Читаем 5й выпуск "Алгоритмы специализированной помощи больным сахарным диабетом" 2011

[Melnichenko]

Ошибаетесь - там была еще чрезвычайно важная для понимания система , жду дальнейших комментов .
Разделяю Ваше огорчение по поводу ГСД

[Samitin]

Сообщение от Melnichenko

В словах о целевом уровне куда больше правды - и передать можно точно так же , чем плохо ?

Но я нетерпением жду - а кто-то вообще помнит , как в первом варианте выглядели наши степени тяжести ?

Целевой уровень - это хорошо и достаточно объективно (опять все упирается в деньги на гликированный). Максимализм изживаем всеми силами.

А вот степени тяжести, кажется, выглядели примерно так:

"Легкая (I степень) форма болезни характеризуется невысоким уровнем гликемии, которая не превышает 8 ммоль/л натощак, когда нет больших колебаний содержимого сахара крови на протяжении суток, незначительная суточная глюкозурия (от следов до 20 г/л). Состояние компенсации поддерживается с помощью диетотерапии. При легкой форме диабета могут диагностироваться у больного сахарным диабетом ангионейропатии доклинической и функциональной стадий.

При средней (ІІ степень) тяжести сахарного диабета гликемия натощак повышается, как правило, до 14 ммоль/л, колебания гликемии на протяжении суток, суточная глюкозурия обычно не превышает 40 г/л, эпизодически развивается кетоз или кетоацидоз. Компенсация диабета достигается диетой и приёмом сахароснижающих пероральных средств или введением инсулина (в случае развития вторичной сульфамидорезистентности) в дозе, которая не превышает 40 ОД на сутки. У этих больных могут выявляться диабетические ангионейропатии различной локализации и функциональных стадий.

Тяжелая (ІІІ степень) форма диабета характеризуется высокими уровнями гликемии (натощак свыше 14 ммоль/л), значительными колебаниями содержимого сахара в крови на протяжении суток, высоким уровнем глюкозурии (свыше 40-50 г/л). Больные нуждаются в постоянной инсулинотерапии в дозе 60 ед и больше, у них выявляются различные диабетические ангионейропатии."

[Melnichenko]

И даже не так- это вариант , насколько я помню , Ефимова (ангионевропатии - его сленг ) .
Как и любые степени тяжести , использованные градации должны были из чего -то исходить.
Вопрос номер 1 - к чему относились уровни глюкозы - к данному статусу на лечении или к дебюту ?Или это Богом данная особенность , не исчезающая даже после 3-х литров клубничного варенья ? Одним словом , вот они , великие законы - а где подзаконные разъясняющие акты ? Какого года сии критерии и как они были узнаны Вами ?
Вопрос номер два - что это за ангионейротические функциональные события , кои красной нитью проходят сквозь все ?

[Samitin]

Сообщение от Melnichenko

Какого года сии критерии и как они были узнаны Вами ?

Критерии в таком изложении видел в какой-то достаточно старой кафедральной методичке (боюсь ошибиться, но где-то конец 1980-х гг), естественно, происхождения их не помню, а сейчас, наверное, и Гугл не поможет... Впрочем нет, Гугл помог: действительно А.Ефимов.

Помнится, была еще мысль о том, что при среднетяжелой форме работоспособность снижена, а при тяжелой утрачена (ввиду приближающейся кетоацидотической комы).

Про функциональные ангионейропатические события не понимал даже тогда, когда впервые читал данную классификацию.

[Melnichenko]

Спасибо - иными словами , Вы видели весьма вольный пересказ того , что предложил ВР Клячко ( заметьте , не съезд , не группа экспертов ) и то , что ни к какому боку по сути нельзя было применить ..
Кто еще помнит, как вообще градация -то создавалась ?

[Marionika]

Мы не против экскурса в историю, Галина Афанасьевна.
В моей лаборатории гликогб не стандартизован. Нормы дают 3-4 %. Можно диагностировать СД, если гликогб от 4,5%?

[Samitin]

Сообщение от Marionika

В моей лаборатории гликогб не стандартизован. Нормы дают 3-4 %. Можно диагностировать СД, если гликогб от 4,5%?

В рекомендациях ADA особое внимание внимание обращено на то, что для целей диагностики необходимо использование наборов гликированного, стандартизованных по референтным значениям, использованным в DCCT; в других случаях выводы будут некорректны. (то же относится к нашим Алгоритмам - см. пост #7)

[Melnichenko]

Вас под угрозой расстрела заставляют диагностроать именно по гликированному ? Вам еще не сказали , что ЭТО НОВЫЙ ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ критерий , НЕ ОТМЕНЯЮЩИЙ уже имеющихся ?

Ой, случайно вместо цитаты внесла изменения в пост Галины Афанасьевны. Мне стыдно, но вернуть обратно не могу. Модератор

[ELENA_VLAD]

Степень тяжести определяется по осложнениям. "Легкую " не приемлю вообще - это тяжелое заболевание. Вот бы изъять сборы трав из аптек! Мой зять (не врач!) привозит их мне изо всех командоровок, для "музея".
Более писать не могу. потому что началось землетрясение в Красноярском крае! Кто бы мог подумать!

[ELENA_VLAD]

Из алгоритмов 4 выпуска.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ТЯЖЕСТИ САХАРНОГО ДИАБЕТА
С Д л е г к о г о т е ч е н и я • С Д 2 - го т и п а , к о м п е н с и р о в а н н ы й н а д и е т о т е р а п и и , б е з м и к р о - и
м а к р о с о с у д и с т ы х о с л о ж н е н и й
( !Д с р е д н е т я ж е л о г о
т о ч е н и я
• С Д 1 - го и 2 - го т и п а н а с а х а р о с п и ж а ю щ е й т е р а п и и , б е з о с л о ж *
н е н и й и л и п р и н а л и ч и и н а ч а л ь н ы х с т а д и й о с л о ж н е н и й :
— д и а б е т и ч е с к а я р е т и н о п а т и я , н е п р о л и ф е р а т и в н а я с т а д и я
— д и а б е т и ч е с к а я н е ф р о п а т и я , с т а д и я м и к р о а л ь б у м и н у р и и
— д и а б е т и ч е с к а я н е й р о п а т и я
С Д т я ж е л о г о
т е ч е н и я
• Л а б и л ь н о е т е ч е н и е С Д ( ч а с т ы е г и п о г л и к е м и и и / и л и к е т о а ц и -
д о т и ч е с к и е с о с т о я н и я ) • СД 1 - го и 2 - го т и п а с т я ж е л ы м и с о с у д и с т ы м и о с л о ж н е н и я м и :
— д и а б е т и ч е с к а я р е т и н о п а т и я , п р е п р о л и ф е р а т и в и а я ,
п р о л и ф е р а т и в н а я , т е р м и н а л ь н а я с т а д и и , с т а д и я р е г р е с с а
п о с л е л а з е р к о а г у л я ц и и с е т ч а т к и
— д и а б е т и ч е с к а я и е ф р о п а т и я , с т а д и я п р о т е и н у р и и и л и х р о*
н и ч е с к о й п о ч е ч н о й н е д о с т а т о ч н о с т и
— с и н д р о м д и а б е т и ч е с к о й с т о п ы
— а в т о н о м н а я н е й р о п а т и я
— п о с т и н ф а р к т п ы й к а р д и о с к л е р о з
— с е р д е ч н а я н е д о с т а т о ч н о с т ь
— с о с т о я н и е п о с л е и н с у л ь т а и л и п р е х о д я щ е г о н а р у ш е н и я
м о з г о в о г о к р о в о о б р а щ е н и я
— о к к л ю з и о п н о о п о р а ж е н и е а р т е р и й н и ж н и х к о н е ч н о с т е й

[Anna_Shvedova]

Я вообще не понимаю, зачем гликированный введен в качестве диагностического критерия. Сами же эксперты американские говорят, что если смотреть гликированный, то очень много случаев диабета пройдет "ниже" отрезной точки.
Например, классический СД2, пойманный еще на цифрах 7-7,5 натощак и норма в течение дня, всегда будет с нормальным гликированным, хоть и с высоконормальным.

[Samitin]

Сообщение от Anna_Shvedova

Я вообще не понимаю, зачем гликированный введен в качестве диагностического критерия.

Я думаю, речь в большей степени идет именно об использовании гликоHb в качестве дополнительного теста в попытке несколько сократить объем группы НТГ+НГН (попадаются иногда пациенты с потрясающей воспроизводимостью четко пограничных уровней гликемии...).

Да и внутренняя логика есть в том, что раз уж используем для контроля, отталкиваясь от некоей "нормы", то хотелось бы и диагностику к данному показателю привязать (надо отдать должное, сделано это с многочисленными оговорками и предостережениями).

Я вот сейчас в очередной раз с благоговением подумал о другом: как же быстро все-таки развивается эндокринология. Рылся в книжных полках, пытаясь найти корни классификации степеней тяжести СД, и наткнулся на "Клиническую эндокринологию" Н.А. Шерешевского 1946 года, в которой главы о сахарном диабете вообще нет, зато есть главы об органо-, лизато-, гравиданотерапии, а также потрясающие фотографии классических эндокринопатий...

А вот корней тяжести не нашел. Галина Афанасьевна, просветите, пожалуйста!

[Melnichenko]

Дело в том , что до 4-го выпуска алгоритмов , как справедливо заметила наша коллега , были , как нетрудно догадаться , еще как минимум третий , второй и первый - а до них еще не было слова алгоритмы , но были слова о степенях тяжести и были строго сведенные бровки членов разных там ВТЭК и МСЭК и ВКК ; до алгоритмов были просто монографии о степенях тяжести - а до оных кто-то когда-то их разрабатывал ..
Так вот , когда Ваша покорная слуга пришла в эндокринологию ( усаживается в кресле поудобнее , распускает клубок и начинает вязанье ) - а было это в году 1972 от рождества Христова и столько вообще не живут - во всяком случае , не помнят - ЭНЦ назывался ИЭЭ иХГ и было там отделение диабета - каковое , наряду с питереским аналогичным отделением у Баранова и кафедрой РМАПО и были законодателями мод .
Далее 1969 года я в машине времени не проеду -и что былол до того оп степеням тяжести , не анализировала - хотя если кто-то пороет , с удовольствием присоединюсь к этому историческому обзору ..
Словом , где-то в 69 выпустил Виталий Романович Клячко свою книгу Сахарный диабет ( а доложу я Вам , диабет диагностировался по клинике + сахар крови и мочи , ОГТТ как скрининг не шибко приветствовался , да и имел массу модификаций, диабет считался компенсированным ( ВНИМАНИЕ !!! ) если с мочой выделялось не более 5 % от сахарной ценности пищи ... Внимание - тестовый контроль : что же такое сахарная ценность пищи и как она вычислялась ?

[Marionika]

Внимание - тестовый контроль : что же такое сахарная ценность пищи и как олна вычислялась ?

Сахарная ценность пищи составляет сумму углеводов пищи и половину количества белков, принятых больным за сутки, которые, как известно, примерно в такой пропорции превращаются в организме в процессе обмена веществ в углеводы. Зная сахарную ценность пищи за сутки и количество выделенного с мочой за тот же срок сахара, определяют путем вычитания более точно количество углеводов, усвоенных больным. (Хорошо, в гугле не банят)

[Sorokin]

Нам травили такую байку в ординатуре. Если я не ошибаюсь, сахарная ценность пищи = суточное потребление углеводов в граммах + ½ суточного потребления белков в граммах.

Сообщение от Melnichenko

Мы уже отняли пунктирование щитовидной железы в поисках АИТ , отняли обязательное обрезание всех узлов. Почему вы думаете , что врачи МСЭК настолько глупее нас ?

Галина Афанасьевна, мы не говорим, что они глупее нас. Но до периферии новые рекомендации пробиваются через массу преград и проблема, в первую очередь, не в уме, а в мотивации врача, который не хочет читать алгоритмы (а то и не знает об их существовании) и привык поступать так, как делают окружающие. По моему скромному мнению, к таким переменам общество нужно готовить заранее.

У меня возникли вопросы и желание обсудить кардиологическую ветку «Алгоритмов».
По петлевым диуретикам. При ХСН в алгоритмах они выступают в качестве препаратов уже второго ряда вместе с ББ после несокрушимых иАПФ/БРА. Вобщем-то петлевым диуретикам там и место, но если имеет место именно застойная СН, мне кажется, эта поправка была бы важна. И ещё вопрос по петлевым диуретикам вдогонку: на стр. 49 петлевым диуретикам при выборе антигипертензивной терапии предпочтение отдаётся лишь при терминальной ХПН, в то время, как о ЗСН не говорится, зато в колонке антагонистов альдостерона в этой таблице ХСН присутствует, хотя они должны идти третьей линией после петлевых диуретиков в этих же алгоритмах. Получается несоответствие. Извиняюсь, если витиевато написал.
Несколько удивило, что второй линией при МАУ, протеинурии и ХБП 1-2 после иАПФ/сартанов идет тарка (?) и/или тиазидоподобный диуретик.
Есть ещё вопросы по алгоритму обследования больного на предмет ИБС, назначению статинов при СД 1 типа и др.. Может быть, для этого направления создать отдельную тему?