Милдронат, Предуктал = плацебо

[Dr.Vad]

Уважаемый Владимир Яковлевич!

Точно таких статей существует великое множество и на английском, тк такая точка зрения стояла у истоков разработки данных препаратов и является основным мнением при продвижении данных препаратов на рынок, данное мнение тем и отличается, что является независимым и указывает на возможные отрицательные последствия от длительного применения таких пр-тов, которые необходимо учитывать и обратить внимание на исключение/подтверждение при длительных наблюдениях за пациентами.

[V. ZAITSEV]

Уважаемый Dr. Vad!
Я ведь не о возможных побочных действиях предуктала, которыми, в принципе, не обижено подавляющее число медикаментозных препаратов, в том числе, и статины. И даже не о его эффективности, о которой не мне судить. А об упрощенной (мягко говоря) трактовке механизма конкурентности глюкозо-жирнокислотного метаболизма, из которой авторы, приведенной Вами статьи, делают свои далеко идущие выводы.
Кроме того, исходя из механизмов, которые довольно доступно изложил в своей статье А.А. Александров, «метаболическая» терапия может быть эффективна, в первую очередь, при ОПРЕДЕЛЕННЫХ физиологических нарушениях, сопровождающих гипоксию, а не по принципу всем подряд или тем кому хватит денег и на то и на это.

P.S. Воспользуюсь случаем, ещё раз выскажу свое мнение, что именно работы, позволяющие постепенно расшифровывать, понимать причинные механизмы тех или иных патологий, а не вероятностные исследования, следует причислять к модному на форуме определению «научная медицина». Цель которой, в конечном итоге, ЗРЯЧЕ, на основании определенного набора суррогатных тестов и показателей, применять КОНКРЕТНОМУ больному ту или иную терапию, препарат. А не так, как писал уважаемый Михаил Юрьевич: «увы, на сегодняшний день те самые двойные слепые не могут сказать каким конкретно больным с инфарктом нужны бета-блокаторы. Стараемся назначить всем, если нет непереносимости. Но, к сожалению лучшего метода пока нет».
Еще и ещё раз, никто не ставит под сомнение полезность статистических испытаний. Но, когда статистика практически единолично начинает довлеть на сознание врачей, выбирать (надо или не надо), львиную долю средств, отпускаемых на исследования, определять все и вся в официальных рекомендациях…….

[V. ZAITSEV]

Захотелось дополнить своё предыдущее сообщение конкретным примером. Так как, эта дискуссия посвящена «метаболической терапии», для примера удобно к ней и обратиться.

Два абзаца из статьи проф. А.А. Александров, которая, по-моему, стоит того, чтобы с ней внимательно ознакомиться.
«По данным позитрон-эмиссионной томографии, коронарный резерв больных СД типа 2 и при отсутствии атеросклеротического поражения основных коронарных артерий на 37% ниже, чем соответствующий показатель у здоровых лиц того же возраста».

"Метаболические последствия ишемии миокарда на уровне миокарда разительно напоминают сдвиги метаболизма, отмечаемые у больных СД даже в условиях адекватного снабжения миокарда кислородом. Это и накопление продуктов обмена жирных кислот, и блокада окислительного фосфорилирования глюкозы, и блокада гликолиза, и накопление в миокарде большого количества триглицеридов".

Теперь вопрос к уважаемым кардиологам. Как Вы полагаете насколько эффективны для таких больных будут препараты улучшающие кровоток? И не может ли как раз «метаболическая терапия», которой здесь было выказано столько пренебрежения, оказаться для них очень кстати?

С учетом того, что среди ваших пациентов, даже с СД, вероятно очень невысокой процент больных с гипоксией миокарда «при адекватном снабжением миокарда кислородом» ориентироваться при ответе желательно на механизмы, а не статистику.

P.S. Вообще-то, дискуссия подразумевает обсуждение с учетом доводов и контр доводов оппонентов. Или уважаемые участники считают, что единожды высказанное ими авторитетное мнение (по принципу: мавр сделал дело - мавр может удалиться) все точки в этом вопросе расставили?

[Melnichenko]

Обязательно спрошу Андрея Алексеевича Александрова , подразумевал ли он , что при предполагаемой теоретически эффективности препарата на основании изученных сегодня механизмов можно пренебречь тем печальным фактом , что в реальной жизни при наблюдении за больными препарат не дает дополнительного улучшения клинически значимых исходов . Трудно представить себе , что родственники покойного будут счастливы мыслью об улучшении обмена меченной глюкозы ....А вот если бы удалось доказать , что при применении препарата значимо снижаются хотя бы относительные риски .. И что хотя бы из ста человек один получит дополнительный шанс на более позднее развитие недостаточности кровообращения .
Желательно будет также уточнить , означает ли " хороший " внутриклеточный механизм действия препарата запрет на проведение сравнительных рандомизированных проспективных исследовнаий его эффективности , а также в целом запрет на регистрацию клинически значимых эффектов его примения .
Но в целом я поражаюсь оторванности В.Я. от реальной жизни в целом - каким же здоровым человеком ( тьфу , тьфу ) надо быть , чтобы наглухо не понимать , что лечим мы ( мы - это не В.Я. , В.Я контролирует , чтобы мы правильно лечили ) людей , что людям свойственно что-то забывать , пренебрегать советами , вносить дополнения в рекомендации врача .
И что КАЖДАЯ таблетка воспринимается больным как равный участник лечебного процесса ( даже назначенная врачом по сображениям "украшения истории болезни" или же по соображениям " чтобы казалось , что что -то делается " - а 12 таблеток в день - повод для отказа от какой - либо из них . И не факт , что отказ будет от препарата с сомнительной эффективностью - скорее всего слова - "метаболический !!!" - будут действовать чарующе , и вкупе с циркониевым браслетом станут основой для дальнейшего " лечения " .

[V. ZAITSEV]

Уважаемая Галина Афанасьевна!
Очень трудно дискутировать с эмоциями! Спрашиваешь о конкретных вещах, приводишь конкретные соображения, которые оппонент и не читает. В ответ получаешь стандартный набор упреков, сравнений, подковырок.
Вот Вы пишите: «Обязательно спрошу Андрея Алексеевича Александрова, подразумевал ли он, что при предполагаемой теоретически эффективности препарата на основании изученных сегодня механизмов можно пренебречь тем печальным фактом, что в реальной жизни при наблюдении за больными препарат не дает дополнительного улучшения клинически значимых исходов».
Простите, Галина Афанасьевна, но перед тем как будете спрашивать Андрея Алексеевича, Вы все же на статью его взгляните? Ведь он пишет:
«В исследованиях, проведенных Ю.А.Федоткиной и соавт., добавление к антиангинальной терапии 60 мг триметазидина в сутки у больных СД со стабильной стенокардией улучшало показатели теста с физической нагрузкой более выражено, чем у лиц без СД [90, 91]. Схожие результаты при применении триметазидина у больных СД получены в исследовании TRIMPOL-1 [92], в котором 4-недельная терапия 60 мг/сут триметазидина у больных СД с ишемической болезнью сердца приводила к достоверному увеличению толерантности к физической нагрузке, повышению показателей, характеризующих ишемический порог сердца и снижению приема нитратов [93]. Одним из последних исследований является "ТРИУМФ", оценивающий эффективность триметазидина МВ при лечении 846 больных стабильной стенокардией в 10 регионах Российской Федерации [93]».
Или Вы полагаете, что это он написал так, под заказ?
Допустим Вы считаете, что Российское значит недостоверное. Но ведь здесь уже давалась ссылка, во какая куча столь требуемых зарубежных «многоцентровых рандомизированных исследований» с триметазидином проводилось.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Ещё раз простите, Галина Афанасьевна, а на эту работу перед тем, как делать окончательные выводы, что «ну хоть один больной из ста получил бы дополнительный шанс» Вы взглянули? Или полностью ориентируетесь на личное мнение участвующих здесь кардиологов, а приведенные исследования одна голая фальсификация, оплаченная фирмами производителями?

И главное, Галина Афанасьевна, почему разговор именно о механизмах, зрячем применении, а не о неоднозначной статистике. Тут высказывались соображения каким именно больным такая терапия может быть показана и почему, а Вы о «недостаточности кровообращения». Что действительно, если действовать по принципу всем подряд или у кого денег хватит, то для целого ряда больных эффект от применения «метаболической терапии» может оказаться незначительным, для них как раз главное может оказаться хоть как-то это самое кровообращение наладить.

[Melnichenko]

Мне очень приятно сознавать , что данные , приведенные сотрудником ЭНЦ А. Александровым , относятся к числу безгрешных исследований , на которые не распространяются ранее приведенные г-ном Зайцевым ужастики о происках фармфирм .
Вероятно , разговор протекал бы без всяких эмоций , если бы мы все имели под рукой созданный В. Зайцевым список фирм и исследований , которым мы обязаны доверять , и , наоборот ,список фирм и исследований , которым нельзя доверять ни в коем случае - это избавило бы нас от нелепой тяги к обсуждению протоколов конкретных исследований , рекомендаций ассоциаций и пр. Это было бы покруче всяких там фактов .
Кстати , например , можно было бы сообщить , что ЛИЧНОЕ мненние , например , шефа МЮ. Гилярова, сводится к положительной оценке эффективности предуктала ( а , поскольку , например . ВАша покорная слуга бесконечно уважает этого ученого , то можно с этой минуты взять под козырек и больше не обсуждать проблему ..... )
Единственное, ув. В.Я. , нельзя ли получить таблицу принципов по занесению одних лекарств в праведные , а фирм в безгрешные ,желательно с кратким комментарием
Было бы также крайне приятно узнать , почему Вам кажется ненужным принимать во внимание высказанные неоднократно ( д-р Вад , Гиляров ) следующие идеи - исследования по предукталу , проводимые на больных затрагивали только так называемые" МЯГКИЕ" точки и не дают ответа ( при всем неземном очаровании патофизиолгических \ фармакологических исследований на важнейший вопрос - ЖИВУТ ЛИ БОЛЬНЫЕ НА ПРЕДУКТАЛЕ ДОЛЬШЕ \ ЛУЧШЕ , чем больные без оного ?
Вы сообщаете , что главное - в "зрячем применении" , а не в "неоднозначной статистике" . В чем ЖЕ зрячесть примения в качестве контраста к статистике - жив \ мертв , прогресссирует число госпитализаций по поводу кардиальных проблем \ уменьшается ?
ВЫ ПОУЧАЕТЕ МЕНЯ "Тут высказывались соображения каким именно больным такая терапия может быть показана и почему, а Вы ( т.е. я ) о «недостаточности кровообращения»."
Т.е Вы всерьез полагаете . что до сообщения проф. Александрова ни ВАша покорная слуга , ни М. Гиляров не подозревали о диабетическом миокарде ? Не подозревали , почему предуктал рекомендуют ? И не задумывались о реальном месте этого препарата ?
Ведь М.Ю. уже писал Вам - на сегодняшний день реальное место предуктала в кардиологической клинике , в том числе у больных с диабетом , далеко не первое . Прекрасно , что идут исследования по его метаболизму , будем надеяться , что препарат окажется существенным подспорьем для диабетолога - но давайте подождем результатов по "твердым" клинически значимым исходам .
И еще , пожалуйста , убирайте из своих посланий ко мне очередные " Вы даже не читали... etc " Да десять раз читала - слава Богу , грамотная , обучили читать .. А потом жизнь научила еще и между строк читать . я даже понимаю ( редкая вещь ) что автор . собственно , хотел написать и по какому поводу ( контекст , подтекст.. ) ...

[V. ZAITSEV]

Уважаемая Галина Афанасьевна!
Не подскажите, в кого следует переименоваться г-ну Зайцеву (на которого негде уже печать ставить), чтобы любая конкретная дискуссия не переходила в обсуждение его личности?
Какими словами можно уговорить оппонентов, чтобы перед тем, как что-нибудь клеймить, они это самое хотя бы проглядывали (о внимательном чтении я и не заикаюсь)?
P.S. Не понятно, почему Вы не посчитали нужным уточнять, что «сотрудник ЭНЦ А. Александров» - заведующий кардиологического отделения этого самого ЭНЦ.

[Melnichenko]

Увы , на тот факт , что по предукталу нет проспективных исследований с клинически значимыми end-point не способно повлиять ни то обстоятельство , что Андрей Александров зав. отделением кардиологии ин-та диабета ЭНЦ , ни даже то , что ВАша покорная слуга в том же ЭНЦ зам. директора - директор ин-та клин.эндокринологии , ни то , что мы встречаемся на работе каждый день и знаем друг друга со времен студенчества ...
Ибо только проспективные исследования с твердыми клинческими точками смогут ответить на вопрос - при всем потенциальном обаянии предуктала и наших искренних симпатиях к производящей его фирме влияет ли реально этот препарат на ЖИЗНЬ человека .
И я , и любой врач страны МОЖЕТ назначать этот препарат - он зарегистрирован и показания к нему определены , есть почтенные кардиологи , любящие этот препарат - флаг им в руки .
НО именно потому , что лечение больного - не диспут адвокатов и прокурора , а взвешенное , доказательное объединение целого ряда разноуровневых исследований ,убедительно просим не считать обсуждение НАУЧНЫХ исследований и обзорных статей обсуждением личных качеств модератора форума по озонотерапии - мы не о ВАС говорим , Владимир Яковлевич , мы говорим об уровне доказанности целесообразности использования предуктала - и лучше , чем ВАМ уже объяснили ( повторюсь , на всякий случай - есть экспериментальные основания для применения препарата , доказана его безопасность , есть клинические доказательства эффективности , построенные на исследованиях с мягкими критериями )вряд ли можно запретить продолжение исследований и запретить рекомендацию желательности ПРОСПЕКТИВНЫХ рандомизированных слепых клиничекских многоцентровых исслдеовнаий с учетом значимых клинически исходов . Bы против , Владимир Яковлевич ?

[V. ZAITSEV]

Уважаемая Галина Афанасьевна!
С безграничной верой дискутировать ещё сложнее, чем с эмоциями. В нашем случае, с убежденностью, что именно со статистическими испытаниями связан прогресс медицины, что именно они и только они могут всю правду рассказать как лечить и почему. И ни какие факты, примеры, выкладки эту убежденность поколебать не могут.
И в данной дискуссии, мне так и не удалось донести, что вообще-то я не о предуктале, о котором, как уже дважды подчеркивал, своего мнения у меня нет и не может быть.
Хотел лишь лишний раз показать, как слепые вероятностные испытания, пусть даже не подтасованных и по правильному дизайну без четкого понимания механизмов: кому, как и почему могут привести к превратным выводам. Ну, зачем, к примеру, сравнивать, триметазидин с нитратами, когда это совершенно разные по функциональному назначению препараты, которые, в лучшем случае, дополняют друг друга? Вот и в этой дискуссии, я и так и этак, каким больным, при каких физиологических нарушениях и почему предуктал может быть показан, а Вы в ответ о «недостаточности кровообращения».

[Zhivov]

Владимир Яковлевич,
Вообще то тот факт, что нелюбимые Вами РКИ являются критерием истины в сегодняшней медицине доказан с помощью математических и статистических методов. Так что это не вера как у Вас в озон, эффективность которого пока корректно не доказана никем, а просто знания. Таблица умножения, так сказать. Можете все же изволите ее выучить?

Теперь для Вас еще раз. Вы считаете, что Вы или кто либо из живущих на земле знает механизмы развития и течения болезней на 100%? Если да, тогда говорить не о чем и что называется это разговор для носителей сверхценных идей (читай для дурдома). Если Вы все же сомневаетесь в 100% истинности знаний Ваших и человечества этих самых механизмов, а также сомневаетесь в возможности на основании этих всегда неполных знаний абсолютно достоверно прогнозировать результат, тогда следует признать, что конечныс критерием оценки эффективности метода лечения все же является клинический результат, а не некие ожидаемые положительные эффекты, которые "должны наступить". Как этого можно не понимать, я все больше удивляюсь.

[V. ZAITSEV]

Алексей Викторович!
Извините за напоминание, но кажется мы договаривались друг друга на форуме не замечать, не правда ли?
Но раз Вы ко мне обращаетесь отвечу.
Во-первых, Вы даже не представляете насколько несуразно выглядит фраза: «Вообще то тот факт, что нелюбимые Вами РКИ являются критерием истины в сегодняшней медицине доказан с помощью математических и статистических методов». Такие испытания не доказаны методами мат. статистики, а используют их.
Во-вторых, никто не знает ни только 100%, но, по-видимому, и 50% всех патофизиологических причин заболеваний. Именно поэтому, для РЯДА препаратов такое статистическое контрольное тестирование необходимо. Но у всего полезного, когда оно начинает доминировать, надо или не надо, появляется оборотная сторона. Что за этим подразумеваю, повторять не буду, т.к. уже неоднократно сообщал. Да и эти испытания, чем больше их будут интерпретировать, как истину последней инстанции, тем чаще подтасовывать, (что, к слову, и имеет место на практике), потому что получаемые выводы стоят очень больших денег. И не стоит вероятностные испытания провозглашать научной медициной, их существование как раз определяется слабостью этой самой научной медицины.
И, наконец, не надо отожествлять клинические результаты со статистикой. Клинический результат, конечная цель врачевания, во все времена, а не только в эпоху двойных - слепых, и на одном больном и на тысяче, и представляете, фиксируется, в подавляющем числе случаев, совершенно независимо от статистики.

[Melnichenko]

Вы совершенно правы , Владимир Яковлевич , клинический результат - вот то , что должно фиксироваться при изучении эффективности лекарства .
Т.е. если на фоне лечения препаратом Х , заявленном для лечения заболевания У ,НИКТО из больных основной группы за 5 лет наблюдения не имел одной госпитализации по поводу этого самого заболевания , в то время как в аналогичной группе с этим же заболеванием пациенты, получавшие уже известное вещество Z, госпитализировались ежемесячно , и половина уже умерли - это серьезный довод в пользу эффективности препарата Х .
В то же время данные о том , что в основной группе на фоне вещества Х в комплексной терапии стал лучше показатель Х -ин , который , по мнению патофизиологов , участвует в ...., являются всего - навсего поводом для болеее детального изучения препарата Х .
Но , разумеется , то , что я пишу , основано всего - навсего на слепой вере и эмоциях неопытного доктора , в отличие от ВАших бесценных рекомендаций о необходимости исследований внутрикелеточного патогенеза нравящегося ВАм вещества Х у каждого больного и выборе индивидуального лечения , исходя из ВАшего колоссального клинического опыта , с запретом для участвующих в беседе с ВАМИ врачей использовать их ( врачей ) жалкий разум , опыт и страшно подумать - знания ..
PS И все -таки , почему , если речь идет об одних веществах \ препаратах , Вы a priori убеждены , что эти вещества " хорошие " , и именно они несут свет и счастье людям , а другие , используемые врачами , мерзопакостные продукты обмана фирмами доверчивых , не способных оценить динамику заболеваНия у своих больных , бестолковых врачей ?

[V. ZAITSEV]

Уважаемая Галина Афанасьевна!
Метод интерпретации высказываний, додумывания соображений оппонента до полной профанации в наших дискуссиях уже давно неоригинален.
Начинать доказывать, что и там совсем по-другому сказано и тут смысл искажен до неузнаваемости - глупо, потому что Вы сами это хорошо знаете. Поэтому, как обычно, после столь эффектного способа дискуссии сообщаю: Галина Афанасьевна блестяще доказала свою полную и бесповоротную правоту.

[E.E. Studentsov]

Уважаемые коллеги,

В догонку по данной теме... Разбирая завал на столе, наткнулся на интересную работу, часть из которой я приводил в дискуссии по эффективности бетасерка.

Абстракт легко найти в Medline.
Prescrire Int. 2000 Feb;9(45):207-9.
Trimetazidine: a second look. Just a placebo.

Т.к. La revue Prescrire является некоммерческой организацией оценивающей, эффективность практически всех препаратов на французском медицинском рынке, её мнение кажется мне довольно весомым.

Вот небольшое описание данной организации:

La revue Prescrire assesses all new products that are brought onto the French market. These assessments are carried out by a multidisciplinary editorial team and are based on a thorough analysis of all the available data, including unpublished data. La revue Prescrire bridges the gap between science and daily practice of medicine. Health professionals receive from La revue Prescrire the information they need to provide the best care to their patients.

La revue Prescrire and Prescrire International are published by The Association "Mieux Prescrire" , which means "better prescribing" (AMP). AMP is a non-profit organisation involved in providing continuous medical
education through high quality, reliable medical information for health professionals in France and internationally. Presently over 23.000 French health professionals subscribe to La revue Prescrire. Health professionals in over 90 countries read the English language edition Prescrire International. La revue Prescrire and Prescrire International are fully independent and are financed by subscription fees only. The journals accept no advertising or outside funding."

TRIMETAZIDINE. JUST A PLACEBO. NOTHING NEW. IN PROPHYLAXIS OF ANGINA ATTACKS, THE CLINICAL FILE ON TRIMETAZIDINE, AFTER 20 YEARS ON THE MARKET, IS STILL INADEQUATE. THE SAME APPLIES TO SYMPTOMATIC TREATMENT OF VERTIGO AND TINNITUS."


Trimetazidine (Vastarel, Biopharma, Servier group) has been marketed in France since 1980, and is available in only a few other coutries (Ireland, Italy and Spain)(1). It is a piperazine derivative similar to flunarizine, an antihistamine with calcium-antogonising properties; trimetazidine is sometimes classified among the calcium-channel blockers with cytoprotective effects on myocardial energy metabolism (2).
Being a very old drug, trimetazidine has never been thoroughly reviewed in la revue Prescrire. However, its use in two indications, in angine and in vertigo and tinnitus, regularly draws questions from our readers.
Relatively to other treatments in these indications does trimetazidine have any real clinical value?

Conclusions: Biopharma (Servier group) have failed to carry out and/or to publish an adequate clinical assessment of trimetazidine, despite the fact that the drug has been on the market for nearly 20 years. The trials published to date fail to answer practical questions. For what of an adequate and appropriate assessment, it is impossible to determine the place of trimetazidine relative to betablockers for the treatment of angina (as an alternative monotherapy? in combination with a betablockers?).
In patients with vertigo and/or tinnitus, the three published placebo-control trials fail to show any clinical value of trimetazidine.
Trimetazidine still has no place on the list of useful drugs that each health professional should build."

[V. ZAITSEV]

Уважаемые оппоненты!
Ведь это дискуссионный клуб! Почему бы иногда нам и самим не порассуждать, не привлечь собственное мышление, а не только оперировать критериями авторитетности журналов, институтов и насколько правильно больные были рандомизированы? (Я подразумеваю разделы дискуссий, а не консультации пациентов).
Почему хотя бы в ДК не попытаться обсудить терапии и с позиции возможных механизмов, а не только на основании двойных- слепых?
Пусть будут неточности, ошибки, но мне кажется, это может быть очень полезно для понимания «что и зачем».
Вот и в этой дискуссии. Ведь если слепо, всех кто под рукой, набирать, к примеру, группу больных с ИБС и давать им в качестве монотерапии триметазидин. То, даже если исследование будут проводить одни Нобелевские лауреаты, для большинства больных эффект, вероятно, будет, как и в указанных уважаемым Евгений Евгеньевичем работах, незначительным. Для них главное щелочку в сосуде расширить, чтобы кровь с кислородом к сердечной мышце получше поступала, да поэкономнее расходовать наработанное АТФ. А какие там молекулы, жирных кислот или глюкозы, использовались для синтеза АТФ это уж дополнительное подспорье, чтобы немного больше АТФ при одном и том же количестве поступившего кислорода получилось.
А вот если зрячи набрать группы больных, о которых шла речь, с определенными физиологическими нарушениями, у которых гипоксия миокарда наблюдается и при «отсутствии атеросклеротического поражения основных коронарных артерий», «в условиях адекватного снабжения миокарда кислородом», то для них как раз, к примеру, нитраты могут оказаться и не к чему, а триметазидин самое то.
Аналогично, вполне доброжелательно, задал в дискуссии «Дисбактериоз - болезнь или вымысел» Vladlen вопросы о нарушениях микробиоценоза. И что получил в ответ?