Информированное согласие в кардиологии

[yananshs]

CONSENT FOR
Invasive/Diagnostic/Therapeutic Procedure/Blood transfusion

1.Permission: I hereby authorize Dr._____________ and his/her associates or assistants who are__________________ at North Shore University Hospital to perform the following procedure(s):
__________________________________________________ ________
__________________________________________________ ________

2.Explanation of procedure(s), risks, benefits and alternatives.
Dr.__________________has fully explained to me the nature and purpose of the procedure(s) and also informed me of expected benefits and complications(from known causes) , attendant discomforts and the risks that may arise, as well as possible alternative methods of diagnosis and/or treatment to the proposed procedure including no treatment. I have been given an opportunity to ask questions, and all my questions have been answered fully and satisfactorily.

3.Understanding of this form. I confirm that I have read this form, fully understand its contents, and that all blank spaces above have been completed prior to my signing. I acknowledge that no guarantees or assurances have been made to me concerning the results intended from the procedure(s) described above.

Patient/Agent relative/Guardian signature______________________Date

Interpreter, if required, signature_____________________________Date

Witness to signature (signature)______________________________Date

Responsible Practitioner's Certification. I hereby certify that I have explaned the nature, purpose, benefits, complications from, risks of, alternatives to (including no treatment and attendant risks), the proposed procedure(s), have offered to answer any questions and have fully answered all such questions. I believe that the patient/agent/guardian fully understands what I have explained and answered. If applicable, I certify that outside pathology slides have been reviewed by the Pathology Department at North Shore University Hospital. I further certify that the "Permission" section of this form accurately identified the proposed treatment/procedure.

Physician signature_________________________________________ _Date

[Psychiatr]

Збірник нормативне - правових документів МОЗ України - 2004 - № 9 - 10 ст. 185
Додаток 1 Додаток до медичної карти №
ЗГОДА ПАЦІЄНТА НА ЗАПРОПОНОВАНИЙ ПЛАН ЛІКУВАННЯ
Я, ______________________________________, одержав роз'яснення з приводу діагнозу, одержав інформацію: про особливості перебігу захворювання, ймовірної тривалості лікування, про ймовірний прогноз захворювання.
Мені запропонований план обстеження і лікування відповідно до протоколу № __, дані повні роз'яснення про характер, ціль і тривалість, можливих несприятливих ефектах діагностичних процедур, а також у тім, що я маю робити під час їх проведення.
Я сповіщений про необхідність дотримувати режим у ході лікування, регулярно приймати призначені препарати, негайно повідомляти лікарю про будь-яке погіршення самопочуття, погоджувати з лікарем прийом будь-яких не прописаних препаратів (наприклад, для лікування застуди, грипу, головного болю і т.п.).
Я сповіщений, що недотримання рекомендацій лікаря, режиму прийому препарату, безконтрольне самолікування можуть ускладнити лікування і негативно позначитися на стані здоров'я.
Я сповіщений про ймовірний перебіг захворювання при відмовленні від лікування.
Я мав можливість задати будь-які питання, що мене цікавлять стосовно стану мого здоров'я, захворювання і лікування й одержав на них задовільні відповіді.
Я одержав інформацію про альтернативні методи лікування, а також про їхню зразкову вартість.
Бесіду провів лікар ____________ (підпис лікаря).
"__" 200__ р.
Пацієнт погодився з запропонованим планом лікування, у чому розписався власноручно __________
(підпис пацієнта),
чи розписався його законний представник ______ (підпис законного представника),
чи що засвідчують присутні при бесіді _________ (підпис лікаря), ____________ (підпис свідка).
Пацієнт не погодився (відмовився) від запропонованого лікування, у чому розписався власноручно ___________ (підпис пацієнта),
чи розписався його законний представник _______ (підпис законного представника),
чи що засвідчують присутні при бесіді ______ (підпис лікаря), ________ (підпис свідка).

[yananshs]

В вашем документе больше властноручных подписей.

[Dtver]

Сообщение от Gilarov

Согласие на кардиоверсию я Вам пришлю.

Получил, спасибо, уважаемый Михаил Юрьевич!

[Gilarov]

А еще у них бывают перикардиты и рестриктивная КМП...

[Gallen]

Сообщение от yananshs

CONSENT FOR
Invasive/Diagnostic/Therapeutic Procedure/Blood transfusion

Похоже на то, чем пользуюсь я и мои коллеги. Наше "согласие" основано на предложениях Зильбера из его книги...
В "Ворде" удобно пользоваться - документ создан с использованием "форм": выпадающие менюшки, поля для ввода текста, автоматически при распечатке выставляется текущая дата...

[Murad]

здравствуйте пожалуйста вышлите мне форму информированного согласия на медицинское вмешательство

заранее благодарен
email удален. модератор.

[acha]

уважаемый Мурад, публикация адреса электронной почты в открытом доступе запрещена. желающие предоставить Вам информацию выложат ссылку на необходимый документ в этой теме.

здесь кстати уже есть несколько вариантов интересующих Вас документов (например, см. ссылку из поста №2)

[Torren]

Подниму тему. Ссылка во втором посте не рабочая.
Можно выложить образец информированного согласия на электрическую кардиоверсию?

[Torren]

Может кому пригодится:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]