картинки-буратинки

[Abugov]

Сообщение от drserg

А положительный ангиографический результат предполагает положительный клинический в этой ситуации.

Серега!!! Никогда не задавай такие вопросы. Благосостояние снизится.

[audovichenko]

Сообщение от saab

Еще у больного со стенозом ствола очень нравится ежемесячный тредмил

А это штоб быстрее его хирургам отдать. Хотя, канешна, могут и не датащить до стола-то...

[drserg]

Сообщение от saab

Серега!!! Никогда не задавай такие вопросы. Благосостояние снизится.

Молчу, молчу, молчу

[Gilarov]

Сообщение от saab

Еще у больного со стенозом ствола очень нравится ежемесячный тредмил

Регулярные физические тренировки повышают выживаемость. В отличие от реваскуляризации

[birdname]

Сообщение от Gilarov

Регулярные физические тренировки повышают выживаемость. В отличие от реваскуляризации

Тогда они черезчур консервативны.
Надо было бы минимум 3 раза в неделю.

[Sergnt]

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
Блин... выспались

[medax]

Уважаемый TIM HUNTER!
Скажите, искажать реальную ситуацию Вы предпочитаете для возбуждения интерестной темы или Вы ею просто не владеете.
1. Данный пациент исходно поступил в НИИ Трансплантологии, где ему и была выплнена коронарография.
2. Именно в нашем институте ему было настоятельно рекомендована АКШ с подробным объяснением необходимости операции и риском отказа от неё.
Однако, пациент категорически отказался от операции!!!
3. Тогда именно у нас ему было предложено стентирование ствола ЛКА, ПМЖВ, попытка реканализации ПКА.
4. Пациент был вынужден отказаться и от данной процедуры по социальным обстоятельствам (отсутствие средств для оплаты многососудистой пластики с имплантацией N-ого кол-ва стентов). Тем более, что учитывая сложное морфологически поражение ствола с вовлечением устьев его ветвей речь вопрос в данном случае логично сводился о DESах по крайней мере для ЛКА.
5. Пациент получил квоту по которой мы распологали двумя простыми стентами и в качестве полиативной процедуры приняли решение о выполнении реканализации крупной ПКА, имеющей межартериальное сообщение с системой ЛКА. При этом мы также объяснили пациенту о том, что его основная проблемма - ствол ЛКА остается не решенной.
6. Пациент страдает язвенной болезнью и мы готовили его некоторое время до процедуры во избежание проблем с желудочным кровотечением. По этой же причине до полного заживления эрозий ему отложено назначение аспирина.
7. На статины, как и на стенты у него нету мат. средств! Может Вы поможете кто-чем может?
8. Действительно ошибкой кардиолога готовившего выписку было включение тредмил-теста в перечень ежемесечного контроля.

И последнее господа, принявшие язвительное участие в данном обсуждении:
Поразило Ваше рьяное участие в обсуждении пациента о котором Вы владеете неполной информацией и кривление душой, когда Вы делаете вид, что в наших социальных условиях Вы все делаете по гайдам.

А к вопросу означает ли ангиографический эффект - клинический, могу сообщить, что пациент отметил клиническое улучшение после процедуры. И это на наш взгляд неудивительно при доминантной ПКА.

[Abugov]

Сообщение от medax

И последнее господа, принявшие язвительное участие в данном обсуждении:
Поразило Ваше рьяное участие в обсуждении пациента о котором Вы владеете неполной информацией и кривление душой, когда Вы делаете вид, что в наших социальных условиях Вы все делаете по гайдам.

А к вопросу означает ли ангиографический эффект - клинический, могу сообщить, что пациент отметил клиническое улучшение после процедуры. И это на наш взгляд неудивительно при доминантной ПКА.

Глубокоуважаемый medax! Думаю, что Ваше возмущение клинически не аргументировано. Я, конечно, понимаю, что читать все это довольно неприятно. Однако:
больному со стресс-индуцированной ишемией ПЕРЕДНЕЙ стенки ЛЖ и осложненным стенозом ствола, выполняется реканализация правой коронарной артерии в зоне перенесенного крупноочагового ИМ и доказанного отсутствия жизнеспособного миокарда. Поверьте, это вызвает искреннее недоумение. Мотивация о недостатке денег у пациента - не выдерживает критики. Тогда не надо делать ничего, лечить консервативно ( кстати, не самое глупое решение ). Пассаж о доминировании правой артерии мне непонятен и нуждается в разъяснениях.
По поводу рекомендаций могу сказать, что мы стараемся им следовать или не делать ничего инвазивного, в случае невозможности соблюдения.

[Abugov]

Сообщение от medax

6. Пациент страдает язвенной болезнью и мы готовили его некоторое время до процедуры во избежание проблем с желудочным кровотечением. По этой же причине до полного заживления эрозий ему отложено назначение аспирина.

Назначение плавикса и неназначение аспирина, у больного с язвенной болезнью желудка, требует очень подробных ( как можно более детальных ) объяснений.

[M_Osipov]

Д-р МEDAX!

Я принимал непосредственное участие в лечении больного (диагностировал инфаркт, проводил эхо, стресс-эхо, многократно разговаривал с больным, в том числе после выписки из Ин-та Трансплантологии) и вообще наряду с Tim Hunter'ом являюсь "кардиологом по месту жительства". Ваше письмо меня немало удивило: Вы, видимо, искренне полагаете, что правильно лечили больного и единственной Вашей (да и то не Вашей -- "кардиолога, готовившего выписку") ошибкой было "включение тредмил-теста в перечень ежемесечного контроля". (Мне, кстати, как издателю больно видеть огромное число орфографических ошибок в Вашем тексте: проблемма, полиативной, распологали и т. п., но дело не в этом.)

Начнем по пунктам:

1. Данный пациент исходно поступил в НИИ Трансплантологии, где ему и была выплнена коронарография.

НЕТ, данный пациент исходно поступил в Тарусскую ЦРБ с нижним инфарктом, где ему была, в частности выполнена стресс-эхокардиография. Проба дала положительный результат (вот заключение: На фоне введения добутамина наблюдалась типичная для преходящей ишемии миокарда двухступенчатая реакция: на фоне доз 5, 10, 20, 30 мкг/кг/мин наблюдалась гиперкинезия всех стенок (кроме нижней), на фоне дозы 40 мкг/кг/мин наступила тяжелая акинезия передне-перегородочной локализации. Эти изменения сопровождались ангинозной болью и характерными нарушениями на ЭКГ (ЭКГ №3). Боль прошла после прекращения инфузии, ЭКГ и локальная сократимость вернулись в исходное состояние. ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Проба положительная. Выявленные изменения свидетельствуют о преходящей ишемии в бассейне передней нисходящей артерии.). Больной был направлен на КАГ, обратиться в НИИ Трансплантологии -- его собственная идея.

2. Именно в нашем институте ему было настоятельно рекомендована АКШ с подробным объяснением необходимости операции и риском отказа от неё. Однако, пациент категорически отказался от операции!!!

Верю, кому вообще охота делать себе операцию?

3. Тогда именно у нас ему было предложено стентирование ствола ЛКА, ПМЖВ, попытка реканализации ПКА.

Зачем было предлагать реканализацию ПКА? Тем более -- при ограниченных средствах.

4. Пациент был вынужден отказаться и от данной процедуры по социальным обстоятельствам (отсутствие средств для оплаты многососудистой пластики с имплантацией N-ого кол-ва стентов). Тем более, что учитывая сложное морфологически поражение ствола с вовлечением устьев его ветвей речь вопрос в данном случае логично сводился о DESах по крайней мере для ЛКА.

А разве в окклюзию не надо ставить стенты с лекарственным покрытием?

5. Пациент получил квоту по которой мы распологали двумя простыми стентами и в качестве полиативной процедуры приняли решение о выполнении реканализации крупной ПКА, имеющей межартериальное сообщение с системой ЛКА. При этом мы также объяснили пациенту о том, что его основная проблемма - ствол ЛКА остается не решенной.

Из выписки этого не следует. Кстати, зачем советовать делать ЭХО каждый месяц? Чтобы установить жив больной или мертв, этого не требуется. Или надо ловить момент, когда оживет нижняя стенка?
Обсуждать квоты совсем бы не хотелось, ибо никаких квот не было, больной заплатил 110,000 руб., вполне официально.

6. Пациент страдает язвенной болезнью и мы готовили его некоторое время до процедуры во избежание проблем с желудочным кровотечением. По этой же причине до полного заживления эрозий ему отложено назначение аспирина.
А как же Плавикс? (И почему при ограниченных средствах -- не Зилт?) Кстати, на Предуктале тоже вполне можно было бы сэкономить полностью, вместо Небилета дать метопролол (и по стандартам, и дешевле), вместо Диротона -- эналаприл.

7. На статины, как и на стенты у него нету мат. средств! Может Вы поможете кто-чем может?

Мы помогаем, чем можем ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]).

8. Действительно ошибкой кардиолога готовившего выписку было включение тредмил-теста в перечень ежемесечного контроля.

Полагаю, кардиолог, готовивший выписку, беспощадно наказан.

Поразило Ваше рьяное участие в обсуждении пациента о котором Вы владеете неполной информацией и кривление душой, когда Вы делаете вид, что в наших социальных условиях Вы все делаете по гайдам.

"Стараюсь как могу", как говорил Л. И. Брежнев, получая то ли четвертую, то ли пятую звезду героя. Saab уже все написал.

А к вопросу означает ли ангиографический эффект - клинический, могу сообщить, что пациент отметил клиническое улучшение после процедуры. И это на наш взгляд неудивительно при доминантной ПКА.

Тут Вы правы -- на фоне всего изложенного выше это и правда не удивительно. И вообще, доктор, никто Вас не судит, мы так, разговариваем...

М. А. Осипов,
кардиолог по месту жительства.

[acha]

Уважаемый medax
какую противоязвенную терапию и сколько времени получал больной? каким образом подтверждена эффективность/не эффективность лечения

[Rodionov]

Сообщение от medax

2. Именно в нашем институте ему было настоятельно рекомендована АКШ с подробным объяснением необходимости операции и риском отказа от неё.
Однако, пациент категорически отказался от операции!!!
3. Тогда именно у нас ему было предложено стентирование ствола ЛКА, ПМЖВ, попытка реканализации ПКА.
4. Пациент был вынужден отказаться и от данной процедуры по социальным обстоятельствам (отсутствие средств для оплаты многососудистой пластики с имплантацией N-ого кол-ва стентов).

Наверное во избежании недорузумений лучше это указывать в выписке.

7. На статины, как и на стенты у него нету мат. средств! Может Вы поможете кто-чем может?

Как правило, это больные, имеющие право на ДЛО. Если они добились квоты, то вопросы со статинами в поликлинике решаемы. А вот если статинов нет в выписке, то они точно не получат ничего.
ИМХО, в выписке надо указывать то, что больному реально нужно, а не то, что, по нашему мнению, он может себе позволить.

P.S. Выражаю искреннее восхищение всем участникам дискуссии.

[dmblok]

Сообщение от medax

Уважаемый TIM HUNTER!

Скажите, искажать реальную ситуацию Вы предпочитаете для возбуждения интерестной темы или Вы ею просто не владеете....

Уважаемый medax. Выскажу свою субъективную точку зрения, при этом совершенно не ангажированную, т.к.: "Платон мне друг, но истина дороже"...

Что бы там не исказил уважаемый TIM HUNTER им была представлена выписка из Института с рекомендациями, которые вряд ли им фальсифицировались. Обращу Ваше внимание на то, что официальная выписка из стационара является лицом не только авторов документа, но всего лечебного учреждения. Ваши коллеги, знакомясь с ней, должны получить максимально полную информацию не только о диагнозе и проводимом лечении, но и об обосновании тактики выбранной врачом в конкретном случае. Особенно в той ситуации, когда принятые решения вызывают, так сказать... обоснованные вопросы. Представленная выписка таких возможностей не предоставляет и является (как бы так сказать помягче) весьма малоинформативным документом. Замечу вскользь, что рекомендации для пациента в выписке должны быть оптимальными, вне зависимости от его финансовых и иных возможностей. Другое дело, что пациент должен быть ознакомлен и с другими менее затратными альтернативными способами лечения. Которые, несмотря на свою альтернативность должны соответствовать принципам доказательной медицины.

Теперь по существу.

Основной целью любого вмешательства является влияние на продолжительность и качество жизни больного. Вопрос: относилась ли это дорогостоящая процедура (а то что пациент платил за нее не из своего кармана не уменьшает ее цену) к такой категории? Думается не вполне….

1)Как уже было отмечено выше планового больного взяли на пластику с незажившими «эрозиями-язвами» луковицы 12-перстной кишки, что является относительным противопоказанием к применению антитромботических препаратов, как во время процедуры, так и после нее. Отказ от применения этих препаратов, чревато очевидными осложнениями. Следует отметить, что назначенная противоязвенная терапия в данном случае, когда требуется быстрое заживление, может оказаться недостаточной.

2)Попытка открытия окклюзии коронарной артерии у любого больного, требует тщательного обсуждения и взвешивания всех за и против. В данной ситуации такая тактика особенно спорна, особенно в свете данных стресс-ЭХО и характера поражения коронарных артерий. Аргумент: «сделали то, на что хватило денег», не выдерживает никакой критики. Так можно далеко зайти.

3)Назначение предуктала, несмотря на то, что он входит в список «бесплатных» препаратов не имеет доказательной базы. В настоящее время существуют несколько вариантов статинов, которые выписываются бесплатно для льготных категорий граждан. Например, товакард и аторис.

Существует еще достаточно много моментов, которые вызывают вопросы (назначение коагулограммы в рекомендациях, малоинформативное описание ЭХО и тд). Мне кажется, что какую-то часть вопросов и недоумений можно было бы избежать. Если бы врач не отнеся к написанию выписки, как к пустой формальности.

[medax]

Сообщение от saab

Глубокоуважаемый medax! Думаю, что Ваше возмущение клинически не аргументировано. Я, конечно, понимаю, что читать все это довольно неприятно. Однако:
больному со стресс-индуцированной ишемией ПЕРЕДНЕЙ стенки ЛЖ и осложненным стенозом ствола, выполняется реканализация правой коронарной артерии в зоне перенесенного крупноочагового ИМ и доказанного отсутствия жизнеспособного миокарда. Поверьте, это вызвает искреннее недоумение. Мотивация о недостатке денег у пациента - не выдерживает критики. Тогда не надо делать ничего, лечить консервативно ( кстати, не самое глупое решение ). Пассаж о доминировании правой артерии мне непонятен и нуждается в разъяснениях.
По поводу рекомендаций могу сказать, что мы стараемся им следовать или не делать ничего инвазивного, в случае невозможности соблюдения.

Глубокоуважаемый SAAB!
1. На основании чего Вы считаете доказанным отсутствие жизнеспособного миокарда в бассейне ПКА? Из выписки этого не следует. Стресс-эхо выявило ишемию по передней стенки - да ( с этим никто не спорит ), но не доказало отсутствие перспективного к восстановлению функции миокарда в бассейне ПКА. Кстати, уверен, что Вы знаете об ангиографических признаках жизнеспособного миокарда. Так вот, из продемонстрированных картинок этого не следует, но мы отметили хорошее заполнение всего дистального русла ПКА (крупных ЗМЖВ и ЗБВ ветвей по межартериальным анастомозам).
2. Доминантная ПКА - т.е. правый тип коронарного кровоснабжения. Имелось ввиду: крупная, анатомически развитая артерия. Учавствующая в кровоснабжении не только задней, но и заднебоковой стенке ЛЖ.
3. И главное: Вы утверждаете, что если не по гайдам, то лучше вообще не трогать. Но неужели на Ваш взгляд восстановление данной артерии - совершенно лишнее для пациента событие?

[acha]

Сообщение от medax

Но неужели на Ваш взгляд восстановление данной артерии - совершенно лишнее для пациента событие?

Качество жизни не улучшили, проблему со стенозом в ЛКА не решили, жизнь не продлили, риск не снизили. Если ко всему вышеперечисленному добавить риск самой процедуры, то не уверен, что я бы рекомендовал своему пациенту подобное вмешательство