Противопоказания к оперативному вмешательству.

[khaertin]

Для dmblok.

Про осложненную бляшку вроде упоминаний не было, это уже ближе к острой ситуации.

Что касается АКШ, то на мой взгляд, выживаемость улучшается при 1 классе показаний в основном не за счет снижения риска инфаркта миокарда.
Более важное значение имеет снижение прогрессирования сердечной недостаточности и уменьшение электрической нестабильности миокарда. Как следствие, меньше фатальных нарушений ритма, отеков легких и т.д.
Это косвенно подтверждает более высокая эффективность АКШ у больных с более выраженной дисфункцией миокарда.

Как уже неоднократно упоминалась, чаще разрываются бляшки, менее заметные на коронарографии, поэтому тактика "латания дыр" для предотвращения инфарктов малоэффективна.

[dmblok]

Сообщение от khaertin

Для dmblok.
Про осложненную бляшку вроде упоминаний не было, это уже ближе к острой ситуации.

Мы возвращаемся к уже не раз обсуждаемой теме. Осложненная бляшка может вести себя клинически весьма скромно и формально больной не будет относится к группе острых, а может быть вообще асимптоматичным. В некоторых случаях такая "осложненность" видна на банальной КАГ.

Сообщение от khaertin

Что касается АКШ, то на мой взгляд, выживаемость улучшается при 1 классе показаний в основном не за счет снижения риска инфаркта миокарда.
Более важное значение имеет снижение прогрессирования сердечной недостаточности и уменьшение электрической нестабильности миокарда. Как следствие, меньше фатальных нарушений ритма, отеков легких и т.д.
Это косвенно подтверждает более высокая эффективность АКШ у больных с более выраженной дисфункцией миокарда.

То есть Вы отрицаете уменьшение количества ИМ в том числе нефатальных у определенной шунтированных больных со стабильными проявлениями ИБС? Так ли это?

[Abugov]

Сообщение от ostroumov

Пока еще не встречал ни одного грамотного кардиолога, который при 95%стенозе проксимального отдела ПМЖВ гарантировал больному терапевтическое лечение без осложнений на долгие годы.

Уважаемый Евгений Николаевич! В исследовании COURAGE у 37% больных, в группе ОМТ, были стенозы проксимальной трети ПНА. Хотя, вынужден признаться, что я не видел подробного описания коронарной анатомии у больных в радиоизотопном подисследовании вышеприведённого трайла.

[ostroumov]

Сообщение от Abugov

Уважаемый Евгений Николаевич! В исследовании COURAGE у 37% больных, в группе ОМТ, были стенозы проксимальной трети ПНА. Хотя, вынужден признаться, что я не видел подробного описания коронарной анатомии у больных в радиоизотопном подисследовании вышеприведённого трайла.

Уважаемый Сергей Александрович! Скажите пожалуйста, отказали ли Вы хотя бы одному больному со стенозом 95% проксимального отдела ПМЖВ (который технически мог быть стентирован) по причине того, что он вполне может лечиться терапевтически без каких-либо осложнений в течение, скажем, 5 лет?
Извините, что перехожу на лица, но с меня на работе спрашивают за конкретных больных а не за "общие положения". Спасибо за искренность!
P.S. Что касается случаев, которые я приводил - это реальные случаи иэ моей практики.

Кстати, Сергей Александрович, не могли бы Вы попытаться ответить на тот вопрос, который я задавал, а не на тот, которым демагогически меня пытаются увести от предложенной темы?
А именно существует ли такое поражение коронарного русла или миокарда при котором реваскуляризация опаснее консервативного ведения? Или просто технически невозможна.", однако хотелось бы получить ответ не только по коронарным больным, но и больным с пороками сердца. (сопутствующие заболевания исключаются!)
Заранее благодарен за ответ. Ваш ОЕН.

[dmblok]

Уважаемый Евгений Николаевич, попытаюсь ответить на Ваш вопрос:

существует ли такое поражение коронарного русла или миокарда при котором реваскуляризация опаснее консервативного ведения? Или просто технически невозможна.", однако хотелось бы получить ответ не только по коронарным больным, но и больным с пороками сердца. (сопутствующие заболевания исключаются!)

Мне приходилось видеть больных с таким поражением коронарных артерий, когда при существующих кадровых ресурсах и доступном оборудовании в реваскуляризации больному было отказано исключительно по техническим причинам, при наличии очевидных показаний. Уверен Сергей Александрович, так же сталкивался с подобными субъектами.
Кстати говоря, можно ли отнести к этой группе больных, которым сделали уже пару КШ, а в сосудах стоит десяток стентов?
И еще, речь идет о полной реваскуляризации или палиативной?

[khaertin]

Для dmblok.

Коллега, зачем так категорично? Я полностью не отрицаю вероятность того. что АКШ может предотвратить последствия разрыва гемодинамически значимой бляшки. Соответственно не утверждаю, что шунтирование не может уменьшить количество инфарктов. Просто на мой взгляд, это не основная причина улучшения прогноза.
К тому же, когда обычно остаются неизолированными множество невидимых нестабильных бляшек, лучше не обещать больным избавления от инарктов. Им ведь по большому счету без разницы от чего увеличится продолжительность жизни.


Что касается неоднократного обсуждения вмешательства в "немую осложненную бляшку", то эдесь, насколько я помню, так и не удалось прийти к консенсусу.

[ostroumov]

Сообщение от dmblok

Уважаемый Евгений Николаевич, попытаюсь ответить на Ваш вопрос:

Мне приходилось видеть больных с таким поражением коронарных артерий, когда при существующих кадровых ресурсах и доступном оборудовании в реваскуляризации больному было отказано исключительно по техническим причинам, при наличии очевидных показаний. Уверен Сергей Александрович, так же сталкивался с подобными субъектами.
Кстати говоря, можно ли отнести к этой группе больных, которым сделали уже пару КШ, а в сосудах стоит десяток стентов?
И еще, речь идет о полной реваскуляризации или палиативной?

Дорогой Дима! В Вашей компетенции я не сомневался никогда. Но, кроме коронарного русла, существует еще и миокард. Думаю, что про коронары Уважаемый Сергей Александрович может рассказать что-нибудь особенное (поподробнее и, если можно, документировано. Если такие документы существуют.). И я на это надеюсь. А ВЫ не могли бы поподробнее про миокард, в том числе и у больных с пороками сердца? Заранее благодарен. Ваш ОЕН.

PS По поводу Кстати говоря, можно ли отнести к этой группе больных, которым сделали уже пару КШ, а в сосудах стоит десяток стентов? И еще, речь идет о полной реваскуляризации или палиативной? Дима я имел в виду противопоказания. То есть от выполняемой процедуры больному будет хуже.... Частичная или полная реваскуляризация, если она выполнима и приносит облегчение в расчет не берется. Это условие. Спасибо!

[tourunov]

Сообщение от khaertin

Более важное значение имеет снижение прогрессирования сердечной недостаточности и уменьшение электрической нестабильности миокарда.

Да, мне тоже так кажется. Впрочем, я могу и ошибаться.

Сообщение от ostroumov

не могли бы Вы попытаться ответить на тот вопрос, который я задавал, а не на тот, которым демагогически меня пытаются увести от предложенной темы?

Хоть я и не Сергей Александрович, я бы мог дать подробный ответ относительно больного со стенозом ПМЖВ 95 %, если бы Вы дали больше информации.
P. S. Насколько я понимаю, самым свежим на сегодняшний момент документом по реваскуляризации является консенсусный ACCF/SCAI/ и т.д.
"Критерии обоснованности ревасуляризации" от 2009 года. Там довольно много ситуаций подробно расписаны. Уверен, что Вы бы смогли найти там интересующую Вас информацию.

[ostroumov]

Сообщение от tourunov

Да, мне тоже так кажется. Впрочем, я могу и ошибаться.

Хоть я и не Сергей Александрович, я бы мог дать подробный ответ относительно больного со стенозом ПМЖВ 95 %, если бы Вы дали больше информации.
P. S. Насколько я понимаю, самым свежим на сегодняшний момент документом по реваскуляризации является консенсусный ACCF/SCAI/ и т.д.
"Критерии обоснованности ревасуляризации" от 2009 года. Там довольно много ситуаций подробно расписаны. Уверен, что Вы бы смогли найти там интересующую Вас информацию.

К сожалению, опыт общения с Вами требуемой информации не принес, только отрицательные эмоции. Извините.

[dmblok]

Сообщение от khaertin

Соответственно не утверждаю, что шунтирование не может уменьшить количество инфарктов. Просто на мой взгляд, это не основная причина улучшения прогноза.

Меня этот ответ полностью удовлетворил. Видимо в Вашей цитате: "...а также шунтирование этого отдела, к сожалению, большей частью не смогут предотвратить развитие инфаркта миокарда.", следует делать акцент на словосочетание: "большей частью". Такая аморфная качественная характеристика (большей частью, по сравнению с чем и как это считалось?), может ввести в заблуждение кого угодно.

Сообщение от khaertin

Что касается неоднократного обсуждения вмешательства в "немую осложненную бляшку", то эдесь, насколько я помню, так и не удалось прийти к консенсусу.

Следует заметить, что прийти с Вами к консенсусу не так просто, не в обиду Вам будет сказано. Помнится только уровень доказательности 1А, на Вас производит впечатление и то весьма условное.
И все же, не прочь вернуться к нашим баранам, может что-то изменилось.
Условный пример: у больного со стенокардией 2ФК, сохранной ФВ, без аритмии и зоны большой ишемии (надеюсь в нее, как показание к реваскуляризации Вы поверили), на КАГ случайная находка - в проксимальном сегменте ОА 80% стеноз, разорванная бляшка, с тромбозом. Какую тактику Вы предпочтете?

[dmblok]

Уважаемый Евгений Николаевич, зря Вы обижаетесь. Коллега tourunov представил наиболее валидный на сегодняшний момент документ, который дает возможность (правда весьма условно) определить тактику ведения больного ИБС. Если Вы более полно приведете конкретный пример, можно всем вместе подумать над оптимальным лечением.

Но, кроме коронарного русла, существует еще и миокард.

Если я правильно понял вопрос. Мне известны случаи такого поражения миокарда, когда о большой операции не могло бы идти и речи, а стентирование было технически невыполнимо.
Я все еще не могу понять куда Вы клоните... В чем соль?

[ostroumov]

Сообщение от dmblok

Уважаемый Евгений Николаевич, зря Вы обижаетесь. Коллега tourunov представил наиболее валидный на сегодняшний момент документ, который дает возможность (правда весьма условно) определить тактику ведения больного ИБС. Если Вы более полно приведете конкретный пример, можно всем вместе подумать над оптимальным лечением.

Если я правильно понял вопрос. Мне известны случаи такого поражения миокарда, когда о большой операции не могло бы идти и речи, а стентирование было технически невыполнимо.
Я все еще не могу понять куда Вы клоните... В чем соль?

Димочка, ну зачем Вам выступать адвокатом? Посмотрите мои сообщения. В них есть конкретные электронные ссылки . Нажми - и получи. Правда это, например, Иван Петрович Павлов. Я его очень уважаю и другим советую. У Вашего подзащитного ни одной такой ссылки не увидел. Может был невнимателен? Ну да полно об этом.
Лучше о деле. Удивительно, неужели я так непонятно объясняю ситуацию? Что же, попробую объяснить по-другому. Присылают хирурги мне больного на исследование и спрашивают, "можно ли оперировать больного?" Они не спрашивают "Как?" Это они знают в сто раз лучше меня (а, может, и в тысячу). Они спрашивают "можно ли?". Примерно на этот вопрос я и пытаюсь получить ответ у специалистов их других клиник сейчас здесь на форуме. Когда они не советуют своим хирургам выполнять традиционную кардиохирургию? (сопутствующие заболевания исключаются! В том числе все раки и др.!) Пытаюсь пополнить уже существующий багаж. Но - никак. все постоянно уводят куда-то в сторону. Да еще и обзывают всячески.
Уже во всех видах вопрос представил и подсказки дал. Такое впечатление, что неоперируемых кардиологических больных по кардиологическим же причинам ни у кого не бывает.
Откуда тогда эти американцы более 4 тысяч в год на трансплантацию сердца у себя находят? (думаете они больным раком сердце пересаживают? Как ваш подзащитный предлагает? Во дают...!)Пусть всех к нам шлют. Мы их всех здесь терапевтически вылечим! (На одном Русмедсерве полно классных специалистов!!!) Ну отдельным, для демонстрации, можем и кардиохирургию сотворить... А они, неумехи на трансплантацию посылают... А еще гайдами нас учить взялись... Им самим на Русмедсерве учиться надо!

[dmblok]

Сообщение от ostroumov

Лучше о деле. Удивительно, неужели я так непонятно объясняю ситуацию? Что же, попробую объяснить по-другому. Присылают хирурги мне больного на исследование и спрашивают, "можно ли оперировать больного?" Они не спрашивают "Как?" Это они знают в сто раз лучше меня (а, может, и в тысячу). Они спрашивают "можно ли?". Примерно на этот вопрос я и пытаюсь получить ответ у специалистов их других клиник сейчас здесь на форуме. Когда они не советуют своим хирургам выполнять традиционную кардиохирургию?

Уважаемый Евгений Николаевич, честно говоря я несколько обескуражен Вашим вопросом.
Существующая практика в настоящий момент такова - кардиолог (лечащий врач), на основании объективной информации, в том числе полученной и от разных специалистов, лишь определяет показания к вмешательству, разной степени настоятельности.
Соответственно оперирующий хирург, исходя из этой настоятельности и данных обследования, определяет противопоказания, взвешивает свои силы и возможности.
В частности, я был бы крайне удивлен если бы проф. Абугов вдруг спросил меня: сможет ли он сделать ЧКВ? Откуда я знаю? Это зависит от многих объективных и субъективных факторов, известных только самому исполнителю. B нести за это ответственность совершенно не хочется.

[ostroumov]

Сообщение от dmblok

Уважаемый Евгений Николаевич, честно говоря я несколько обескуражен Вашим вопросом.
Существующая практика в настоящий момент такова - кардиолог (лечащий врач), на основании объективной информации, в том числе полученной и от разных специалистов, лишь определяет показания к вмешательству, разной степени настоятельности.
Соответственно оперирующий хирург, исходя из этой настоятельности и данных обследования, определяет противопоказания, взвешивает свои силы и возможности.
В частности, я был бы крайне удивлен если бы проф. Абугов вдруг спросил меня: сможет ли он сделать ЧКВ? Откуда я знаю? Это зависит от многих объективных и субъективных факторов, известных только самому исполнителю. B нести за это ответственность совершенно не хочется.

Уважаемый Дима! Я рад за Вас. Вам, в этом случае, легче, чем мне. Мне за это ответственность пришлось нести с первого дня, когда в 1992 году из ВКНЦ я перешел в Ин-т Трансплантологии. (знаю и еще одну клинику в нашей стране, где специалист по радиоизотопным исследованиям в кардиологии находится в положении аналогичном моему ). Из Вашего ответа могу сделать вывод, что при отборе кардиологических больных на трансплантацию сердца в вашей клинике сколько-нибудь формализованных показаний нет и все зависит от субъективных факторов. Насчет трансплантаций сердца у Вас я информации не имею. Поскольку сомневаться в квалификации Ваших кардиохирургов не могу, сам знаю об их высокой (высочайшей) квалификации, думаю, что неоперируемых кардиохирургических больных в Вашей клинике просто нет.

То есть на вопрос Уважаемый Михаил Юрьевич, а если смелый (и умелый) парень - кардиохирург, то не может быть кардиохирургических больных (я не имею в виду сопутствующие заболевания) которым он бы отказал? на нашем форуме можно смело отвечать - у нас неумех нет. Может быть именно поэтому у нас пересаживают в лучшем случае 20-30 сердец в год, а в США, где хирурги, соответственно, ничего не умеют, по 4,5 тысячи?

P.S.И все-таки очень хотелось бы услышать мнение Уважаемого Сергея Александровича по этому вопросу

[Abugov]

Уважаемый Евгений Николаевич! Теперь я понял ход Ваших мыслей. Безусловно, мы отказываем в реваскуляризации (подразумевается и PCI, и АКШ) существенному числу больных, хотя бы по состоянию коронарного русла. Я уж не говорю о сопутствующих заболеваниях. В этом смысле, они являются неоперируемыми, по крайней мере в условиях конкретной клиники. Тем не менее, существенная часть этих больных, безусловно, являются кандидатами для трансплантации сердца.
Теперь о 95% стенозе проксимальной ПНА. Как я уже говорил, в COURAGE, несколько сотен таких больных были подвергнуты ОПТИМАЛЬНОЙ медикаментозной терапии и результаты их лечения не отличались от PCI. Я отказал большому количеству подобных больных, в случае если они перенесли обширный ИМ и мы не имели данных о достаточной массе жизнеспособного миокарда. Кроме того, не исключено, что мы отказали даже в коронарографии многим подобным больным, в случае если не имели стресс-индуцированной ишемии миокарда.