|
#31
02.11.2004, 14:29
|
|||
|
|||
|
[quote=Dr. Vadтогда Д-димер после 6-12 мес. курса ОАК (полагаю, в Новосибе и его трудновато сыскать)QUOTE]
Не думайте о нас совсем плохо. Сделать можно. Это просто на поток не поставлено. Получается дорого для больных - около 500 рублей. Но D - не так уж специфичен. Я бы лучше повторно КТ сделал. 
|
|
#32
02.11.2004, 14:56
|
||||
|
||||
|
Уважаемый Юрий Андреевич!
Определение Д-Д после отмены оральной антикоагулянтной терапии, похоже, неплохо предсказывает риск развития повторного тромботического эпизода (в глубоких венах или легочной артерии). На основании этих данных в Италии идет исследование, которое должно показать: значит ли что отрицательный ДД покажет, что последующая терапия ОАК уже не нужна, а положительный результат выявит, кому следует продолжать эту терапию дольше/бесконечно долго. Думаю, КТ такой инфо Вам не даст. Подробнее от экспертов в недавнем обсуждении темы: J Thromb Haemost. 2004 Sep;2(9):1673-5. d-Dimer testing for predictive recurrence risk in venous thromboembolism: looking for a useful threshold: reply to a rebuttal. Cosmi B, Legnani C, Palareti G. The first issue concerns the optimal cut-off of d-dimer for prediction of VTE recurrence, while the second issue concerns the optimal timing of d-dimer measurements, that is whether it is more useful to measure d-dimer during anticoagulation or after oral anticoagulant therapy (OAT) withdrawal. In fact we have shown that using a cut-off of 500 ng/mL, at the time of OAT withdrawal only 15.5% of subjects have an altered d-dimer, while the proportion increases to 46.2% after 3 months. We have demonstrated that the presence of altered rather than normal d-dimer results at 1 month was associated with a significantly higher rate of recurrences. This was found in all subjects investigated (16.5 vs. 5.8%, P < 0.000) as well as in some subgroups, such as in patients whose index event was unprovoked (16.5 vs. 7.0%, P = 0.0226), in carriers of thrombophilia (27.1 vs. 4.2%, P < 0.000) and also in non-carriers of thrombophilia (12.3 vs. 6.2%, P = 0.038). A randomized clinical trial (the PROLONG study) coordinated by our group is ongoing in Italy in centers affiliated with the National Federation of Anticoagulation Clinics. In this study a rapid qualitative bedside d-dimer test (Simplify, d-dimer; Agen Biomedical Limited, Brisbane, QLD, Australia) is employed to allow its use also in settings where a laboratory is not easily available. d-dimer is determined at 30 ± 10 days after OAT withdrawal: OAT suspension is maintained in subjects with negative d-dimer, while subjects with a positive d-dimer are randomized to restart OAT or maintain OAT suspension. Follow-up is 18 months after randomization and final results should be available at the beginning of 2005.
|
|
#33
02.11.2004, 19:06
|
||||
|
||||
|
Уважаемый др. Косолапов, думаю, что положительный исход данного клиинического сценария лишний раз доказывает правильность избранного вами консервативного подхода в данном случае. Эффект т.н. catch-up, который как раз и состоит в том, что пациенты, которые получали и которые не получали литики, через 3 недели имеют одинаковые характеристики при сканировании и катереризации. Думаю, что тромболитики все-таки должны использоваться более широко, но при этом нужны более четкие и однозначные критерии их назначения. Просто перегрузка правых отделов по данным ЭКГ, ЭХО, swan, видимо не является таким критерием. Возможно нужно иметь еще и положительные тропонины. Как долго вы будете продолжать антикоагуляцию? Не уверен, что ДД сможет дать вам такой ответ (исследование в ходу и нет никакой гарантии положительного результата). Я бы посоветовал продолжать варфарин как минимум 6 месяцев, а то и год и после этого сделать ЭХО. При обнаружении легочной гипертензии (даже легкой) варфарин, видимо, стоит прожолжить пожизненно.
|
|
#34
12.02.2005, 22:41
|
|||
|
|||
|
Видимо уже поздновато, и ситуация каким-то образом разрешилась. Если можно, сообщите, каким. Я хотела только сказать, что в моей практике похожий случай был, только пациентка 47 лет была прооперирована не по поводу миомы матки, а по поводу рака шейки матки, получала лучевую терапию. Первый приступ одышки случился у нее через 6 месяцев после операции во время танца, а далее все те же жалобы, результаты исследования легких, ЭКГ, что и в приведенном случае. Мы ставили диагноз метастатического поражения легких (в отношении легких). На секции найдены мелкие множественные метастазы и тромбоэмболии. Сообщите, пожалуйста, чем закончилась Ваша история.
|
|
#35
27.09.2006, 11:30
|
|||
|
|||
|
поднимаю тему
Я понимаю, что тема обсуждалась уже довольно давно, но вдруг кто-то ответит.
А что делать, если молодой женщине в 27 лет установили постоянный кава-фильтр? Везде пишут в стиле "As the filters are permanent devices, careful selection of candidates is important. Traditionally, filter insertion is discouraged in patients with a long life expectancy". В то же время лечащий врач не особо думая взял и поставил постоянный. Ладно, что сделано, то сделано. Но что делать этой женщине теперь? У нас в стране кто-нибудь пробовал делать операции типа описанного: Inferior Vena Cava Filter Removal after 317-day Implantation Christoph A. Binkert, MD, Anu Bansal, MD and Jonathan D. Gates, MD From the Departments of Radiology (C.A.B., A.B.) and Surgery (J.D.G.), Brigham and Women’s Hospital, Harvard Medical School, 75 Francis Street, Boston, Massachusetts 02115. Address correspondence to C.A.B.; E-mail: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] A Günther Tulip inferior vena cava (IVC) filter was placed prophylactically in a 22-year-old trauma victim with spinal injuries. Attempts to retrieve the filter at 21 and 25 days after placement were aborted as a result of clot trapped in the filter. Despite the possible risk of an IVC laceration, a third attempt was made 317 days after placement in view of the young age of the patient. The filter started collapsing into the retrieval sheath but could not easily be separated from the IVC. During attempted redeployment, the filter would not reopen. The filter was ultimately retrieved with use of additional force. A mild stenosis of the IVC was noted immediately after retrieval. However, the IVC returned to its preretrieval diameter as seen on a 3-month follow-up venogram.
|
|
#36
27.09.2006, 13:24
|
||||
|
||||
|
Цитата:
|
|
#37
27.09.2006, 13:48
|
|||
|
|||
|
Цитата:
|
|
|
|
#39
28.09.2006, 05:59
|
|||
|
|||
|
Цитата:
день 1: роды; при родах, по-видимому, была занесена какая-то инфекция; по крайней мере потом с разными проблемами в матке боролись ещё несколько недель день 12: обнаружен окклюзирующий тромбоз глубоких вен левой ноги без признаков флотации (вторая нога в норме); консервативное лечение день 14: ТЭЛА; лечение осложнено проблемами в матке (полип, кровотечение и др.); скорее всего все проблемы и шли из матки день 25: на фоне реканализации отмечена флотация проксимальной части тромба день 27: первоначально предполагалось поставить временный КФ, но подозревали наличие сепсиса (см. упомятуные уже гинекологические проблемы) и решили, что двух недель с временным фильтром может не хватить, поставили постоянный день 28: сепсис не подтвердился; тромб закрепился на новом месте далее ничего интересного не было; показано пить варфарин полгода (параллельно было высказано мнение, что лучше пожизненно чтобы КФ точно не затромбировался) Итог: женщина в 27 лет с постоянным КФ, принимает варфарин; с маткой всё стало более-менее нормально, инфекция побеждена, никаких признаков возможности новой ТЭЛА не просматривается; вены реканализировались. По идее, если бы не подозрения на сепсис, то временного КФ (того же OptEase) хватило бы за глаза. А задним числом видно, что КФ вообще не был нужен.
|
|
#41
28.09.2006, 21:43
|
||||
|
||||
|
Да уж... Без фильтра и трех месяцев варфарина достаточно, а с фильтром... В Европейских рекомендациях пишут о 8 - 15% окклюзии фильтра (без антикоагулянтов) в зависимости от модели (в год?). Везде говорится о целесообразности постоянного приема антикоагулянтов, если нет противопоказаний.
Кстати, какой фильтр поставили? Насчет возможности удаления может сосудистые хирурги помогут?
|
|
#42
28.09.2006, 23:52
|
||||
|
||||
|
Уже ответили по этому поводу на форуме Ассоциации Флебологов:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] "Я бы не хотел обсуждать тактику лечения выбранную в вашей ситуации. Хочу только заметить, что эндоваскулярное удаление кава-фильтра Trap Ease, действительно, невозможно. На мой взгляд, попытка хирургического его удаления будет намного большим злом, чем жизнь с кава-фильтром. Наличие постоянного кава-фильтра на продолжительность жизни никак не повлияет. Многие тысячи пациентов живут с постоянными кава-фильтрами и не испытывают при этом каких-либо проблем. Тем более, что Trap Ease является достаточно мягкой замкнутой конструкцией и многие недостатки, характерные для других фильтров ему не свойственны. В литературе, действительно, довольно много полярных точек зрения относительно показаний к имплантации постоянных кава-фильтров. Тем не менее, одним из показаний (помимо наличия эмбологенного тромбоза) традиционно считается перенесенная пациентом ТЭЛА. "
|
|
#43
03.10.2006, 11:14
|
|||
|
|||
|
К вопросу о невозможности удаление TrapEase. Вот [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] написано, что удалили 13 фильтров без каких-либо проблем. Правда у меня нет доступа к полному тексту статьи, но по абстракту складывается впечатление, что речь идёт как о постоянных, так и о временных КФ. Правда я допускаю, что такая процедура проходит не со всеми типами фильтров.
По поводу последствий хирургического удаления. Не будет ли удаление КФ в долговременной перспективе (20-30-40 лет) меньшим злом по сравнению с его оставлением на месте? Наличие КФ провоцирует развитие ХВН. А в более старшем возрасте ХВН, как мне кажется, хуже переносится и бороться с ней тяжелее. Может быть сейчас, пока организм относительно молод пойти на удаление КФ?
|
|
#44
03.10.2006, 21:06
|
||||
|
||||
|
Цитата:
|
|
#45
11.10.2006, 21:48
|
||||
|
||||
|
Цитата:
|
Линейный вид
