о показаниях к коронарографии

[rsp]

Сообщение от Anatoly

А на сколько МСКТ расскажет правду о уже стоящих стентах? Один всего 2,25 мм во 2-й ВТК . Другой в ПМЖ покрупнее в проксимальном одтеле- 3мм

МСКТ в настоящее время не самый лучший метод для оценки проходимости стентов, особенно диаметром менее 3мм. Коронарная ангиография дает более детальное представление.

[dmblok]

Во-первых, я хотел бы заметить, что речь в примере не идет о гипотетическом больном, а о вполне конкретном.

Что касается ультразвуковых исследований, то мне кажется очевидным, что всем больным кардиологических отделений нужно проводить ЭХО, а при невозможности получить адекватные данные - ЧП-ЭХО. Полученные результаты в обсуждаемом случае, могли бы сделать коронарографию абсолютно необходимым методом обследования. Однако, каких-либо значимых отклонений от нормы выявлено не было. При этом, не вполне оптимальное качество клипов, лечащих врачей, по большому счету, устроило.

Было принято решение о проведении КАГ, в том числе, на основании рекомендаций упомянутых коллегами Khomitskaya и Moskvicheva.

Тактика в случае обнаружения "чистых" коронарных артерий или наоборот сверхтяжелого стенозирования, представлялась очевидной.
Однако, перед лечащими врачами оставался вопрос - как поступить в случае если при проведенной КАГ будут выявленны стенозы, характер которых нельзя будет непосредственно связать с клиникой.

Нужно ли было бы проводить какие-либо дополнительные обследования?
Нуждался бы такой больной в какой-то специфической терапии, кроме статинов?
Можно было бы ему продолжать работать по специальности?

Было бы интересно узнать Ваше мнение, уважаемые коллеги.

[rsp]

Сообщение от dmblok

Тактика в случае обнаружения "чистых" коронарных артерий или наоборот сверхтяжелого стенозирования, представлялась очевидной.
Однако, перед лечащими врачами оставался вопрос - как поступить в случае если при проведенной КАГ будут выявленны стенозы, характер которых нельзя будет непосредственно связать с клиникой.

Нужно ли было бы проводить какие-либо дополнительные обследования?

В случае выявления ангиографически пограничных поражений (40-70%), имхо, IVUS и/или FFR обязательно должны быть выполнены, дабы предоставить лечащим врачам максимально полную информацию о состоянии коронарного русла и функциональной значимости выявленных поражений.

[khaertin]

Для dmblok.

1. Интересно. что пытались выяснить коллеги, проводя обычную ВЭМ больному с ПБЛНПГ? Предполагаю, что ждали появление типичного ангинозного приступа.

2. Поскольку боли при нагрузке не появились и больной уже устал, можно сделать следующие выводы:

1) У пациента, скорее всего, нет стенокардии напряжения высокого ФК.

2) Стенокардия напряжения не будет являться фактором, ухудшающим качество жизни.

3) Даже если у больного нет ИБС, ему все равно есть смысл подумать о смене рода деятельности.

3. У пациента нельзя исключить наличие вазоспастической стенокардии, для диагностики которой от коронарографии мало пользы.

[thorn]

Сообщение от dmblok

Было принято решение о проведении КАГ, в том числе, на основании рекомендаций упомянутых коллегами Khomitskaya и Moskvicheva.
Тактика в случае обнаружения "чистых" коронарных артерий или наоборот сверхтяжелого стенозирования, представлялась очевидной.
Однако, перед лечащими врачами оставался вопрос - как поступить в случае если при проведенной КАГ будут выявленны стенозы, характер которых нельзя будет непосредственно связать с клиникой.
Нужно ли было бы проводить какие-либо дополнительные обследования?
Нуждался бы такой больной в какой-то специфической терапии, кроме статинов? Можно было бы ему продолжать работать по специальности?

А при КАГ то что? Вариантов всяких много может быть - локализация + степень стеноза + ощущения ангиохирурга. Гипотетически сложно решения принимать. Кстати, диабета у пациента нет?

[Yariko]

Сообщение от khaertin

3. У пациента нельзя исключить наличие вазоспастической стенокардии, для диагностики которой от коронарографии мало пользы.

Recommendations for Coronary Angiography in Unstable Coronary Syndromes
Class I
5. Suspected Prinzmetal variant angina. (Level of Evidence: C)

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[dmblok]

Сообщение от rsp

В случае выявления ангиографически пограничных поражений (40-70%), имхо, IVUS и/или FFR обязательно должны быть выполнены, дабы предоставить лечащим врачам максимально полную информацию о состоянии коронарного русла и функциональной значимости выявленных поражений.

Мое мнение, что затяжной приступ покоя можно было бы связать с пограничными стенозами о которых Вы говорите, только в случае преходящего тромбоза КА. Вы имеете ввиду попытаться объективизировать нестабильность бляшки и исключить теоретическую возможность недооценки степени стеноза?

Сообщение от thorn

А при КАГ то что? Вариантов всяких много может быть - локализация + степень стеноза + ощущения ангиохирурга. Гипотетически сложно решения принимать. Кстати, диабета у пациента нет?

Про КАГ, с Вашего позволения, чуть позже... Диабета нет.


To khaertin.
Вы написали вобщем разумные вещи, однако не ответили на основной вопрос: стали бы Вы проводить КАГ такому больному? Расшифруйте Ваш ответ, пожалуйста. И потом если у больного, тем или иным способом, снят диагноз ИБС почему он не может работать крановщиком?

[Gilarov]

Сообщение от Khomitskaya

5. Suspected Prinzmetal variant angina. (Level of Evidence: C)

Мне кажется, что данная рекомендация направлена на выявление гемодинамически значимых стенозов атеросклеротической природы у пациентов с вескими подозрениями на коронароспазм, а не на выявление оного.

[Yariko]

Сообщение от Gilarov

Мне кажется, что данная рекомендация направлена на выявление гемодинамически значимых стенозов атеросклеротической природы у пациентов с вескими подозрениями на коронароспазм, а не на выявление оного.

так и есть

Patients with variant angina may present with unstable chest pain and acute ECG changes. Coronary angiography is often performed in these patients to establish a diagnosis and to exclude fixed obstructive disease that might require revascularization.

[khaertin]

Для dmblok.

Уточните о каком кране идет речь (высотный или приземленный)?

Для решения вопросов профессиональной деятельности назначать КАГ не стал бы.

[acha]

имеем ОКС, типичные ангинозные приступы, в том числе и в покое, при не возможности верифицировать ишемию + АГ.
иных вариантов кроме КАГ не видно.

приступы на фоне лечения были связаны с физической нагрузкой или опять в покое?

для меня наиболее интересный вопрос

Однако, перед лечащими врачами оставался вопрос - как поступить в случае если при проведенной КАГ будут выявленны стенозы, характер которых нельзя будет непосредственно связать с клиникой.

мне думается что это будет консервативная терапия + исключение факторов риска + обсуждение тактики лечения ожирения

и еще:
учитывая низкую толерантность к физической нагрузке все равно сферу деятельности придется менять.

[thorn]

Сообщение от acha

имеем ОКС, типичные ангинозные приступы, в том числе и в покое, при не возможности верифицировать ишемию + АГ.
иных вариантов кроме КАГ не видно...
мне думается что это будет консервативная терапия + исключение факторов риска + обсуждение тактики лечения ожирения
и еще: учитывая низкую толерантность к физической нагрузке все равно сферу деятельности придется менять.

То есть, если одна - две артерии поражены (не-ствол), предложим мужику переквалифицироваться в управдомы? У пациента с ОКС и рецидивами стенокардии на терапии?

IVUS и FFR (согласен с rsp) было бы неплохо, но насколько реально? И по стоимости как? При поражении одной-двух артерий не проще ли сделать все и не заморачиваться?

[acha]

Сообщение от thorn

То есть, если одна - две артерии поражены (не-ствол), предложим мужику переквалифицироваться в управдомы? У пациента с ОКС и рецидивами стенокардии на терапии?

на сегодняшний день как я понимаю нет уверенности в том, что это именно ангинозные приступы, потому как ишемия не верифицирована. типичность ангинозного приступа в этом возрасте говорит о высокой, но не безусловной вероятности ИБС
да и вопрос все же поставлен несколько иначе

Однако, перед лечащими врачами оставался вопрос - как поступить в случае если при проведенной КАГ будут выявленны стенозы, характер которых нельзя будет непосредственно связать с клиникой.

какой в этом случае смысл в интервенции? что будем делать, если после вмешательства приступы сохранятся?

что касается смены работы:
пациент обратился в компетентные органы для получения инвалидности. т.е. сам пациент осознает невозможность выполнять ту работу которую он выполняет, и в случае получения инвалидности будет вынужден сменить работу

[thorn]

Сообщение от acha

на сегодняшний день как я понимаю нет уверенности в том, что это именно ангинозные приступы, потому как ишемия не верифицирована. типичность ангинозного приступа в этом возрасте говорит о высокой, но не безусловной вероятности ИБС

Пациент с ОКС с 30 минутным "типичным" приступом стенокардии, рецидивированием стенокардии на терапии - направим на стресс-сцинти? Реально такого больного будем вести консервативно?

[acha]

Сообщение от thorn

Пациент с ОКС с 30 минутным "типичным" приступом стенокардии, рецидивированием стенокардии на терапии - направим на стресс-сцинти? Реально такого больного будем вести консервативно?

1. чем подтверждена стенокардия кроме "типичности" приступа, чем подтверждено, что повторные приступы являются ангинозными?
2. по моему мнению, на основании имеющихся данных тактику лечения определить до результатов КАГ не представляется возможным, если Вы считаете иначе, то на основании чего?