выбор препарата в зависимости от уровня натрийуретического пептида?

[Light]

Я всегда сама считаю - секундное дело.

[Dr.]

Сообщение от Light

Я всегда сама считаю - секундное дело.

mdrd.com, как говорится. Никаких усилий

[Anna_Shvedova]

Сообщение от GIZA

Изменение этого важного па-раметра, даже при нормальном уровне креатинина позволит кардиологу (подчеркиваю, т.к. опять боюсь допустить ляп в адрес эндокринологов) рассмотреть вопрос о целесооб-разности смены у больной Лизиноприла, который преимущественно элиминируется поч-ками на АПФ с двойным путем выведения.

Вот это тоже интересный вопрос. Является ли небольшое снижение СКФ поводом для замены иАПФ на препарат с двойным путем выведения? При каком СКФ мы должны менять лизиноприл на, к примеру, фозиноприл? Я где-то встречала цифры СКФ, при которых рекомендуется перевод на эти препараты, уже характерные для выраженной ХПН - 30 мл/мин.. Но сейчас не могу найти.

[Yariko]

да, хотелось бы ссылку на рекомендации. Например, согласно российским рекомендациям [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

При снижении СКФ <30 мл/мин/ 1,73 м2 требуется коррекция стартовой дозы ИАПФ и некоторых АРА II

О необходимости смены препарата указания нет

[LupusDoc]

Сообщение от Dr.

mdrd.com, как говорится. Никаких усилий

Кстати, планируем плавную миграцию от MDRD на CKD-EPI
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[GIZA]

«Является ли небольшое снижение СКФ поводом для замены иАПФ на препарат с двойным путем выведения?» "хотелось бы ссылку на рекомендации..."
Уважаемые Анна, врач-эндокринолог! Юнона Хомицкая! Так Вы подписываетесь (к сожалению, отчество не знаю)! Эндокринология точная наука в этом я убежден за более 40 лет своей практической работы. Но как и в эндокринологии - есть повышенная толерантность к глюкозе, так и в любом заболевании есть инициальная стадия развития болезни, приостановить которую или хотя бы замедлить ее развитие наша, по уровню современной науки, цель. Поэтому даже, если выявятся незначительные нарушения СКФ, не ориентируясь на гайдлайны, на мой взгляд, целесообразно заменить (с точки зрения кардиологии, видите, опять с оглядкой) препарат.
Уважаемый LupusDoc! Как Вам это удается? Сами считаете или лаборанты?
Немного отвлечения. Представляете, а как там врач в поликлинике принимает больных. Их, наверное, 15-20 человек. Определить массу тела надо? Да. Посчитать индекс Кетле, измерить окружность живота. А тут еще и креатинин - считай СКФ. А анамнез, посмотреть, выписать рецепт. Тут уж не секундное дело (Light, Dr).

[Gilarov]

Качественно работать с 15-20 пациентами в смену нереально. Даже если не считать СКФ. За это время можно только померить окружность живота и выписать рецепт.

[Anna_Shvedova]

Сообщение от GIZA

Поэтому даже, если выявятся незначительные нарушения СКФ, не ориентируясь на гайдлайны, на мой взгляд, целесообразно заменить (с точки зрения кардиологии, видите, опять с оглядкой) препарат.

Вопрос только в том - откуда нам известно, что такая замена замедлит развитие ХПН? Довольно многое известно про факторы, влияющие на скорость снижения СКФ, но сведения о предпочтительности препаратов с двойным путем выведения, получается, чисто теоретические? Я не рыла глубоко в этом направлении и у больных с ХПН предпочитаю препараты с двойным путем выведения, но есть ли данные, подкрепляющие такую позицию?

Немного отвлечения. Представляете, а как там врач в поликлинике принимает больных.

Представляю, я там их и принимаю. К сожалению, больше 20 за день. Посчитать по Кокрофту с калькулятором действительно быстро, и требуется это далеко не каждому пациенту.

[GIZA]

Уважаемая Анна Шведова! Конечно, не замедлит. Возможная замена препарата в данном случае превентивная мера. Как говорил проф. Вотчал Б.Е. (известный в наше время клиницист) уставшую лошадь не надо бить кнутом, дай ей овса (когда он обосновывал на лекциях применение гликозидов при сердечной недостаточности). Перефразируя в вольном стиле, зачем нагружать почки в полную меру, если есть возможность (по современным, доступным нам официальным данным) ее разгрузить на половину или четверть. «Баба с воза – кобыле легче». Вот уж женская половина сейчас на меня набросится. Это не я сказал – это народная пословица.
Если модератор решит, что последняя сентенция не корректна, удалите ее.

[LupusDoc]

Сообщение от GIZA

Возможная замена препарата в данном случае превентивная мера. Как говорил проф. Вотчал Б.Е. (известный в наше время клиницист) уставшую лошадь не надо бить кнутом, дай ей овса (когда он обосновывал на лекциях применение гликозидов при сердечной недостаточности).

Очень хороший пример. Наглядный. Очень в тему.
Да - так думали, и так делали. Пока не получили результатов РКИ, которые продемонстрировали, что прием дигоксина у пациентов с ХСН и синусовым ритмом летальность увеличивается. То есть грубо перефразируя в очень вольном стиле - "не в коня (сердца пациента то бишь) корм (в смысле овес в смысле гликозиды)". И сейчас гликозиды при ХСН имеют очень узкую нишу.

Перефразируя в вольном стиле, зачем нагружать почки в полную меру, если есть возможность (по современным, доступным нам официальным данным) ее разгрузить на половину или четверть. «Баба с воза – кобыле легче».

Будут результаты РКИ, подтверждающие необходимость менять один ИАПФ на другой - будем менять. Но что-то мне подсказывает, что не будет таковых...

[Gilarov]

Модератор решил, что в отношении гликозидов уместнее цитата из "Вождя краснокожих" О. Генри: "Песок неважная замена овсу" (с)

[GIZA]

Lupus Doc.
Причем здесь гликозиды к обсуждаемой теме и их «ниша» в настоящее время? Не по-нятно. Я их упомянул в контексте клинических лекций Б.Е.Вотчала, не более того. Но тем не менее, не могу не высказаться в защиту того времени.
«Да - так думали, и так делали.»
Не помню, кого- то из известных врачей, не очень уж давнего прошлого, попросили написать список наиболее эффективных лекарств. Он ответил: «этот список поместится у меня на ногте большого пальца». Среди них была наперстянка. Другого не было и не их вина. Ну не было ни БАБ, ни иАПФ, ни антибиотиков и т.д.
Да - тогда так думали и так делали.
Смешно? Глупо?
Теперь по теме.
«Будут результаты РКИ, подтверждающие необходимость менять один ИАПФ на другой - будем менять.»
Тогда и не нужны нам сведения о препаратах: их времени полувыведения, способов и процентах выведения из организма? В конце-концов, какая разница метопролол тар-трат он или сукцинат? Зачем это в аннотациях пишут? Главное кому? В руководствах и гайдах все досконально предусмотреть невозможно. В этом искусство врача, лечить не болезнь, а больного. Простите за банальность высказывания.
«Но что-то мне подсказывает, что не будет таковых...».
Но время быстро идет, а оно обязательно будет, все меняется со временем, вспомните Вотчала Б.Е. и уже другой Lupus Doc – 2 или 3 с позиции новых данных, надеюсь, будет не столь императивен к своим предшественникам.
С уважением Эдуард Гизович

[Yariko]

Сообщение от GIZA

Тогда и не нужны нам сведения о препаратах: их времени полувыведения, способов и процентах выведения из организма? В конце-концов, какая разница метопролол тар-трат он или сукцинат? Зачем это в аннотациях пишут? Главное кому? В руководствах и гайдах все досконально предусмотреть невозможно.

Фармакокинетические свойства препарата важны, однако они не всегда коррелируют с его клиническими эффектами. Антиагреганты - хороший этому пример. Тот факт, что метопролол сукцинат в отличии от метопролола тартрата рекомендован для лечения ХСН, базируется не на сведениях о фармакокинетических свойствах метопролола СR/XL, а на данных исследования MERIT-HF

[LupusDoc]

Сообщение от GIZA

Причем здесь гликозиды к обсуждаемой теме и их «ниша» в настоящее время? Не по-нятно.

Поясню. Приведенный Вами и комментируемый мной пример как раз иллюстрирует тот факт, что не всегда кажущиеся очевидными из фармакодинамических/фармакокинетических свойств эффекты препарата приводят к значимым для пациента бенефициям.
Увеличивает ли сердечный выброс дигоксин у пациента ХСН? Да, увеличивает. Важно ли это для пациента, если это приведет не к увеличению, а к сокращению продолжительности жизни?

Также и с вопросом о выборе ингибитора АПФ при снижении СКФ - нужны сведения по твердым (или хотя бы суррогатным) конечным точкам, что в такой ситуации одни иАПФ предпочтительны перед другими.

Я их упомянул в контексте клинических лекций Б.Е.Вотчала, не более того. Но тем не менее, не могу не высказаться в защиту того времени.
«Да - так думали, и так делали.»
Не помню, кого- то из известных врачей, не очень уж давнего прошлого, попросили написать список наиболее эффективных лекарств. Он ответил: «этот список поместится у меня на ногте большого пальца». Среди них была наперстянка. Другого не было и не их вина. Ну не было ни БАБ, ни иАПФ, ни антибиотиков и т.д.
Да - тогда так думали и так делали.
Смешно? Глупо?

Не смешно и не глупо. Вы привели пример, я тоже привел пример.

Тогда и не нужны нам сведения о препаратах: их времени полувыведения, способов и процентах выведения из организма? В конце-концов, какая разница метопролол тар-трат он или сукцинат? Зачем это в аннотациях пишут? Главное кому? В руководствах и гайдах все досконально предусмотреть невозможно. В этом искусство врача, лечить не болезнь, а больного. Простите за банальность высказывания.
«Но что-то мне подсказывает, что не будет таковых...».
Но время быстро идет, а оно обязательно будет, все меняется со временем, вспомните Вотчала Б.Е. и уже другой Lupus Doc – 2 или 3 с позиции новых данных, надеюсь, будет не столь императивен к своим предшественникам.

Как Вы думаете, почему мне представляется, что не будет подтверждена необходимость смены иАПФ при снижении СКФ? Да все из тех же ФК/ФД сведений.
Вы пишете

зачем нагружать почки в полную меру, если есть возможность (по современным, доступным нам официальным данным) ее разгрузить на половину или четверть

Но проблема в том, что у иАПФ с двойным путем выведения почки не "разгружаются". При нормальном клиренсе креатинина доминирует почечная элиминация, а печеночное выведение форсируется снижением почечного клиренса препарата. Т.е. для того, чтобы печеночное выведение заработало надо чтобы почечная элиминация уже была снижена [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]. О какой "разгрузке" почек может идти речь?

ЗЫ: "будет не столь императивен к своим предшественникам" - будьте добры, поясните какой именно смысл Вы вкладываете в слово "императивен" в данном контексте и приведите пример "категоричности", "повелительности", "требовательности" либо "диктаторства", обнаруженный Вами в моих высказываниях относительно предшественников.