Задачка для анестезиологов

[doctormitya]

Уважаемый papadoctor!
Если вы эти шесть часов проводили наркоз, то хотелось бы узнать, как и чем, вы его провели? Буду благодарен Вам за ответ.
С уважением.

[reopoliglucin]

Сообщение от papadoctor

Браво диагностам!! Гип-гип Ура! По профессии поставить диагноз - уважительно! Тепер давайте вернёмся к нашим, пардон, нашему клиенту.
Мужчина 35 лет с синдромом низкого сердечного выброса, неконтролируемой фибрилляцией предсердий, рвотой отышкой находится в реанимации одной из Московких клиник.В воскресение наш коллега Рео попытался его стабилизировать, имеющимися средствами и без больших потерь дотянул больного до понедельника до прихода мудрого заведующего.Была начата дигитализация и антикоагуляция.Браво Рео.В понедельник сделали Эхо поставили по нему диагноз: дилатационная кардиомиопатия и продолжают держать больного 48 часов кряду на Неосинефрине с Добутамином, еле -еле удерживая гемодинамику,совместимую с жизнью.Да, мерцалка на дигоксине замедлилась до 100, но давление до сих пор меньше 100 и после "водных процедур" на рентгене начал появляться правый плевральный выпот.Назначили диуретики.Я что-то пропустил?? Да на ЭХО нет тромбов в камерах, выброс 28-32%( наверное на Добутамине).What's wrong with the picture?? Многое, очень многое.Отдавая должное d -ру Горцу(Gorec) необходимо помнить о двух вешах.Сейчас 2005 год и больному 35 лет.Да 1980 году можно было замедлять мерцалку, антикоагулировать и ждать у моря погоды.Не сейчас и не в этом случае.Если Вы не можете справиться с гемодинамикой и нет тромбов на ЭХО -synchronized cardioversion is in order.С последующим Амиодароном если будет синус.Похоже, что этому больному как раз atrial kick'a и не хватает.В большинстве случаев дилатационная кардиомиопатия - ишемического генеза.Скорее всего у больного был все-таки инфаркт неделю назад, который из-за отсутствия лаб диагности пропустили.Я был бы очень агрессивным с диагностикой и лечением ИБС.Ангиограмма,viability studies,реваскуляризация +-biventricular pacemacker.Так же аблация мерцалки тоже не помешает.Я по-прежнему категорически против Добутамина.Пользы он особой не даёт ( плевральный выпот появился ) А загнанную лошадь хлешет.Мой коктейль- Норфдреналин с Нитроглицерином.Подымете давление - пожалуйста бета блокеры, АСе-ингибиторы - что угодно.Мне начнуть возражать что дилатационная кардиомиопатия ьожет быть при алкоголизме, токсинах и т.д. Да может.Но при прочих равных исключаются угрожающие жизни состояния и коррегируются коррегируемые.Сегодня кстати провел 6 часов с больным с дилатационной кардиомиопатией ФВ-15%, который получил 5 байпассов и эпикардиальные электроды на будущее
П.С. Хочется, что бы др. Горец оставался хорошим диагностом и плохим прогнозистом.Будет очень стыдно если 35-летнему настанет "трубец","козеЦ", "писец" ну и множество других терминов.

эээ, я тока главного не пойму: если с февраля с.г. больной мерцает и тут приходим мы с кордароном и все прошло????

[papadoctor]

Сообщение от reopoliglucin

эээ, я тока главного не пойму: если с февраля с.г. больной мерцает и тут приходим мы с кордароном и все прошло????

Reo, как проще удерживать гемодинамику при плохом левом жеулдочке при мерцалке или синусе? Вопрос второй: у Вашего заведующего есть какой-то план что делать с этим больным??

[reopoliglucin]

Сообщение от papadoctor

Reo, как проще удерживать гемодинамику при плохом левом жеулдочке при мерцалке или синусе? Вопрос второй: у Вашего заведующего есть какой-то план что делать с этим больным??

смотрите: пациент около 0, 5 года взад попадает в терапию, где выясняют что у него мерц. предсердий, на эхо (поднята история) дилятации нет и ФВ приличная, решено что у больного кардиомиопатия, восстанавливать син-ритм не целесообразно, даны рекомендации...

[reopoliglucin]

Уважаемый papadoctor!
Если вы эти шесть часов проводили наркоз, то хотелось бы узнать, как и чем, вы его провели? Буду благодарен Вам за ответ.
С уважением.
Репутация сообщения
papadoctor одобрил(а): Обычно фентанил мидозалам и малые дозы Изофлурана

а iso малые дозы эт сколько примерно?? (0,2-0,8% ??)

[GOREC]

Reo, как проще удерживать гемодинамику при плохом левом жеулдочке при мерцалке или синусе? Вопрос второй: у Вашего заведующего есть какой-то план что делать с этим больным??

Ритм при ДКМП и такой фракции не удержится ни на каком кордароне........... Проверено 1000 кратно

[papadoctor]

Сообщение от GOREC

Ритм при ДКМП и такой фракции не удержится ни на каком кордароне........... Проверено 1000 кратно

Так что будем делать с мужичком-то???.Сбросимся всем отделением(кафедрой) на венок???

[papadoctor]

Сообщение от reopoliglucin

смотрите: пациент около 0, 5 года взад попадает в терапию, где выясняют что у него мерц. предсердий, на эхо (поднята история) дилятации нет и ФВ приличная, решено что у больного кардиомиопатия, восстанавливать син-ритм не целесообразно, даны рекомендации...

На каких основаниях кардиомиопатия???

[reopoliglucin]

Сообщение от papadoctor

На каких основаниях кардиомиопатия???

кардиологам им виднее....

[papadoctor]

Сообщение от GOREC

Ритм при ДКМП и такой фракции не удержится ни на каком кордароне........... Проверено 1000 кратно

Иван Тимофеевич! Давайте пофантазируем слегка, подкрепившись пивом.Больной описанный Рео находится не в Москве, а у меня в конторе.И Вы его лечащий кардиолог.В Вашем распоряжении все.От кардиохирурга с мировым именем до полностью оборудованной электрофизиологической лаборатории.Что бы Вы делали с больным????

[papadoctor]

Сообщение от reopoliglucin

кардиологам им виднее....

А Кардиологи сейчас в лечении учавствуют

[reopoliglucin]

Сообщение от papadoctor

А Кардиологи сейчас в лечении учавствуют

с момента поступления....

[Alevgen]

to GOREC
Мысли вслух, по поводу ДКМП у водителей...
А с бензином (маслом и т.п.) это не может быть связано? Как с профессиональной интоксикацией?

[GOREC]

Отвечу всем по очереди.
1.

А с бензином (маслом и т.п.) это не может быть связано? Как с профессиональной интоксикацией?

Тогда почему у работников АЗС мы не видим ДКМП, скорее это какое-то вибрационное воздействие, возможно, в сочетании с алкоголем. Ну а в целом - Бог его знает.
2.

ФВ для ДКМП высоковата

Не согласен. Для вторичной ДКМП в самый раз, это при первичной - она резко падает, чуть ли не до нуля. Хотя примеров много, когда и при первичной удается удерживать в районе 35-45%.
3.

Давайте пофантазируем слегка, подкрепившись пивом.Больной описанный Рео находится не в Москве, а у меня в конторе.И Вы его лечащий кардиолог.В Вашем распоряжении все.От кардиохирурга с мировым именем до полностью оборудованной электрофизиологической лаборатории.Что бы Вы делали с больным????

Пиво не пью, я лучше винцом. Пофантазируем: - опыт лечения показывает, что даже при удачном ведении больных на медикаментах, ХЗСН будет нарастать. Надо конечно отметить, что при вторичной ДКМП больные хорошот отвечают на медикаментозную терапию, чем при первичной. При первичной получается так: как запрограммировали так она и идет, медикаментозная терапия главным образом помогает этой программе...
Продолжим, таким образом как медикаментозно не лечи, вопрос о хирургическом лечении - вопрос времени, в лучшем случае - стабилизация на непродолжительный срок и то, если наблюдается абстиненция от этиологического или провоцирующего фактора (особенно заметно по алкоголю). Поэтому, на мой взгляд, кардиохирургическое лечение. Предварительно постараться выяснить возможную этиологию. Ишемический генез, действительно, полностью исключить нельзя, в этом я с Pandoc -ом согласен. Выбор вида операции - от результатов медикаментозной терапии и конечного обследования.

[papadoctor]

Сообщение от GOREC

Отвечу всем по очереди.
1. Тогда почему у работников АЗС мы не видим ДКМП, скорее это какое-то вибрационное воздействие, возможно, в сочетании с алкоголем. Ну а в целом - Бог его знает.
2. Не согласен. Для вторичной ДКМП в самый раз, это при первичной - она резко падает, чуть ли не до нуля. Хотя примеров много, когда и при первичной удается удерживать в районе 35-45%.
3. Пиво не пью, я лучше винцом. Пофантазируем: - опыт лечения показывает, что даже при удачном ведении больных на медикаментах, ХЗСН будет нарастать. Надо конечно отметить, что

Hold on!!.Davaite sna4ala stabiliziruem bol'nogo i postavim/podtverdim diagnoz.Zatem ya eshe nal'u. Mukuzani, k'anti, Californiiskie, Franzyskie? Kakie predpo4itaete: belue,rozovuekrasnue??