Недостаточное питание, как причина экстремальной анемии

[Yariko]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Еще более строгими являются показания к назначению переливания переносчиков газов крови при хронической анемии. Для подобных пациентов со сниженным количеством циркулирующего гемоглобина важнейшим является ликвидация причины, вызвавшей анемию, а не восстановление уровня гемоглобина с помощью трансфузий эритроцитсодержащих гемотрансфузионных сред. У этих больных наблюдается развитие компенсаторных механизмов: увеличение сердечного выброса, сдвиг впрАВ0 кривой диссоциации оксигемоглобина, вследствие чего увеличивается отдача кислорода в тканях, уменьшение физической активности, увеличение частоты дыхания. В результате до некоторой степени нивелируются клинические проявления уменьшенного количества эритроцитов и гемоглобина в циркуляции. Трансфузии переносчиков газов крови назначаются только для коррекции важнейших симптомов, обусловленных анемией, и не поддающихся основной патогенетической терапии. Кроме того, поскольку доказано, что введение донорских эритроцитов может подавлять собственный эритропоэз реципиента, переливание переносчиков газов крови при
хронической анемии должно расцениваться как "последний рубеж" терапии.
В целом, при назначении переливания переносчиков газов крови больным с хронической анемией необходимо принимать во внимание следующие положения:
— установить клинические симптомы, обусловленные анемией, могущие быть критерием эффективности трансфузии;
— не назначать переливание переносчиков газов крови, ориентируясь только на уровень гемоглобина; т.к. он колеблется в зависимости от объема переливаемых солевых растворов, диуреза, степени сердечной компенсации;
— при сочетании сердечной недостаточности и анемии трансфузии должны быть осторожными (скорость переливания 1-2 мл эритроцитной массы или взвеси/ кг массы тела в час) с возможным назначением диуретиков перед трансфузией (опасность гиперволемии из-за увеличенного объема циркулирующей плазмы).

[Dr.Vad]

Может уже и не актуально, но большинство экспертов и рекомендаций предполагают не ориентироваться на уровень гемоглобина, а на состояние пациента. Не рекомендуются трансфузии эритромассы, если уровень гемоглобина выше 60 у обычных пациентов и выше 75-80 у больных с ССЗ или в отделениях интенс. терапии. Как правило, гемоглобин менее 50 ассоциировался с повышенным риском серьезных гемодинамических осложнений согласно давнишним наблюдениям. Как показывает сегодняшняя современная практика, больных можно вытягивать с того света и с гемоглобином 7 г/л (недавнее описание лечения молодого пациента-свидетеля после автотравмы):
J Trauma. 2009 Jul;67(1):E11-3.
Extreme anemia in an injured Jehovah's Witness: a test of our understanding of the physiology of severe anemia and the threshold for blood transfusion.
Vaziri K, Roland JC, Robinson LL, Reines HD, Fakhry SM.
Inova Regional Trauma Center, Inova Fairfax Hospital, Falls Church, Virginia 22042, USA.

Как правило, быстрое снижение гемоглобина бывает при кобаламин-дефицитой анемии (ее можно назвать сугубо алиментарной только у веганцев) - связано это еще и с частичным гемолитическим компонентом, который придает легкую желтушность.

[Max_]

Уважаемая доктор Хомицкая.
Во-первых, спасибо большое за Вашу ссылку.
Во-вторых, не могли бы Вы пояснить, какой подспудный смысл Вы вкладываете в выделенные Вами жирным шрифтом фрагменты из цитаты? Со стороны может показаться, что с помощью этого приема Вы отстаиваете или опровергаете, какую-то точку зрения. Надеюсь, Вы не поддерживаете суждение, что «больной в анемической прекоме с гемоглобином 37 может обойтись без гемотрансфузии». Думаю, что "последний рубеж терапии" в этом случае давно уже пройден. Как справедливо замечено уважаемым Др.Вадом: «Не рекомендуются трансфузии эритромассы, если уровень гемоглобина выше 60 у обычных пациентов», однако здесь концентрация гемоглобина почти 2 раза ниже. И далее: «гемоглобин менее 50 ассоциировался с повышенным риском серьезных гемодинамических осложнений согласно давнишним наблюдениям»

Спасибо за Ваши разъяснения.

Сообщение от Dr.Vad

Как показывает сегодняшняя современная практика, больных можно вытягивать с того света и с гемоглобином 7 г/л (недавнее описание лечения молодого пациента-свидетеля после автотравмы):
J Trauma. 2009 Jul;67(1):E11-3.
Extreme anemia in an injured Jehovah's Witness: a test of our understanding of the physiology of severe anemia and the threshold for blood transfusion.

Уважаемый Др.Вад. Большая к Вам просьба учитывать, что свобода доступа к медицинской информации в России несколько меньше чем в штате Техас. В частности даже абстракт стати, на которую Вы ссылаетесь, мне не удалось сходу найти. Пришлось приложить значительные усилия. Я пока не очень внимательно просмотрел текст про 21-го парня, но не нашел ни слова про гемоглобин 7 г/л (какая-то нереальная цифра) и конечно ему массивно переливали компоненты крови.

Вот кроткие выдержки из стати:

A 21-year-old male unrestrained driver was found ejected from his vehicle after a high-speed motor vehicle crash…. On arrival to the Trauma Center, femoral pulses were palpated, heart rate was 116, and systolic pressure was 85 mm Hg. Resuscitation continued with blood and crystalloid via central venous access… The patient received a total of 10 units of
packed red blood cells, 2 units of fresh frozen plasma, and 2 units of platelets….He remained in critical condition in the intensive care unit (ICU) with initial postoperative hemoglobin of 5.4 g/dL.

И наконец:

The lowest recorded hemoglobin and hematocrit were 2.7 g/dL and 7.8%, respectively.

Почти 4 раза больше, чем написали Вы.
Картинка по Hb и Ht по дням:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Full text:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Что Вы на это скажите?

ЗЫ. Как-то получилось, что в этой ветке, я то и дело занимаюсь опровержением изложенных коллегами фактов. Извините.

[Dr.]

Давайте лучше опубликуем клинический случай полностью и обсудим его более предметно. Вряд ли гемоглобин рухнул до 50 г\л от того, что больной плохо кушал.

P.S. У меня была больная с гемоглобином 17 г\л. Макроцитарная анемия, ходила сама, но головокружение беспокоило. Переливал.

[locot]

Доктор Max говорит очень разумные вещи и я его поддерживаю.

Случай, с которого началась эта дискуссия, на мой взгляд не есть следствие алиментарных вещей. Надо искать источник кровопотери!
А пациентка недообследована!!!

[Yariko]

Сообщение от Max_

Во-вторых, не могли бы Вы пояснить, какой подспудный смысл Вы вкладываете в выделенные Вами жирным шрифтом фрагменты из цитаты? Со стороны может показаться, что с помощью этого приема Вы отстаиваете или опровергаете, какую-то точку зрения.

Никаких подспудных смыслов. Только то, что написано. Относительно пациентки, никаких объективных данных кроме общего анализа крови мы не имеем. Поэтому считаю, что вывод о необходимости гемотрансфузии на основании этих данных сделан быть не может, так как согласно приведенному приказу

В целом, при назначении переливания переносчиков газов крови больным с хронической анемией необходимо принимать во внимание следующие положения:
— не назначать переливание переносчиков газов крови, ориентируясь только на уровень гемоглобина

[Dr.Vad]

Сообщение от Max_

Я пока не очень внимательно просмотрел текст про 21-го парня, но не нашел ни слова про гемоглобин 7 г/л (какая-то нереальная цифра) и конечно ему массивно переливали компоненты крови.

Вот кроткие выдержки из стати:


И наконец:
Почти 4 раза больше, чем написали Вы.

Что Вы на это скажите?

Скажу, что был неправ: вчера в рабочей запарке перепутал гемоглобин с гематокритом, спасибо за коррекцию.

[Max_]

Сообщение от Dr.

Давайте лучше опубликуем клинический случай полностью и обсудим его более предметно.

Это очень правильное решение, уважаемый Др. Боюсь только обсуждение может соскользнуть с чисто медицинских аспектов, в сторону морально-этических норм поведения врача в случае отказа пациента от трансфузии чужеродной крови. Замечено, что деонтологические вопросы обычно обсуждаются на форумах гораздо живее.


Уважаемая Хомицкая. Получается HB 37 г/л, вне зависимости от причин анемии, не является облигатным показанием к гемотрансфузии? Я правильно понял Вашу мысль?

[Dr.]

На мой взгляд, не является. Некоторые (пожилые) больные с таким гемоглобином на фоне В12-дефицитной анемии бывают ОЧЕНЬ компенсированными и легко выходят на этиотропной терапии.

[Dr.]

Сообщение от dmblok

Посмотрите case [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]



Обратите внимание на восклицательный знак после 17 g/L и финальную фразу. Вы привели собственное наблюдение с цифрой гемоглобина в 10(!) раз ниже чем в данном case и выписали с показателем в 3 раза ниже. И обошлись без трансфузии.

Ого, я мог бы написать статью. А что, могу ведь и написать! Ведь выписка у меня есть

Больная 61 лет, с длительным (около 30 лет) анамнезом анемии, регулярно не лечащаяся, не обследовавшаяся, отмечает ухудшение состояние с августа 2007 года, когда стала нарастать слабость, пошатывание при ходьбе. За помощью не обращалась. За последнее время похудела на 30 кг. Кроме того, в анамнезе – экстирпация матки с придатками (миома матки?), операция по поводу перитонита (1970 г). По поводу нарастания жалоб на слабость и пошатывание при ходьбе обратилась в поликлинику, где выявлена тяжелая анемия. Госпитализирована.
За время обследования и лечения выявлено, что генез анемии – смешанный, В12 и фолиеводефицитный (на фоне атрофического гастрита). Ввиду тяжести состояния проводилась трансфузия эритроцитарной массы, терапия витамином В12, фолиевой кислотой, сульфатом железа, на фоне чего получено значительное улучшение – в ОАК гемоглобин увеличился с 17 до 55, достигнут ретикулоцитарный криз, состояние больной улучшилось – больная ходит без одышки, легкая слабость сохраняется.
В рамках обследования по программе онкопоиска данных за онкопроцесс не получено. Больная может быть выписана для амбулаторного наблюдения и лечения.

[LupusDoc]

Сообщение от Max_

Получается HB 37 г/л, вне зависимости от причин анемии, не является облигатным показанием к гемотрансфузии? Я правильно понял Вашу мысль?

Уровень гемоголобина вообще не может являться облигатным (т.е. абсолютным) показанием к гемотрансфузии.
Фраза "вне зависимости от причин" в данном контексте схоластична - ибо всем понятно, что клинически компенсирован пациент с таким гемоглобином может быть только при хронической анемии - и тут генез может быть различным. Ежели здоровенный мужик с исходным уровнем гемоглобина 160 г/л потеряет за 2-3 часа столько крови, что гемоглобин станет 37 г/л - то это будет геморрагический шок. И, скорее всего, шок разовьется задолго до гемоглобина 37 г/л.

[Yariko]

Сообщение от Max_

Уважаемая Хомицкая. Получается HB 37 г/л, вне зависимости от причин анемии, не является облигатным показанием к гемотрансфузии? Я правильно понял Вашу мысль?

да, по моему мнению, облигатным показанием к гемотрансфузии при хронической анемии не является. Хотя в большинстве случаев при гемоглобине ниже 60 г/л она может потребоваться [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] Про острые кровопотери мы не говорим

[Max_]

Сообщение от LupusDoc

Уровень гемоголобина вообще не может являться облигатным (т.е. абсолютным) показанием к гемотрансфузии.
Фраза "вне зависимости от причин" в данном контексте схоластична - ибо всем понятно, что клинически компенсирован пациент с таким гемоглобином может быть только при хронической анемии - и тут генез может быть различным. Ежели здоровенный мужик с исходным уровнем гемоглобина 160 г/л потеряет за 2-3 часа столько крови, что гемоглобин станет 37 г/л - то это будет геморрагический шок. И, скорее всего, шок разовьется задолго до гемоглобина 37 г/л.

В чем схоластика?Представим себе случай больного с хронической анемией любого генеза с HB 37 г/л, клинически стабильного. Нужно ли обязательно переливать кровь?

[LupusDoc]

Сообщение от Max_

В чем схоластика?Представим себе случай больного с хронической анемией любого генеза с HB 37 г/л, клинически стабильного. Нужно ли обязательно переливать кровь?

Нет, не нужно.

[Yariko]

Сообщение от Max_

В чем схоластика?Представим себе случай больного с хронической анемией любого генеза с HB 37 г/л, клинически стабильного. Нужно ли обязательно переливать кровь?

нет, не нужно