сообщение от AlexAV

Вообще-то можно было бы попробовать сделать аблацию эктопической тахикардии, так как она может играть роль в запуске фибрилляции предсердий, хотя в 77 лет аблировать я бы тоже побоялся. А СССУ у бабульки нет?

Аритмолог в нашем федеральном центре написал так (почти дословно): "Пароксизмальная эктопическая предсердная тахикардия. РЧА не показана"
Значимой брадикардии по холтеру, пресинкопе или синкопе у пациентки нет, хотя и есть склонность к умеренной бради 50 - 64 в мин., но тут еще может быть небольшой вклад субклинического (очень суб-) гипотиреоза: ТТГ 3,9 свободный Т4 12,59

[Melnichenko]

"Очень субклинического" гипотироза НЕТ в мире вообще ,и у описываемой пациентки в частности ; просто субклинический - это когда больше 4,0 дважды с интервалом хотя бы в три мес и то уж чего - чего, а брадикардии не будет , не демонизируйте высоконормальный ТТГ ( хотя тень крайне активного покойного грека , сие пропагандировавшего. возмождно витает над Вами ) - ему( высоконормлаьному ТТГ , не греку) можно приписать на копейку увеличение липидов , но никак не брадикардию !

[BMB]

Сообщение от Melnichenko

Очень "субклинического" гипотироза НЕТ в мире вообще ,и у описываемой пациентки в частности ; просто субклинический - это когда больше 4,0 дважды с интервалом хотя бы в три мес и то уж чего - чего, а брадикардии не будет , не демонизируйте высоконормальный ТТГ ( хотя тень крайне активного покойного грека , сие пропагандировавшего. возмождно витает над Вами ) - ему( высоконормлаьному ТТГ , не греку) можно приписать на копейку увеличение липидов , но никак не брадикардию !

Спасибо, буду знать Хотя в данном случае я и склонность к небольшому урежению чсс "не демонизирую" так что вобщем-то неважно, есть тут "тиреоидный" вклад или нет. Но теперь знаю точно, что нет

[angio]

Дайте бабушке левотироксин и будет у нее постоянная фибрилляция предсердий, а Вы добьетесь нормосистолии

[BMB]

ну, у меня хоть и сибирский характер, олени-пельмени и тому подобное, но всё же я не настолько суров

[Dr.Vad]

Добавлю, что у пожилых людей уровень ТТГ для разделения эутироидного и субклинического гипотироидного состояния может отличаться от молодых или среднего возраста, например в прекрасной публикации, что доступна в полной версии:

Hypothyroidism in the elderly: diagnosis and management
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

имеется такая табличка частоты выявления субклинического и явного гипотироза у пожилых:

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

только в одном исследовании среди людей старше 40 (средний 46.7 лет) децизионный уровень ТТГ был > 4.0 как лаб. показатель субклинического гипотироза, в остальных исследованиях у людей старше 65лет ТТГ принимался или >4.5 или >4.8 или >5.0 ... 5.5.

Связано это с тем, что пожилые люди живут дольше, если у них уровень ТТГ высоко-нормален или Т4 низконормален, тогда как более низкие цифры ТТГ и высоконормальный Т4 ассоциируется с более высокой смертностью:

In elderly people, low levels of TSH or high levels of FT4 that are still in the normal range are associated with higher mortality, but the same is not clear for high levels of TSH or low levels of FT4. Gussekloo et al evaluated a general population of people who were 85 years of age at the beginning of the study; after a follow-up of 4 years, they concluded that elderly individuals with high TSH levels have a prolonged life span. The hazard ratio for mortality was 0.77 (95% CI, 0.63 to 0.94) for a standard deviation increase of 2.71 mIU/L of thyrotropin. Likewise, van den Beld et al showed that low serum FT4 levels are associated with a longer 4-year survival, reflecting a possible adaptive mechanism to prevent excessive catabolism in the elderly.

подобные выводы сделаны и в недавней - смертность у людей с ТТГ 3.1-6 не увеличивается, исход пожилых (старше 65) может отличаться от тех, кому до 65:

Thyroid. 2011 Aug;21(8):837-43.
Hypothyroidism and moderate subclinical hypothyroidism are associated with increased all-cause mortality independent of coronary heart disease risk factors: a PreCIS database study.
McQuade C, Skugor M, Brennan DM, Hoar B, Stevenson C, Hoogwerf BJ.
Department of Endocrinology, Diabetes and Metabolism, Cleveland Clinic, Cleveland, Ohio 44195, USA.

BACKGROUND: Thyroid hormones have profound effect on the heart and peripheral vasculature. Hypothyroidism is associated with an increase in a number of coronary heart disease (CHD) risk factors including dyslipidemia, hypertension, and elevated levels of homocysteine. Our objective was to assess the effects of hypothyroidism (thyroid-stimulating hormone [TSH]: >10 μ U/mL), moderate subclinical hypothyroidism (SCH; TSH: 6.1-10 μ U/mL), and mild SCH (TSH: 3.1-6.0 μ U/mL) on cardiovascular risk factors, CHD prevalence, and all-cause mortality in patients at high risk for CHD seen in a preventive cardiology clinic.

METHODS: All patients seen in the Cleveland Clinic Preventive Cardiology clinic have demographic and laboratory tests including TSH and multiple CHD risk factors obtained at the baseline visit. All data are entered into a database (called PreCIS). The social security death index is queried monthly to determine all-cause mortality.

RESULTS: Several CHD risk factors including age, male gender, systolic blood pressure, triglycerides, and fibrinogen were more common in hypothyroid patients. Prevalence of CHD was more common in hypothyroid and moderate SCH patients. All-cause mortality was higher in hypothyroid and moderate SCH patients, but not in mild SCH patients. Higher mortality in these groups was observed in both genders, patients under 65 years of age, and patients not on thyroid replacement therapy, but was not observed in patients over 65 years of age.

CONCLUSIONS: Hypothyroidism and moderate, but not mild, SCH are associated with increased CHD prevalence and all-cause mortality. These observations suggest patients with moderate, but not mild, SCH and patients at high risk for CHD should be treated with thyroid replacement therapy.

[BMB]

Уважаемые коллеги! Какой (или какие) гипотензивные препараты наиболее безопасны в ситуации с грудным вскармливанием? Веду пациентку, до беременности принимала сартан, с наступлением беременности АД позволило отказаться от медикаментозной терапии вообще, только последние 2 - 3 недели перед родами пришлось назначить метилдопу. Родила в конце июля здорового мальчика, АД сейчас до 150 - 160/90 мм рт ст на продолжающемся приеме метилдопы по 250 мг. 3 раза. В рекомендациях NICE нашел, что рекомендуется отменить метилдопу в течение 2 дней после родов, и есть данные о безопасности эналаприла, каптоприла, атенолола, метопролола и нифедипина. Но в инструкциях этих препаратов - при грудном вскармливании противопоказаны. А у допегита (метилдопа) с оговоркой о сопоставлении пользы/риска - можно. Есть ли у вас личный опыт, или принятые в ваших ЛПУ локальные стандарты, наработки? Мне раньше почти не приходилось сталкиваться с такими ситуациями.

[Shahla]

Есть отдельная тема http://forums.rusmedserv.com/showthr...EC%FF%F9%E5%E9

[BMB]

Уважаемые коллеги,подскажите, пожалуйста. В американском апдейте 2012 г. по Unstable Angina/Non-ST-Elevation Myocardial Infarction г. по поводу ингибиторов IIB/IIIA рецепторов: Class IIa 1. For UA/NSTEMI patients in whom PCI has been selected as a postangiography management strategy, it is reasonable to administer an IV GP IIb/IIIa inhibitor (abciximab, eptifibatide, or tirofiban) if not started before diagnostic angiography, particularly for troponin-positive and/or other high-risk patients.(Level of Evidence: A) - я правильно понимаю, что это рекомендовано в дополнение к нагрузочной дозе P2Y12-ингибитора (а не в качестве альтернативы оной, если пациент не получил нагрузочную дозу P2Y12-ингибитора) как рутинная или почти рутинная стратегия?

[Gilarov]

Да, именно в дополнение у тропонин-позитивных и с высоким риском (с диабетом, к примеру).

[BMB]

Сообщение от Gilarov

Да, именно в дополнение у тропонин-позитивных и с высоким риском (с диабетом, к примеру).

Я не точно сформулировал вопрос. По поводу пациентов высокого риска (высокий тропонин, видимый тромб на КАГ) оно и в европейском гайде прошлого года примерно так же - рекомендована тройная антитромбоцитарная терапия при ЧКВ, и сформулировано довольно ясно. А в обсуждаемом случае пациентам высокого риска это показано особенно (particularly) из чего косвенно вроде бы вытекает, что и остальным пациентам в такой ситуации тоже показано. Вопрос именно в том - вытекает ли?