Сшитие срединного невра.

[Golosa]

Сообщение от artsoldier

Но опять же полностью оценить функцию этих мышц и бороться с гипотрофией можно лишь после прекращения иммобилизации.

Оценить функцию мышц возвышения 1 пальца, как и функцию сухожилий сгибателей, надо и возможно было оценить и до операции.

И вопрос больному: так что, до операции какие-то пальцы при активном их сгибании неполностью доставали до ладони, то есть не сжимались в кулак?

[artsoldier]

Сообщение от Golosa

Оценить функцию мышц возвышения 1 пальца, как и функцию сухожилий сгибателей, надо и возможно было оценить и до операции.

Согласен. Вообще-то при сочетанном повреждении срединного нерва и сухожилий сгибателей целесообразнее либо востанавливать нерв после полного восстановления сухожилий, либо при одновременном восстановлении избегать длительной иммобилизации. Однако, отвечал я на вопросы уже прооперированного пациента, так что рассуждения вести уже незачем.

[Golosa]

Сообщение от artsoldier

Вообще-то при сочетанном повреждении срединного нерва и сухожилий сгибателей целесообразнее либо востанавливать нерв после полного восстановления сухожилий, либо при одновременном восстановлении избегать длительной иммобилизации.

При сочетанном повреждении нерва и сухожилий абсолютно показано только одновременное восстановление этих структур. "Тянуть кота за хвост" даже очень вредно. И при сшивании нерва, и при сшивании сухожилий сгибателей иммобилизация сохраняется в среднем 3-3,5 недели а посему никакой длительной иммобилизациии нет. Поэтому одновременное восстановление целостности нерва и сухожилий абсолютно не противопоказано.

[Vector76]

После пореза 2 раны зашили и я боялся двигать пальцами довольно долго. Иммобилизации не было. Потом, когда начал потихоньку двигать, пальцы 3-5 почти сразу восстановили полный объем движения, а вот у 1-2 обнаружил свего рада ограничитель. При их движении вместе с ними визуально двигались ранки (рубцы) и видимо как раз не пускали сухожилия.

Объем движений:
4-5ые - 100%.
3ий - 95%.
2ой - 25% (не разгибается полностью).
1ый - 20%.

Сейчас после сшития нерва:
4-5ые - 100%.
3ий - 95%.
2ой - 20% (не разгибается полностью).
1ый - 10%.

Т.е. хотя и было сказано, что освободили сухожилия 1го пальца от рубцов и частично 2го результаты получились хуже чем до операции. Особенно волнует 1ый палец - сначала думал вообще уже не двигается конечная фаланга. Иммобилизация на мой взгляд никак не влияет на движения - сгиб где-то 30 градусов. Вероятно сказываются новые рубцы после сшития нерва.

Врач сказал можно двигать пальцами и я начал активно ее разрабатывать, а теперь вот думаю не нарушил ли я этим самым успешное сращивание нерва ...
И двигать боюсь и не двигать тоже.

Но особенно беспокоят мышцы 1го пальца. При надавливании на них наблюдаются болевые ощущения, а при движении - чувство скованности и натянутости мышц, шелушение кожи, уменьшение объема.


Пришел в поликлинику. После долгих походов от невролога к травматологу и обратно (несколько раз) выяснилось, что травматолог ничего кроме одной перевязки и снятия гипса не хочет делать, а невролог отвечает только за нерв и выписывает только то, что выписал хирург. Т.е. совершенно не понятно к кому идти со своими проблемами и какой из врачей отвечает за лечение.

[Vector76]

Сообщение от Golosa

Поэтому одновременное восстановление целостности нерва и сухожилий абсолютно не противопоказано.

Для меня так понимаю все же существует дилема: сухожилия требуют больше движений для дифференцации тканей, но это же может не способствовать сращиванию ран. На счет нерва не уверен, а вот ранка до сих пор не срослась в месте сгиба думаю именно из-за большой двигательной активности. Кстати, читал что трентал препятствует сращиванию, т.к. разжижает кровь.

Читал где-то в интернете статейку о том, что при сгибо-разгибательном движении кисти в положении иммобилизации сращивание нерва происходит лучше.

[artsoldier]

Сообщение от Golosa

При сочетанном повреждении нерва и сухожилий абсолютно показано только одновременное восстановление этих структур. "Тянуть кота за хвост" даже очень вредно. И при сшивании нерва, и при сшивании сухожилий сгибателей иммобилизация сохраняется в среднем 3-3,5 недели а посему никакой длительной иммобилизациии нет. Поэтому одновременное восстановление целостности нерва и сухожилий абсолютно не противопоказано.

В связи с тем, что срединный нерв на
уровне средней и нижней третей предплечья
является основным чувствительным нервом
кисти, а его вклад в иннервацию мелких мышц
кисти в большинстве случаев невелик, показа-
ния к восстановлению этого нерва могут быть
поставлены даже в весьма поздние сроки (через
1—3 года после травмы).

Придание кисти положения ладонного
сгибания при наложении шва на срединный
нерв (на срок до 3 нед после операции) может
существенно ограничить возможность активных
и пассивных движений пальцев кисти и тем
самым значительно ухудшить результаты вос-
становления двигательной функции пальцев
после сшивания сухожилий сгибателей; в связи
с этим при травме сухожилий сгибателей
пальцев в 5-й зоне показания к пластике
срединного нерва существенно расширяются.

А.Е. Белоусов. Пластическая, реконструктивная и эстетическая хирургия. - С.-П., 1998

[Adonin]

Коллега, книгу. в которой говорится, что

Сообщение от artsoldier

срединный нерв на
уровне средней и нижней третей предплечья
является основным чувствительным нервом
кисти, а его вклад в иннервацию мелких мышц
кисти в большинстве случаев невелик,

можете сразу выбрасывать в мусор, так как нельзя доверять автору хирургического учебника, не знающему анатомии

все мышцы тенара , кроме аддуктора, и две люмбрикальные - это "незначительный вклад"?

[artsoldier]

Сообщение от Adonin

Коллега, книгу. в которой говорится, что ... можете сразу выбрасывать в мусор, так как нельзя доверять автору хирургического учебника, не знающему анатомии

все мышцы тенара , кроме аддуктора, и две люмбрикальные - это "незначительный вклад"?

Да, согласен, фраза неудачная. Хотя в целом книга очень неплохая и буквально за 3 абзаца до этого излагается довольно подробная анатомия срединного нерва и его ветвей.
Оставим это на совести автора.

[Vector76]

Вот тут я не понял какой шов имеется ввиду.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Эпиневральный или другой, более мелкий (забыл его название).
Мне врач-хирург сказал, что сейчас шьют только эпиневральным.

[Golosa]

Сообщение от Vector76

Для меня так понимаю все же существует дилема: сухожилия требуют больше движений для дифференцации тканей, но это же может не способствовать сращиванию ран. На счет нерва не уверен, а вот ранка до сих пор не срослась в месте сгиба думаю именно из-за большой двигательной активности. Кстати, читал что трентал препятствует сращиванию, т.к. разжижает кровь.

Читал где-то в интернете статейку о том, что при сгибо-разгибательном движении кисти в положении иммобилизации сращивание нерва происходит лучше.

Вообще-то, если говорить откровенно, оперировавший хирург должен был Вам дать исчерпывающий совет по реабилитационному лечению, потому что только хирург все видел собственными глазами на операции. В странах с неплохой медициной реабилитацией таких больных занимается терапевт кисти, причем на высокопрофессиональном уровне. Чем помочь Вам, я не знаю - для этого надо точно знать все про Ваши повреждения, посмотреть Вас вживую, посмотреть на состояние ранки и т.д. Да, и никакие сгибо-разгибательные движения не способствуют скорейшему срастанию нерва. Оставьте нерв в покое на 3-3,5 недели( после операции).

[Golosa]

Сообщение от Adonin

Коллега, книгу. в которой говорится, что можете сразу выбрасывать в мусор, так как нельзя доверять автору хирургического учебника, не знающему анатомии

все мышцы тенара , кроме аддуктора, и две люмбрикальные - это "незначительный вклад"?

И автор хорошо известен, и авторитетный, и анатомию, я думаю, этот автор знает. Но, действительно, загнул. Жаль, но такое бывает.

Еще, кстати, срединный нерв по классике не иннервирует глубокую головку короткого сгибателя 1 пальца.

[Golosa]

Сообщение от artsoldier

В связи с тем, что срединный нерв на
уровне средней и нижней третей предплечья
является основным чувствительным нервом
кисти, а его вклад в иннервацию мелких мышц
кисти в большинстве случаев невелик, показа-
ния к восстановлению этого нерва могут быть
поставлены даже в весьма поздние сроки (через
1—3 года после травмы).

Все это - не очень профессиональный взгляд на проблему. К сожалению. При низком повреждении срединного нерва страдает оппозиция 1 пальца. Если не знаете, то почитайте об этой функции 1 пальца в многочисленных статьях, книжках, диссертациях. Только способов восстановления оппозиции 1 пальца описано около 40. Задумайтесь, зачем все это было придумано?Сшивать срединный нерв, как и все другие нервы, надо чем раньше, тем лучше, но при наличии благоприятных условий для этого сшивания. Сшивать срединный нерв через 1-3 года для восстановления двигательной функции 1 пальца уже бесперспективно - мышцы сдохли. Может быть улучшится какая-то трофическая и чувствительная функция в минимальном объеме. Но не пойму, зачем так долго ждать? Это чем-то обусловлено? Короче, предложение, высказанное в книжке, считаю вредным и ведущим к принятию неправильных тактических решений.

Сообщение от artsoldier

Придание кисти положения ладонного
сгибания при наложении шва на срединный
нерв (на срок до 3 нед после операции) может
существенно ограничить возможность активных
и пассивных движений пальцев кисти и тем
самым значительно ухудшить результаты вос-
становления двигательной функции пальцев
после сшивания сухожилий сгибателей; в связи
с этим при травме сухожилий сгибателей
пальцев в 5-й зоне показания к пластике
срединного нерва существенно расширяются.

А.Е. Белоусов. Пластическая, реконструктивная и эстетическая хирургия. - С.-П., 1998

А в каком положении фиксируется кисть при сшивании нерва или сухожилий сгибателей в 5 зоне? Разве не в сгибании? И почему нельзя в этом положении пассивно сгибать-разгибать пальцы? Насчет активных движений промолчу - спорить можно бесконечно. И где это написано, что первичный неосложненный шов нерва по результатам хуже, чем его пластика? Я знаю, что дело обстоит как раз наоборот. Опять опасный тактический вариант с пластикой.

[Vector76]

Сообщение от Golosa

Вообще-то, если говорить откровенно, оперировавший хирург должен был Вам дать исчерпывающий совет по реабилитационному лечению, потому что только хирург все видел собственными глазами на операции. В странах с неплохой медициной реабилитацией таких больных занимается терапевт кисти, причем на высокопрофессиональном уровне. Чем помочь Вам, я не знаю - для этого надо точно знать все про Ваши повреждения, посмотреть Вас вживую, посмотреть на состояние ранки и т.д. Да, и никакие сгибо-разгибательные движения не способствуют скорейшему срастанию нерва. Оставьте нерв в покое на 3-3,5 недели( после операции).

Оперировавший хирург вроде бы хороший, но почему-то ничего кроме уколов B1, B6, прозерин, ЛФК, физио не выписал. Советовал позже делать содовые ванночки. Опасаюсь последнего, т.к. до операции он тоже советовал их делать.

Отправили в травматологическеское отделение по месту жительства. А это как тупик, врачи либо толком ничего об этом не знают, либо просто откровенно не хотят лечить. Травматолог/хирург отсылает к неврологу, а тот говорит что отвечает только за нерв. Говорит раз хирург выписал только это, значит только это и нужно. Если у врача что-то спрашиваешь, а он не знает, то начинает что-то с усердием писать и делать вид, что не слышит.

Оперировавший хирург кажется спустя через неделю после операции сказал можно двигать пальцами и рукой (не кистью !). Я даже специально переспросил потому, что опасался, что будет мешать сращиванию нерва - сказал можно двигать. Ну я и принялся их активно разрабатывать, а теперь вот не знаю сожалеть ли об этом. Сейчас приостановил занятия и не знаю двигать ли сейчас пальцами и в каком объеме.

Начал читать и составлять свой список лекарств и прочего, что другим советуют. Там уже вышло порядка 20 пунктов. Почем-то электростимуляцию почти никто не выписал, хотя читал о ней много из различных источников. Использую СКЭНАР на открытые области руки и в особенности на мышцы 1го пальца.

Не знаю, как можно оценить насколько успешно проходит "выздоровление". Есть ли какие-то критерии оценки исходя из чувств возникающих в пальцах ? Очень волнуюсь а вдруг операция "впустую", вдруг ее надо делать снова ...

Посоветовали сходить в ГКБ 10. Там сказали собирать анализы и взять направление.

Сейчас вот не знаю толком что делать. Создается впечатление, что опять занимаюсь самолечением.

[Golosa]

Сообщение от Vector76

Посоветовали сходить в ГКБ 10. Там сказали собирать анализы и взять направление.

Сейчас вот не знаю толком что делать. Создается впечатление, что опять занимаюсь самолечением.

Могу посоветовать только не собирать сразу же анализы. Если нерв сшил опытный хирург ( ктсати, это был просто хирург, просто травматолог, нейрохирург или хирург кисти?) и все сделал честно и профессионально, то все эти витамины, прозерины можно и нужно использовать. Если хирург выполнил тенолиз, то он был прав, когда посоветовал осуществлять ранние движения пальцами ( это, чтобы предупредить повторное сращение сухожилий с окружающими тканями). Если тенолиз не производился, то обычно через 3-3,5 недели шина снимается и начинается физиолечение, направленное на рассасывание послеоперационного рубца ( это если без осложнений зажила рана)- парафин-озокерит, форезы с лидазой, содовые ванночки, массажи, ЛФК, иглорефлексотерапия, электростимуляция тенара. Первые признаки того, что нерв регенерирует-прорастает, появляются в течение первых трех месяцев - сначала в области основания кисти появятся неприятные ощущения (легкий "удар током") при любом прикосновении к этой зоне. Затем эта "неприятная" зона будет постепенно перемещаться по направлению к пальцам, затем к кончикам пальцев, а затем, где-то в течение года, эти неприятные ощущения будут заменены более или менее привычными ощущениями. Вот и все. И надо следить за функцией 1 пальца. Если оппозиция 1 пальца не восстановится в течение 6-8 месяцев после сшивания нерва, то выполняются ортопедические операции. Теперь все понятно?

[Vector76]

Могу посоветовать только не собирать сразу же анализы. Если нерв сшил опытный хирург ( ктсати, это был просто хирург, просто травматолог, нейрохирург или хирург кисти?) и все сделал честно и профессионально, то все эти витамины, прозерины можно и нужно использовать.

Это был хирург кисти из отделения травмы кисти. Короче я уверен, что он хороший специалист. К тому же мне его посоветовал другой врач. Операцию проводили довольно шустро и быстро, на мой взгляд без заминок, видимо для них это обычное дело. Я не видел, но думаю в операции участвовало 2-3 человека. Он руководил.
Только смущает малое количество медикаментов (прозерин, B1 тиамин, B6 пиридоксин). А где же нейромидин вместо прозерина, трентал, мильгама, комболипен (B1, B6, B12), нейромультивит (B1, B6, B12), тебантин, тиоктацид, цианокобаламин (B12), эспа-липон, октолипен и т.д. ? Понимаю, что я не специалист, но неужели только уколов прозерина и витаминов B1, B6 достаточно ?
Кстати врач сказал приходить к нему снова (как раз пройдет 3,5 недели), а про ГКБ 10 ничего не упоминал (это советовал совсем другой врач).

Если хирург выполнил тенолиз, то он был прав, когда посоветовал осуществлять ранние движения пальцами ( это, чтобы предупредить повторное сращение сухожилий с окружающими тканями).

Тенолиз видимо выполнялся не в полном объеме, т.к. сухожилия были частично порезаны (их не сшивали). Теперь понятно почему врач сказал двигать, но все равно беспокоюсь как бы я там двигая пальцами чего-то не нарушил с нервом, т.к. наверняка нерв так же двигался с сухожилиями. И при движении пальцев их начинало сильно жжечь, щипать и сдавливать. Под вечер вся кисть просто горела. Видимо все же невролиз был так же неполным или появились новые рубцы. Слышал во время операции про какой-то вазелин со спиртом. Надеюсь все же тубаж сделали. Кстати, шов напоминает букву S.

Напомню, что первую операцию (после пореза) делали видимо двое каких-то практикантов - промыли рану, зашили и направили в травмапункт. Про сухожилия, нерв, и прочие премудрости даже не упоминалось. В травмапункте абсолютно НИЧЕГО не советовали и не поясняли, кроме того, что нельзя мочить и пока не двигать. Руку начал разминать довольно поздно, когда уже все давно срослось. В таком состоянии спустя почти 2 месяца и попал на основную операцию.

Возможно ли после срастания сухожилий с рубцом разделить их нехирургическим путем просто самостоятельно разрабатывая руку ?

Если тенолиз не производился, то обычно через 3-3,5 недели шина снимается и начинается физиолечение, направленное на рассасывание послеоперационного рубца ( это если без осложнений зажила рана)- парафин-озокерит, форезы с лидазой, содовые ванночки, массажи, ЛФК, иглорефлексотерапия, электростимуляция тенара.

Ох, как я сомневаюсь, что это все мне выпишут в поликлинике сами - ЭМГ и УЗИ нерва пришлось самому предлагать. Зачем нужна иглорефлексотерапия ?

Первые признаки того, что нерв регенерирует-прорастает, появляются в течение первых трех месяцев - сначала в области основания кисти появятся неприятные ощущения (легкий "удар током") при любом прикосновении к этой зоне. Затем эта "неприятная" зона будет постепенно перемещаться по направлению к пальцам, затем к кончикам пальцев, а затем, где-то в течение года, эти неприятные ощущения будут заменены более или менее привычными ощущениями. Вот и все.

Остается только надеяться на это и на то, чтобы восстановление прошло максимально полно. На 100% уже точно не надеюсь. Пугают чувства сдавленности пальцев.

И надо следить за функцией 1 пальца. Если оппозиция 1 пальца не восстановится в течение 6-8 месяцев после сшивания нерва, то выполняются ортопедические операции.

Я могу 1ый палец в основании двигать практически в любую сторону. Означает ли это, что деинервирована малая группа мышц или речь идет о многих мышцах ?
Поскольку 2 месяца после травмы уже прошло получается у меня осталось 4-6 месяца. Это получается примерно 4-6 см роста нерва. От ранки примерно такое же расстояние до основания 1го пальца. Т.е. с учетом 2х-уровневого повреждения нерва и застарелого оперативного вмешательства шансов видимо очень немного. Как можно увеличить данный срок ?
Совсем не понимаю что подразумевается под ортопедическими опеациями. Можно немного пояснить в чем суть ?