#346
|
||||
|
||||
|
#347
|
||||
|
||||
Ну так об том и речь. Слава Богу неврологи в нашей клинике пока еще не перевелись, и есть кому пациентов молоточками постучать.
Сейчас у нас ставят новый МР-томограф, кто знает может администрация расщедрится на инвазивное лечение ОНМК..... А к врачам СП у нас особых претензий нет. Особенно если работают спец.бригады (кардио и реанимация). |
#348
|
||||
|
||||
оживляем разговор
Уважаемые коллеги, предлагаю Вам картинки следующего содержания: пациентка 72 лет, в анамнезе спасительное ЧКВ от 04.2011 г., с того времени, пациентка каждые 3 месяца попадает с кардиологическое отделение с клиникой нестабильной стенокардии IIIA, которая на фоне терапии по программе ОКС регрессирует. Соответственно за этот период неоднократно выполнялась КГ, в целом ангиографическая картинка не меняется.
Вопрос: стали бы Вы, что-либо делать инвазивно? [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] _________________________________ P.S.: понятно, что качество картинок оставляет желать лучшего... что имеем, так сказать. |
#349
|
||||
|
||||
М-м-мда. Это конечно понятно, что без ОСТ мальаппозицию стентов разглядеть не возможно. Но все-таки, Господа, в ПМЖА было последовательно имплантировано 3 BMS, номинальным размером 2.5, 2.5 и 3.0 ммД. Со временем тромбоз "рассосался", а истинный диаметр эктазированной ПМЖА оказался около 4.5 ммД.
вопрос остается в силе: "стали бы Вы, что-либо делать инвазивно, с учетом того, что пациентка все время принимает ДААТ (но не всегда оригинальные препараты)?" |
#350
|
|||
|
|||
Наверное стал бы, если бы была уверенность, что между эпизодами НС и болтающимся стентом есть связь.
|
#351
|
|||
|
|||
Цитата:
Провести ВСУЗИ, постдилатацию NC-баллоном, продолжать ДААТ еще, как минимум, 3 месяца. Мы бы поступили так) Относительно проблем корректного подбора стентов при ОКС вспоминается серии результатов испытаний саморасширяющихся коронарных стентов Stentys. ОКС - практически всегда спазм, берите диаметр на 0,5 мм больше и будет Вашим пациентам счастье.) |
#352
|
||||
|
||||
angio, у таких пациентов за нестабильную стенокардию склонны принимать любой чих.
Вы уверены, что эпизоды нестабильности имеют место быть? Как они подтверждены? ЭКГ с ишемическими изменениями? Тропонин? |
#353
|
||||
|
||||
Анна Евгеньевна, под нестабильной стенокардией у пациентки подразумевались затяжные давящие боли в грудной клетке, которые появлялись в покое, с "частичным эффектом от нитроглицерина", в результате чего пациентка вызывала бригаду СП. На ЭКГ - неспецифические изменения фазы реполяризации.
На счет повторных ОИМ (по данным маркеров и динамике ЭКГ) сейчас достоверно сказать не могу, постараюсь уточнить позднее. Но в общем и целом характер болей она описывала достаточно типично. В конце весны я ей делал КГ в плановом порядке (госпитализация по поводу НС), после обсуждения с кардиологом ей была рекомендована пожизненная дезагрегантная терапия, поскольку других причин для ангинозных болей выявлено не было. И все было ничего, но в августе пациентка обследована в к/х отделении для решения вопроса о целесообразности реваскуляризации и пластики аневризмы ЛЖ (выполнена очередная КГ - без динамики). Разумеется делать ничего не стали. При выписке пациентке сказали, что Плавикс можно заменить на дженерик, и вот за недельку до нонешней госпитализации, она перешла на Зилт. ZhaStas, проблема выполнения спасительных ЧКВ достаточно известна. Пересматривая архивные картинки от 04.2011 г. никаких претензий к доктору предъявить не могу. На фоне тотальной окклюзии без существенного эффекта от предилатации он практически в слепую установил три стента с восстановлением кровотока по TIMI-3 и только в финале стало понятно, что в размер он не попал (и то ретроспективно). На счет коронароспазма на ОКС, есть ощущение, что подобные эктазированные артерии к этому в принципе не способны. Позволю себе продолжить. Дело было в выходной. Официально пациентка подходила под раннее ЧКВ (НС, TIMIscore 5 баллов). Поэтому решено выполнить баллонную дилатацию в зоне предустановленных стентов. Для начала, как оказалось было весьма непросто пройти в ПМЖА (.014 Light), следующая сложность - пройти диастаз м/д 1 и 2 стентом, 3 - провести проводник внутри стентов 4 - в среднюю треть к зону бифуркации с ДВ заведен NC Trek 4.0, выполнена дилатация 20 атм., и все бы хорошо, только вот дальше баллон не пошел... повторные инфляции, мягкие тракции, подтягивание проводника - без эффекта... После проведения в зону интереса второго проводника (GrandSlam) на аналогичном баллоне, удалось выполнить последовательную ретроградную дилатацию до устья ПМЖА. 5- попытка провести стент 4.0 в ПМЖА не удалась даже на GrandSlam'e после замены гайда на XB 4.0 c интубацией под устье ПМЖА. К чему я все это... "мутная" женщина, с кровотоком по TIMI-3 - попытка БАП с сомнительным эффектом завершилась 2 часовыми "мудовыми рыданиями" (простите за выражение, можете модерировать), едва не оставленным баллоном в ПМЖА (=острый тромбоз = TIMI-0), чудом не порванным стволом ЛКА, не армированной баллонной дилатацией на протяжении с лохмотьями предустановленных стентов... В общем, удовольствия никакого - два гайда, три проводника, два баллона, один стент в помойке, пролонгированная инфузия НФГ в течение 24 часов.... |
#354
|
||||
|
||||
Цитата:
Вы своим печальным рассказом подтвердили мою невысказанную мысль... Жаль пациентку, очень жаль врача. Надеюсь, осложнений не будет. P.S. Рассказы пациентки, однажды перенесшей истинный ОКС, могут быть вполне правдоподобными - по памяти, так сказать. Дело известное... Кроме того, в связи с некоторыми печальными событиями, происходящими с одной пожилой дамой, у меня складывается впечатление, что кардиологи в Вашем центре склонны переоценивать "ангинозность" болей. |
#355
|
||||
|
||||
Анна Евгеньевна, бывает трудно говорить о какой-либо доказанности ишемии в условиях ОКСбпST. Особенно с учетом наличия отечественных Троп-тестов, которые не реагируют даже на STEMI. Естественно, когда речь идет о девиации ST, тут вроде бы все нагляднее, но порой про локализацию говорить также не приходится.
Если честно, то сегодня я бы снова полез на такой случай, но гайд бы уже взял на 7F, а баллон вначале пустил на 3,5 мм. И конечно, нельзя забывать про то, что Бог в отличие от хирурга не думает, что Он - хирург. Думается, что жалеть здесь особо нечего, и не кого. Призываю всех учиться на чужих ошибках. |
#356
|
|||
|
|||
|
#357
|
||||
|
||||
Цитата:
Если бы я не коснулся этой пациентки полгода назад, то так бы, наверное, и оставил вопрос в подвешенном состоянии, для решения его в плановом порядке. И с большей долей вероятности пациентку бы выписали благословясь. Вот и вся логика когда руки чешутся. |
#358
|
|||
|
|||
Понятно, хотелось сделать лучше. Нужно было быстро принять решение. А сейчас то почему стали бы делать? Одних клинических показаний мало. Сейчас то уже не руки должны чесаться. И разница в 1 френч что даст?
|
#360
|
|||
|
|||
Вот, что у нас теперь есть.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] |