Макроаденома гипофиза, ВХНН

[Sorokin]

Пациент, 71 год, врач, в настоящее время на пенсии.
Впервые обратился ко мне в марте с жалобами на общую выраженную слабость, частые ОРВИ, хронический насморк (как позже оказалось – назоликворея), одышку при ходьбе по коридору.
В анамнезе: Указанные жалобы появились с начала 2010 г. В январе 2010 острый панкреатит, госпитализирован в отд. неотложной хирургии, анафилактический шок на введение контрикала, фибрилляция желудочков, клиническая смерть. После реанимации и восстановления синусового ритма, купирования явлений панкреатита выписан, после чего не обследовался. Алкоголь, курение отрицает. В 2004 г. двусторонняя гинекомастия, оперирован (обследований на предмет выявления причин гинекомастии не проводилось).
При осмотре: апатичен, медлителен, астеничной конституции, обращала на себя внимание бледность, сухость кожных покровов, феминный тип лобкового оволосения. Двусторонняя контрактура Дюпюитрена (уверяет, что алкоголем не злоупотреблял). Рост 165 см, масса тела 60 кг. АД 80-90/50-60 мм.рт.ст. (при ортостазе АД существенно не менялось). ЧСС 60-68 в 1’.

Лабораторные анализы (март 2011)
свободный кортизол суточной мочи 11 нмоль/сут (реф. 24.8-496.8)
пролактин общий (макропролактин у нас в стационаре не определяли, рекомендовано было сдать анализ после выписки) 864.8 мЕд/л
ТТГ 6.7 мЕд/л
свТ4 12.2 пмоль/л
калий 4.9 ммоль/л
натрий 150 ммоль/л
ПСА общий 0.56 нг/мл (реф. 0-4)
креатинин 116 мкмоль/л
АлТ, АсТ в норме
общий холестерин 6.5 ммоль/л
триглицериды 1.44 ммоль/л (другие липиды где-то утеряны)
По суточной кривой гликемии колебания в пределах 3.1-5.9 ммоль/л
Клинический анализ крови, общий анализ мочи без патологических изменений
По ЭКГ синусовый ритм, 63 в 1’. НБПНПГ.
Рентгенография ОГК: кальцинат верхней доли правого лёгкого (уже более 10 лет)
Заключение уролога с результатами УЗИ мочевого пузыря и простаты: склероз простаты
Пульмонологом установлен диагноз ХОБЛ, II, ср. ст. тяжести, ДН I, назначен беродуал, который пациент в настоящее время не принимает (мотивируя тем, что не видит в нём потребности) и одышки (сейчас) не отмечает. Если важно, подниму результаты спирометрии.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Установлен диагноз: Макроаденома гипофиза, гормонально неактивная, с супраинфраселлярным ростом. Назоликворея. Вторичная хроническая надпочечниковая недостаточность, средней степени тяжести, декомпенсация. Возрастной гипогонадизм? Субклинический гипотиреоз.

Назначен преднизолон ¾ утром, ¼ в обед и дообследование, которое было выполнено только в августе-сентябре (результаты ниже). В апреле обращался в нейрохирургу, назначившему (считаю необоснованно) достинекс, который пациент стал принимать по ½ таб 2 раза в неделю.

Пациент пришёл на приём только 23.09 (через полгода), т.к. чувствовал себя прекрасно. Общей слабости не ощущает, жалоб астенического характера нет. Прибавил в весе 5 кг за весну-лето. Активно занимался строительством на собственной даче. Однако в июле появились судороги, в первую очередь крампи, но затем и затрагивающие другие группы мышц. Сохраняется умеренная назоликворея. Зрительных нарушений не отмечает. АД несколько выше 90-100 мм.рт.ст., не более, ЧСС на приёме 66 в 1’.

Анализы на фоне компенсации надпочечниковой недостаточности (сентябрь 2011)
Клинический анализ крови, ОАМ без патологических изменений
ИФР-1 253 нг/мл (реф. 64-188)
ФСГ 3.42 мЕд/л
ЛГ 2.94 мЕд/л
ТТГ 4.8 мЕд/л
свТ4 10.7 пмоль/л
общий тестостерон 7.2 нмоль/л, 6.9 нмоль/сут, третий раз уже решили не сдавать
свободный кортизол суточной мочи (исследовался на фоне приёма преднизолона по собственной инициативе пациента) 66.1 нмоль/сут (реф. 24.8-496.8)
пролактин на фоне длительного приёма каберголина ½ таб 2 раза в нед – 24 мЕд/л
Сейчас пациент утверждает, что наконец-то убедился в отсутствии целесообразности приёма каберголина.
Офтальмоскопия: Явления ангиосклероза сетчатки обоих глаз.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Вопросы:
1. Смущает суточная экскреция кортизола на фоне приёма преднизолона. Возникают небольшие сомнения в правильности установления диагноза ВХНН. Есть ли смысл что-то менять в данном направлении? При нормальных значениях электролитов будет ли необходимость в определении активности ренина?
2. Направил пациента на ОГТТ с определением СТГ, денситометрию. В планах также исследовать калий, натрий, кальций сыворотки. Нужно ли искать ещё какие-либо другие причины судорог, кроме латероселлярного роста аденомы? Невролог на консультации на этот вопрос не ответил.
3. Оперативное лечение, насколько я понимаю, нужно проводить как можно скорее с учётом назоликвореи и достигания аденомой ВСА. В нашем городе доверить такого больного некому. Есть ли возможность получить где-то квоту на оперативное лечение? Куда можно обратиться?