Больной 62г

[Abugov]

Сообщение от tourunov

Однако явных признаков дистальной эмболии на контроле не видно. Как я понимаю, между появлением болей и контролем прошло минимальное время, странно что столь несерьезная эмболия, если она вообще была, дала такие мощные изменения ЭКГ. Конечно, STEMI из-за закрытия ветви 2мм диаметра - это тоже очень и очень необычно...

Я особенно не настаиваю на своей версии, но - при алкогольной аблации части септального перфоратора, мы видим аналогичные изменения на ЭКГ. Это сопровождается болями и достоверным повышением ферментов. При этом глобальная функция ЛЖ не страдает. Окклюзированную ветвь можно и не заметить.

[dmblok]

Я очень прошу показать мне статью, с примером, где окклюзия одной правожелудочковой ветви приводит к изолированным(!) элевациям с V1-V3, как следствие ИМПЖ. Я не говорю, что это невозможно в принципе, просто сам найти не смог. Вполне подойдет и просто любой ИМПЖ, с элевациями в грудных, без нижних.
Уважаемый Евгений Николаевич, есть общепринятые критерии ИМ и мы пользуемся. Довольно успешно. Тут они соблюдены.
Если версия ИМПЖ покажется нам правдоподобной (с Вашей помощью и помощью коллег), мы отправим больного на сцинти.

[tourunov]

ЭКГ из статьи от д-ра Мизина:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Закрылась конусная.
P.S. ЛКА нормальная.

[dmblok]

Отлично. Спасибо большое. Теперь осталось убедиться, что закрытие другой ветки (не конусной), может дать такую картину. Что лучше сделать для визуализации локализации ИМ?

PS Интересно мнение доктора Мизина.

[ostroumov]

Сообщение от tourunov

а на сцинтиграфии хорошо видно ПЖ?.

Извините за каламбур, "кое-где" либо "когда как"
Главное, любой умеющий читать сцинтиграммы исключит нарушения перфузии в передней стенке ЛЖ (то что вызвало вопросы) Если же посмотреть с синхронизацией ПЖ (что есть далеко не у всех), то там можно оценить и перфузию и функцию ПЖ.
На мой взгляд, главное исключить очаговость в передней стенке ЛЖ. Все остальное в компетенцию гайдов, так любимых многими, не входит. Извините.
Конечно, специалитсты МРТ скажут, что у них выше разрешение а при сцинти рубцы менее 3 мм можно не увидеть. Но, если это область закрытой к.а., то зона нарушений перфузии при рубце 1-2 мм будет больше 3 мм за счет гипоперфузии перирубцовой зоны.

[ostroumov]

Сообщение от dmblok

В данном случае интерес выше - с больным все ок.

Вот и хорошо, что сцинтиграфия Вам поможет хоть в чем-нибудь. Впрочем, это как раз по гайдам от 2008 согласованным Европейской ассоциацией кардиологов и всеми американскими обшествами. Там сцинтиграфия при ОИМ с неясной ЭКГ получила 1А.

[dmblok]

Сообщение от Abugov

Да этот профессор, вместе с коллегами, всю жизнь плевал на правожелудочковые ветви и не встречался с неприятностями от их закрытия.

Кстати, вспомнил. Лет десять назад один другой известный рентгенохирург из Милана, стентировал правую артерию у моего пациента. Он металлизировал весь сосуд, закрыв все ветви острого края. У больного таки развился ИМПЖ с клинически значимой гипотонией, зоной по ЭХО и тд. Больного на сутки задержали в госпитале, вот и вся тактика.

[mizin1]

Сообщение от dmblok

Отлично. Спасибо большое. Теперь осталось убедиться, что закрытие другой ветки (не конусной), может дать такую картину. Интересно мнение доктора Мизина.

Спасибо.
У нас (уж не знаю к счастью или нет) уже несколько лет рутинно после РТСА определяется тропонин. Все мои протесты были напрасными. Всем почему-то утром интересно знать этот тропонин. Кроме самого оператора. Теперь зато, я почти безошибочно могу определить насколько вероятно повреждение миокарда во время ангиопластики. Чудес на мой взгляд очень мало. Окклюзия боковой ветви скорее всего приведет к повышению ферментов. Понятно, что на степень повышения влияет множество факторов.
Поэтому в данной ситуации я бы отправной точкой сделал не изменения ЭКГ, а ангиографическую картину (окклюзия сосуда). Тем более, что противоречий немного. Если на ваш взгляд предположить участие этой артерии в кровоснабжении МЖП невозможно, тогда остается согласиться с тем, что зона критического кровоснабжения этой артерии находилась под V1-3 электродами.

[thorn]

Сообщение от dmblok

Я очень прошу показать мне статью, с примером, где окклюзия одной правожелудочковой ветви приводит к изолированным(!) элевациям с V1-V3, как следствие ИМПЖ. Я не говорю, что это невозможно в принципе, просто сам найти не смог. Вполне подойдет и просто любой ИМПЖ, с элевациями в грудных, без нижних.

Случай очень доставил. Спасибо. ИМХО и правда изолированный инфаркт ПЖ при закрытии ветви ПКА. Посмотрел в пабмеде - похожие описания есть, насколько соответствуют - надо вчитываться. Вот [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]. Там на ЭКГ случай 1 и 5 - изолированная элевация V1 - V3. Буду снимать V3R - V4R теперь в похожих ситуациях...

[ostroumov]

Сообщение от dmblok

Кстати, вспомнил. Лет десять назад один другой известный рентгенохирург из Милана, стентировал правую артерию у моего пациента. Он металлизировал весь сосуд, закрыв все ветви острого края. У больного таки развился ИМПЖ с клинически значимой гипотонией, зоной по ЭХО и тд. Больного на сутки задержали в госпитале, вот и вся тактика.

И где же была эта "зона по ЭХО?
Спасибо!