Реанимация старой дискуссии показалась мне интересной по трем соображениям - во -первых ,интересно , как полтора года спустя участники посмотрят на свои старые сообщения ,во - вторых ,мы как-то не завершили очень симпатичную дискуссию по техническим аспектам пункционной биопсии ., хотелось бы выслушать заинтересованных лиц , в третьих ,попалась достаточно разумная ( на мой взгляд ),статья ,которую не грех процитировать .
Слово -группе французских авторов ,первый автор J.Girard.
Роль пункционной биопсии в диагностике узловых образований щитовидноой железы .Статья довольно старая ,1998 г.
Пункции подлежат пальпируемые узлы диаметром не менее 10 мм.Минимальное количество пункций- ТРИ .
После окрашивания мазки должны быть оценены ( подчеркивается ) именно СПЕЦИАЛИСТОМ ,квалифицированным ,сПЕЦИАЛИЗИРУЮЩЕМСЯ именно на ЦИТОЛОГИИ щитовидной железы .
Для полноты информации анализируются минимум два стекла ,на который должно насчитываться минимум 6 клеточных скоплений . Во всех прочих случаях анализ рассматривается как неинформативный .
При благоприятных условиях возможны три варианта ( казуистика ,понятно ,не учитывается ).Доброкачественный узел - коллоидный ,макровезикулярная аденома ,тиреоидит . Промежуточный узел - микровезикулярный узел ,онкоцитарный или атипичный .
Злокачественный узел - опухоли папиллярные,медуллярные ,лимфомы.
Информативность в идеальных условиях -до 90%,неадекватные результаты - 15%.
Узел может рассматриваться как доброкачественный ТОЛЬКО после двух правильно выполненных с интервалом в 6-12 месяцев пункций .
Что из сказанного здесь мы могли бы взять за основу и что дополнить для нашей будущей ( через год с небольшим )ВТОРОЙ ( надеюсь ,более удачной ,чем первая ) Всероссийской конференции по тироидологии .
Планируется посвятить ее узлам .Попробуем поговорить вначале заочно , может быть .это поможет нам сделать более конструктивными очные дискуссиии .
Я очень надеюсь на выступления тех докторов ,которые имеют свой опыт пункционной биопсии.

Интересный подход...

Несколько смущают "минимум 3 пункции" и "обязательное перепунктирование через полгода". Понятно, что пациентов с узловыми образованиями, превышающими в диаметре 1 см - море.

Сколько дополнительно фолликулярных неоплазий и раков будет выявлено, если увеличить чило пункций до двух и трех?

На сколько повысится чувствительность метода если просматривать не одно, а 2 стекла?

К примеру выявится дополнительно два десятка микроскопических раков на миллион человек? Из этих двух десятков, с учетом современных возможностей терапии высокодифференцированного рака, в одном случае мы несколько опаздаем с диагнзом... А может быть мы вообще не опаздаем, если интервал от выявления узла до момента постановки диагноза рака ЩЖ увеличится с полугода до 3 лет?

Можно пойти дальше. А если речь идет о многоузловом зобе? Каждый узел больше 1 см пунктировать трижды с интервалом в полгода и просматривать по 2 стекла?

На мой взгляд, в проблеме узлового зоба как нигде сталкиваются две стихии:

(1) желание врача привести щитовидную железу в соответствие с той, которая нарисована в атласе Синельникова или отрезать ее;

(2) реальное влияние всех его манипуляций, включая диагностические и лечебные, на здоровье и качество жизни пациента.

В плане диагностики в психологии врача доминирует полуживотный страх пропустить рак, в связи с чем объем предлагаемой диагностической инвазии порой поражает воображение, хотя это противоречит элементрным популяционным выкладкам, говорящим, что "от узлов" умирают единицы, а точнее стотые доли единиц.

В плане лечения, врачи пытаются вмешаться в любом случае минимального намека на отклонения от предполагаемой нормы, начиная от операций, заканчивая супрессивной терапией Т4, которая до сих пор не собирается подтверждать свою эффективность. Эпидемиология, как и в первом случае, кричит об обратном....

Уважаемые коллеги!

Успех пункционной биопсии зависит от трех составляющих:
1. Квалифицированный специалист по УЗ-диагностике.
2. Специализированный цитолог.
3. Собственно исполнитель пункции.
Результаты пункционной биопсии, помимо определения лечебной тактики (наблюдать или оперировать) позволяют, в случае хирургического варианта лечения, выбрать адекватный объем операции, что не менее значимо. Исходя из вышесказанного, подавляющее большинство пункционных биопсий необходимо проводить под УЗ-контролем. В наших дискуссиях звучали песни про уникальные пальчики….. В таком случае, УЗ-контроль – это не менее уникальные глазки. Исключение могут составлять солитарные (опять же по данным предварительного УЗИ) пальпируемые узлы. Чем больше мы начнем доверять УЗИ, тем меньше будем осуществлять неоправданных пункций.
Цитологическую диагностику и гистологическое исследование удаленного материала должны проводить разные специалисты. Когда все в одних руках, то сложно оценить диагностическую значимость пункционной биопсии. Но, наша объективная реальность зачастую не позволяет такой роскоши.
Результаты цитологического исследования, безусловно, необходимо унифицировать (только для России, т.к. везде они давно унифицированы). К примеру, как в статье, о которой сообщила уважаемая Галина Афанасьевна. Описательные ответы необходимо расценивать как неинформативный результат пункции или, в некоторых случаях, как отсутствие должной квалификации цитолога.
Число минимальных пункций, на мой взгляд, зависит, как от опыта пунктирующего, так и от результатов УЗИ. Если по данным последнего существует подозрение о наличии опухоли ЩЖ, то есть смысл сделать несколько пунктатов (ультразвуковую семиотику образований ЩЖ мы не должны игнорировать). Также необходимо поступать, пунктируя лимфоузлы.

Полностью согласна с необходимостью разделения труда цитолога и морфолога ( как заметил пессимистично Оржиаззи в Милане - если цитолог сказал ,что был рак , неужели он же в качестве морфолога его отвергнет ?).
Еще более справедливо замечание о стандартизации описаний - в противном случае наши работы становятся сугубо отечественными ,несопоставимыми с зарубежными , а этот этап в жизни нашей страны уже был .
В конце концов ,если мы как-то особо дорожим каким -то нашим термином ,можно создать русско - международный цитологический словарь .

Фрагмент русско-международного словаря будет выглядеть так:

- данных за опухоль нет - цитолог не знает, какие бывают заболевания щитовидной железы

- зоб с явлениями аденоматоза - цитолог не хочет делать заключение, которое позволит клиницисту решить, как лечить пациента или не хочет брать на себя ответственность

- напоминать - русский глагол, отражающий ситуацию, когда субъекту кажется, что он подобное где-то видел (если он используется в морфологических заключения, последующими словами можно пренебречь)

Согасен с В.Э. в том, что одна описательная часть без итогового заключения, набор которых фиксирован и общепринят - не может рассматриваться как адекватная.

Мы наконец перевели рекомендации ААСЕ по диагностике и лечению узлового зоба. Те варианты заключений, которые предлагает эта организация уже много раз приводились. В Ближайтее время в журнале ТИРОНЕТ будет опубликован полный текст этого документа.

Думается, что не стоит усложнять методику проведения ТАБ. Что может дать повторное перепунктирование узла через полгода, если нет никакой динамики. Если есть какие-либо изменения (рост узла, изменение его плотности и.т.д) тогда есть смысл повторить пункцию.
Быть может есть смысл сделать несколько пунктатов из крупных узлов, хотя сложно представить несколько пункций из узла в 1 см в диаметре, даже при хорошей его пальпации.
Основное в результативности ТАБ- квалификация хирурга и цитолога.
И еще, наверно уже порать покончить со "склонностью к аденоматозу"

.... ой, пора...а...а...